DIAGNOSTIC DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES (Diagnostic de PAC) Hôpital Tenon - Paris
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- Marc-Antoine Renaud
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1 DIAGNOSTIC DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES (Diagnostic de PAC) MAYAUD. C Hôpital Tenon - Paris 1
2 Enjeux du diagnostic d une infection respiratoire basse communautaire Attitude Risque Abstention d antibiothérapie Individuel si PAC Antibiothérapie immédiate Collectif si bronchite 2
3 Limites méthodologiques communes aux études publiées sur le diagnostic de PAC 1. Sélection des populations considérées sur leurs modalités de prise en charge qui diffèrent selon les pays 2. Différence des symptômes et signes cliniques étudiés de même que des seuils testés 3. Différence des caractéristiques des anomalies radiologiques étudiées 4. Absence de Gold standard absolu Relativité du critère «opacité radiologique»* *METLAY. J Ann Intern Med
4 DIAGNOSTIC DE PAC EN MEDECINE AMBULATOIRE Schéma classique Question posée Donnée préalable Suspicion clinique Valeurs prédictives? Prévalence des PAC Confirmation radiologique Valeurs prédictives? au sein de la Appoint biologique? Valeurs prédictives? population concernée 4
5 PREVALENCE DES PAC AUTEUR MOTIF LIEU PREVALENCE EMERMAN 1991 Toux aiguë Généraliste 6 % METLAY 1998 Toux aiguë Soins primaires 4.7 % SHVARTZMAN 2004 IRB Généraliste 5.7 % LEUPPI 2005 IRB Urgences 10 % BASI 2004 PAC suspectée Hôpital 65 % 5
6 PREVALENCE DES PAC AUTEUR POPULATION MOTIF LIEU PREVALENCE MELBYE 1992 Sujets jeunes IRB Ville 3.6 % DIEHR 1984 Militaires Toux aiguë Urgences 2.6 % WIPF 1999 «Vétérans» IRB Hôpital 46 % 6
7 DIAGNOSTIC DE PAC EN MEDECINE AMBULATOIRE Schéma classique Question posée Donnée préalable Suspicion clinique Valeurs prédictives? Prévalence des PAC Confirmation radiologique Valeurs prédictives? au sein de la Appoint biologique? Valeurs prédictives? population concernée 7
8 APPORT DES DIFFERENTES ANOMALIES CLINIQUES AU DIAGNOSTIC DE PAC Variable Nombre Rapport de vraisemblance d études * positif négatif Fièvre Frissons Tachypnée Tachycardie Hyperthermie Râles crépitants METLAY. J Arch Intern Med 2003 * Nombre d études exploitables pour l évaluation 8
9 APPORT DES COMBINAISONS D ANOMALIES CLINIQUES AU DIAGNOSTIC DE PAC Cas Lieu Symptôme Signes Signes Probabilité vitaux * physiques de PAC 1 Urgences Toux 1 13 % aiguë 2 Urgences Toux Tachycardie Crépitants % aiguë Fièvre 3 Urgences Toux Tachycardie Crépitants % (cas «sévères») aiguë Fièvre METLAY. J Arch Intern Med 2003 * (RR de PAC = 0.18 si NR < 20, NC < 100 et T < 37,8 C) 9
10 SENSIBILITE ET SPECIFICITE DE L EXAMEN PHYSIQUE POUR LE DIAGNOSTIC DE PAC Examen physique * Sensibilité Spécificité VPP Par l urgentiste 69 % 65 % 51 % Par l infectiologue 47 % 58 % 53 % Par le pneumologue 50 % 75 % 57 % WIPF. J Arch Intern Med 1999 *Concordance de site Population de 52 hommes, âgés (62 ans), tabagiques (81 %), vus aux urgences. 10
11 AGREEMENT INTER-EXAMINATEURS (k) DE L EXAMEN PHYSIQUE CHEZ 52 HOMMES ATTEINTS D IRB Urgentiste Infectiologue Pneumologue vs infectiologue vs pneumologue vs urgentiste Râles crépitants perçus en position verticale - Poumon gauche K : 0.35 K : 0.64 K : Poumon droit K : 0.24 K : 0.49 K : 0.65 Râles crépitants perçus en décubitus latéral - Poumon gauche K : 0.23 K : 0.47 K : Poumon droit K : 0.32 K : 0.39 K : 0.39 Diagnostic de PAC K : 0.18 K : 0.31 K : Agréément (%) (60 %) (69 %) (72 %) WIPF. J Arch Intern Med
12 PREVALENCE DES SYMPTOMES ET SIGNES A l ADMISSION CHEZ LES SUJETS ATTEINTS DE PAC Groupe d âge ans > 75 ans (Nb pts) (N = 780) (Nb = 280) Toux 90 % 84 % Dyspnée 75 % 66 % Douleur pleurale 60 % 46 % Fièvre 85 % 53 % Frissons 85 % 52 % Céphalées 75 % 32 % Myalgies 67 % 25 % Tachypnée 36 % 65 % METLAY. J Arch Inter Med
13 PREVALENCE DES SYMPTOMES ET SIGNES A L ADMISSION CHEZ LES SUJETS ATTEINTS DE PAC Groupe d âge < 80 ans > 80 ans P (Nb pts) (N= 1 169) (N = 305) Douleur pleurale 45 % 37 % 0,007 Température 38.2 % 37 % < 0,001 Apyrexie 22 % 32 % < 0,001 Céphalées 21 % 7 % < 0,001 Myalgies 23 % 8 % < 0,001 Troubles de conscience 11 % 21 % < 0,001 Râles 77 % 84 % 0,005 FERNANDEZ-SABE Médicine
14 APPORT DE LA CLINIQUE AU DIAGNOSTIC DE PAC 1. Le recueil des signes physiques est tributaire de l examen et de l examinateur 2. L absence de tout «signe vital» a une très bonne VPN de PAC (RR = 0.18) 3. La présence de râles crépitants en foyer (s) a une bonne VPP, surtout chez le sujet jeune. 4. En dehors de ces 2 situations, le recours à la radiographie thoracique standard doit être facile du fait de la faible valeur prédictive de l examen clinique. 14
15 DIAGNOSTIC DE PAC EN MEDECINE AMBULATOIRE Schéma classique Question posée Donnée préalable Suspicion clinique Valeurs prédictives? Prévalence des PAC Confirmation radiologique Valeurs prédictives? au sein de la Appoint biologique? Valeurs prédictives? population concernée 15
16 CONCORDANCE DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE PAC ENTRE 4 EXAMINATEURS ET UN PANEL Examinateur Concordance avec le panel Kappa d Si PAC (+) Si PAC (-) agrément Radiologue sénior 56 % 96 % 0.71 [ ] Résident radiologue 36 % 94 % 0.50 [ ] Résident radiologue 36 % 95 % 0.50 [ ] Pneumologue senior 59 % 96 % 0.72 [ ] Médecin généraliste 0.35 MELBYE. H. Acta Radiol 1992 ( Population : 319 pts, IRB; 6,6 % de PAC avec discrètes opacités) 16
17 CONCORDANCE DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE LA PAC ENTRE 2 RADIOLOGUES Radiographie de thorax (243 pts avec IRB) Infiltrat (+) Infiltrat (-) A Discordance B C A + B N = 26 N = 35 N = 25 N = Pneumonie N = 32 Non pneumonie N = 211 HOPSTAKEN R Clin Radiol 2004 (k = 0.53 [ ] et si BPCO k =0.20 [ ]) 17
18 CONCORDANCE DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE PAC ENTRE DEUX RADIOLOGUES N 1 Non Possible Probable N 2 certain Non 6 % 6.7 % 1.8 % Possible 2.5 % 7.4 % 7.8 % Probable certain 3.5 % 7.4 % 56.7 % ALBAUM M. Chest 1996 Kappa = 0.37 ( ) (Population : 282 pts avec PAC clinique et radiologique + 10) 18
19 CONCORDANCE DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE PAC ENTRE DEUX RADIOLOGUES Question posée Concordance Kappa des réponses (%) d agrément Infiltrat? 85 % 0.37 [ ] Distribution*? 75 % 0.51 [ ] Pleurésie? 84 % 0.46 [ ] Caractère? 96 % [ ] Bronchogramme? 61 % 0.01 [ ] ALBAUM M. chest 1996 (* : Uni / multilobaire Alvéolaire / interstitiel) 19
20 APPORTS RESPECTIFS DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE STANDARD (F + P) ET DE LA TDM THORACIQUE AU DIAGNOSTIC CHEZ 47 PATIENTS CLINIQUEMENT SUSPECTS DE PAC Variable Radiographie TDM P standard thoracique Présence N = 18 N = ,004 d opacité (s) (38,3 %) (55,3 %) Présence N = 6 N = ,001 d opacité (s) (12,8 %) (34 %) bilatérales SYRJALA H. Clin Infect Dis 1998 (* Bronchopneumonie) 20
21 APPORT DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE STANDARD AU DIAGNOSTIC DE PAC 1. Les PAC se traduisent par des opacités très diverses. 2. Les opacités alvéolaires lobaires sont habituellement reconnues. 3. D autres aspects* sont souvent méconnus ou mal interprétés notamment par un examinateur peu expérimenté. 4. Les difficultés sont maximales chez le sujet âgé. 5. Reste le difficile problème des «PAC cliniques» sans opacités radiologiques (le dilemme du GOLD STANDARD). * Opacités interstitielles, alvéolaires en motte, alvéolaires segmentaires «mal situés». 21
22 DIAGNOSTIC DE PAC EN MEDECINE AMBULATOIRE Schéma classique Question posée Donnée préalable Suspicion clinique Valeurs prédictives? Prévalence des PAC Confirmation radiologique Valeurs prédictives? au sein de la Appoint biologique? Valeurs prédictives? population concernée 22
23 SENSIBILITE ET SPECIFICITE DU TAUX SERIQUE DE CRP POUR LE DIAGNOSTIC DE PAC (FONCTION DE LA POPULATION) Taux de CRP Sensibilité Spécificité > 11 mg/l 94 % 95 % (sur 201 PAC) (sur 84 contrôles) > 33 mg/l 83 % 44 % ( sur 201 PAC) ( Sur 25 «fausses PAC») ALMIRALL J. Chest
24 SENSIBILITE ET SPECIFICITE DU TAUX SERIQUE DE CRP POUR LE DIAGNOSTIC DE PAC (FONCTION DU DELAI ECOULE) Durée de PAC < 7 j Durée de PAC > 7 j Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité T > 37,5 C 71 % 61 % 38 % 83 % VS > 35 mm 29 % 89 % 69 % 85 % GB > /mm 3 57 % 83 % 42 % 88 % CRP > 50 mg/l 43 % 86 % 54 % 95 % MELBYE H (402 adultes. 33 ans. IRB. Ambulatoire) (20 PAC mineures ou modérées ++) 24
25 APPORT DU TAUX SERIQUE DE CRP AU DIAGNOSTIC DE PAC (FONCTION DE LA PATHOLOGIE) Pneumonie* Exacerbation Exacerbation P d asthme de BPCO (N=62) (N=96) (N=161) Délai (j) <0.001 Température <0.001 PA systolique <0.001 Neutrophiles <0.001 CRP (mg/l) 191 (159) 9 (21) 16 (34) <0.001 BAFADHEL. M. Chest 2010 * CURB 65 = 1; Agurie : 29%; ECBC (+) : 29% ECBC (+) : 44% 25
26 APPORT DU TAUX SERIQUE DE CRP AU DIAGNOSTIC DE PAC 1. Aire sous la courbe = 0.96 ( )* 2. Valeur seuil de CRP > 48 mg/l Sensibilité = 91% (95% CI : 80-97%) Spécificité = 93% (95% CI : 86-98%) BAFADHEL. M. Chest 2010 (*pas incidence d antibiothérapie préalable) 26
27 VALEUR D APPOINT DU TAUX SERIQUE DE CRP POUR LE DIAGNOSTIC DE PAC (POPULATION D IRB*) Variable Sensibilité Spécificité RVP Nouvel infiltrat 100 % 74 % CRP > 100 mg/l 100 % 96 % CRP > 125 mg/l 100 % 100 % CASTRO-GUARDIOLA A. Eur J Intern Med 2000 (* 208 PAC et 27 non PAC) 27
28 APPORT DU TAUX SERIQUE DE PROCALCITONINE AU DIAGNOSTIC DE PAC Pneumonie* Exacerbation Exacerbation P d asthme de BPCO (N=62) (N=96) (N=161) Délai (j) <0.001 Température <0.001 PA systolique <0.001 Neutrophiles <0.001 PCT (ng/ml) 1.27 (2.36) 0.03 (0.04) 0.05 (0.06) <0.001 BAFADHEL. M. Chest
29 APPORT DU TAUX SERIQUE DE PCT AU DIAGNOSTIC DE PAC 1. Aire sous la courbe = 0.93 ( ) 2. Valeur seuil de PCT>0.08 ng/ml Sensibilité = 89% (95% CI = 78-95%) Spécificité = 78% (95% CI = 72-82%) BAFADHEL. M. Chest 2010 (*pas d incidence d une antibiothérapie préalable) 29
30 APPORT DU TAUX SERIQUE DE PROCALCITONINE AU DIAGNOSTIC DE PAC (FONCTION DE LA GRAVITE) Classe de Taux sérique de PCT (µg/l) Diagnostic de PAC Gravité Mean Range à pyogène I 0.33 [ ] Cutoff > 0.15 II 0.27 [ ] (p = 0.08) III 0.44 [ ] IV 0.77 [ ] V 1.15 [ ] MASIA M. chest 2005 (Monoclonal immunoluminométric assay). (185 PAC avec 104 documentations microbiologiques) 30
31 APPORT DU TAUX SERIQUE DE PROCALCITONINE A LA PROBABILITE D AVOIR UNE HEMOCULTURE (+) Facteur Analyse univariée Analyse multivariée OR (95% CI) OR P Antibiothérapie 0.20 ( ) 0.25 <0.05 T<35 ou > 40 c 2.52 ( ) NC>125/mn 2.76 ( ) CRP>100 mg/l 2.01 ( ) CRP>200 mg/l 2.79 ( ) PCT>0.25µg/l ( ) 3.72 <0.001 MULLER. Chest 2010 (925 PACs dont 73 Hc(+)) 31
32 APPORT DU TAUX SERIQUE DE PROCALCITONINE AU DIAGNOSTIC DE PAC (FONCTION DU GERME) Groupe Nb Taux sérique de procalcitonine (ng/ml) Median (5 95 percentiles) Pneumocoque ( ) Legionellose ( ) Pneumocytose ( ) Tuberculose ( ) Contrôles ( ) PRAT C. J. Infection 2005 (Immunoluminométric assay) 32
33 APPORT DE LA BIOCHIMIE AU DIAGNOSTIC DE PAC 1. Au sein des IRB, les taux sanguins de leucocytes, de CRP et de procalcitonine sont plus élevés au cours des PAC, notamment celles dues à un pyogène. 2. En absence de valeur seuil, de fiabilité diagnostique démontrée au sein de larges populations, la présence ou l absence de leur élévation ne peut constituer qu un élément d appoint. 3. Au jour, il paraît logique de réserver leur mesure aux patients posant un problème diagnostique au clinicien. 4. Une CRP < 10 mg/l ou une procalcitonine < 0.25 µg/l s inscrivent contre une infection parenchymateuse relevant d antibiothérapie. 33
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