URPS ML de Picardie 27 avenue d Italie AMIENS. «Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long du parcours de soins»laon2015

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1 URPS ML de Picardie 27 avenue d Italie AMIENS

2 «Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du soins» LAON 08/10/2015.

3 L'association, A vu le jour en juillet 2009 à l initiative de URCAM et URML Picardie, l'ars et l URPS médecins libéraux, associées à l ASSURANCE MALADIE sont actuellement les partenaires de l association

4 Actions Mise en place en Picardie de Groupes locaux de MG, recrutés par bassin d activité.

5 Objectif: Améliorer, en continu, la qualité du service médical rendu. Maintenir la Sécurité des soins. Restreindre l isolement. Favoriser les regroupements et les actions en commun.

6 G A P GROUPES D ANALYSE DE PRATIQUE En disposant d une documentation scientifique de référence fondée sur les recommandations. + Indicateurs de pratique à partir des bases de données de l AM (quand l AM en est en capacité).

7 CONCEPT initié en Bretagne vers 2000/2001 Par des médecins généralistes libéraux, Étendu aux généralistes de GUADELOUPE, PACA, NORD PAS DE CALAIS, NORMANDIE, PICARDIE, PAYS DE LOIRE, CENTRE.

8 Moyens Analyse de la pratique en groupe GAP Comparaison à des référentiels Indicateurs de pratique

9 Dixséances annuelles Six thèmes imposés par le comité technique La méthode GQ est reconnue par l HAS comme une méthode de Développement Professionnel Continu.

10 Le travail des Groupes Qualité se structure autour de 10 réunions annuelles: 6 réunions sont organisés sur un thème proposé par le Comité technique sur l ensemble de la pratique elles permettent aux médecins de: Analyser leur pratique à partir d ordonnances et/ou de cas cliniques quechacund entreeuxprésenteàtourderôle, En disposant d une grille de recueil GR pour harmoniser la démarche. Analyser les données de la littérature médicale (progrès thérapeutique, recommandations cliniques ) DOC. Déterminer des conduites à tenir thérapeutiques et/ou diagnostiques. Déterminer les mesures d amélioration à mettre en œuvre. Déterminer les outils qui permettront d y parvenir. Exemples: Utiliser une liste préférentielle de médicaments à prescrire aux personnes âgées.

11 Le travail des Groupes Qualité se structure autour de 10 réunions annuelles 4 réunions sont l occasion, avec l aide d indicateurs de pratique, de: Analyser les retours d informations médicaux et économiques, principalement proposés par l Assurance Maladie à partir de l exploitation de ses bases de données. Identifier l impact des mesures qu ils ont entreprises suite aux réunions pour améliorer la qualité des soins dispensés et/ou maîtriser les dépenses de santé. Aborder certains thèmes médicaux ou organisationnels laissés au choix des groupes.

12 Effectif médecins concernés 11groupessontenactivité Guise-Vervins, Guise-Le Nouvion, SILISE ( Ste Erme Sissonne Guignicourt), Amiens, CQFDOC-Amiens, Rosières en Santerre, Bury, Noailles, Compiègne Le Néphron, Compiègne St Cosme, Nanteuil le Haudoin.

13 Un comité technique permet de réunir L association, les payeurs (ARS et Assurance Maladie), le conseil régional de l'ordre, l Université. Ce comité détermine les orientations de l année c est-à-dire le programme scientifique des groupes.

14 Les THEMES Chaque année, les groupes qualité de la région engagent une démarche réflexive sur six thèmes Chaque thème répond aux critères suivants: Concerne la pratique quotidienne des médecins. Est propre à générer une amélioration des pratiques et/ou une efficience des soins et une amélioration du service rendu aux patients. Correspond à des données actualisées de la science : recommandations cliniques, conférence de consensus Est évaluable, données AM ou Audit interne.

15 THEMES2015 *PRESCRIRE UN ARRET DE TRAVAIL POUR MALADIE *BESOINS EN VIT D DOSAGES.. PRESCRIPTION *PREVENIR LA IATROGENIE EN GERIATRIE TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL: PHARMACIENS 4 séances surlesdeuxannées 2015et2016 *SOINS PALLIATIFS LOIS LEONETTI CE QUE JE FAIS (soins palliatifs) *ADDICTOLOGIE TABAC STATUT INTERVENTION BREVE ALCOOLADOLESCENT STATUT *Hypothyroïdie fruste

16 PREVENIR LA IATROGENIE EN GERIATRIE TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL: PHARMACIENS/MG 4 séances surlesdeuxannées 2015et2016

17 PROBLEMATIQUE Unproblèmemajeurdesantépublique: La prescription médicamenteuse inappropriée est associée à une augmentation de la morbi-mortalité, principalement en raison de la survenue d événements indésirablesenparticulierchezlesplusde80ansouce risque est alors proportionnel au nombre de médicaments prescrits et aux co-morbidités associées.

18 PROBLEMATIQUE Un problème majeur de santé publique: La iatrogénie médicamenteuse est deux fois supérieure chez les personnes âgées (5,9% des prescriptions versus 2,8% chez les moins de 65 ans (4). Elle est responsable de 10% des hospitalisations chez les personnes de plus de 65 ans et de près de 20% chez les octogénaires. Elle engendre un coût financier majeur

19 PROBLEMATIQUE Sujets âgés = sujets à risque car polymédicamentation + troubles cognitifs + isolement social + nombreux psychotropes. Une éducation thérapeutique du patient est toujours nécessaire, L'amélioration des pratiques professionnelles dans la prescription destinée aux seniors est attendue.

20 Les données de la pratique: Malgré les nombreux «outils» de dépistage des «Médicaments potentiellement Inappropriés» (MPI) et les solutions théoriques publiées, les chiffres de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées sont en progression et le constat est encore plus préoccupant si on remplace le terme «événement indésirable» par «prescription inappropriée» (qui n est pas toujours suivie d Evènement Indésirable).

21 Les données de la pratique: On peut s interroger sur la faisabilité des outils de dépistage des prescriptions de médicaments inappropriés(pmi) en médecine générale. On connaît le manque d efficacité de la diffusion passive des recommandations en termes de changement de pratique. De plus la majorité de celles-ci sont d obédience hospitalière et peu diffusées en médecine ambulatoire.

22 Les données de la pratique: La prescription médicamenteuse destinée aux personnes âgées est un problème complexe qui ne peut être uniquement traité par des listes explicites de médicaments ou des algorithmes décisionnels. Le médicament de référence pour chaque situation clinique n existe pas. La prescription d un médicament «hors liste» peut être pertinente si le bénéfice / risque reste favorable pour ce patient. La prescription «sans risque» chez la personne âgée n existe pas.

23 Les données de la pratique: Cette complexité nécessite une prise en charge globale avec une évaluation gérontologique de chaque patient et une personnalisation de la pharmacothérapie. Une prescription sûre est d abord une prescription comprise par le patient et/ou son entourage (ex : anticoagulants). Cela demande du temps et l implication de tous les acteurs concernés par l ordonnance, en particulier une collaboration étroite médecin/ pharmacien.

24 Les données de la pratique: patienttoutaulongduparcoursdesoins». Pour progresser il faut cesser d accuser et essayer de mieux cerner le défi de la prescription aux personnes âgées en étudiant réellement les contraintes du prescripteur, en reconsidérant la faisabilité des outils à notre disposition.

25 LISTE DE MÉDICAMENTS PRÉFERENTIELLEMENT ADAPTES A LA PRESCRIPTION CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES, EN MEDECINE GENERALE Une première prescription (nouvelle prescription) par le médecin généraliste nécessite une révision globale du traitement. Le choix du nouveau médicament peut être guidé par des référentielsdestinés à éviter notamment le recours à des médicaments potentiellement inappropriés.

26 LISTE DE MÉDICAMENTS PRÉFERENTIELLEMENT ADAPTES A LA PRESCRIPTION CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES, EN MEDECINE GENERALE La FFGQ a constitué un groupe d experts qui a établi une liste de médicaments préférentiellement utilisable (le référentiel), en première intention ou en introduction d un nouveau traitement, chez les personnes âgées, en pratique courante généraliste.

27 Contenu de la liste La liste FFGQ comprend 400 molécules. Les médicaments sont sélectionnés sur le seul critère du bénéfice/risque classés en 3 couleurs: code «vert»: rapport bénéfice/risque favorable code «orange» le rapport bénéfice/risque doit être réévalué pour chaque patient, il faut rechercher une alternative en «vert» Code «rouge» prescription inappropriée, ne pas prescrire ou rechercher une alternative

28 Intégration de pictogrammes Ils permettent une information instantanée signification: Conduite automobile risquée Interaction avec les AVK Insuffisance rénale nécessitant une adaptation de la posologie Écrasement possible des comprimés ou non Ouverture possible des gélules ou non Forme soluble

29 La Liste Uniquement sous forme d un tableau Excel, pour le moment. En projet pour 2016, sous forme d application consultable sur un site dédié et pour smartphones et tablettes (ios et Androïd). Applications réservées aux médecins des Groupes Qualité.

30 Professionnels concernés Les médecins des Groupes Qualité: Bretagne et Centre la première année régions :Picardie et Guadeloupe Puis extension après évaluation. Trois séances en 2015: Première séance explication du dispositif et mise en œuvre sur un exemple Deuxième et troisième séances, application à partir d ordonnances (pathologies, âge, sexe, poids, fonction rénale renseignés) et retour des commentaires Les pharmaciens des territoires des Groupes Qualité.

31 But recherché et évaluation Diminuer la iatrogénie. QUALITE/SECURITE des soins Pas d approche économique dans le choix de la molécule. Moyens: s approprier la liste, la critiquer, proposer des modifications ou des compléments si nécessaire(comme un comité de lecture). Enjeux : modifier sa pratique Diminuer le nombre de médicaments des listesrougeet ORANGE, par des substitutions ou des suppressions Diminuer le nombre de lignes Evaluations: Les taux de prescriptions dans les 3 couleurs et les évolutions par des indicateurs (taux au 2 ème trim. 2015, puis au 2 ème trim. 2016) Nombre de médecin et de pharmaciens engagés Enquête par des questionnaires, à la première et à la dernière séance, pour mesurer l acceptabilité de la liste par les participants.

32 OPTIMISER NOS PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES CHEZ LA PERSONNE AGEE? Il est ainsi proposé à chaque médecin des GROUPES QUALITE Une démarche où sont prises en compte les pathologies mais avec des objectifs raisonnables en fonction de l âge et des co-morbidités, des objectifs de qualité de vie et non une addition de pathologies et de symptômes à traiter. Une fois ce principe acquis, l application globale de référentiels redevient un objectif réaliste.

33 PREVENTION IATROGENIE en médecine de ville Ilaétédécidéde privilégier des méthodes didactiques ciblées sur l auto-analysedesesprescriptions, leséchangesentrepairs et avec d autres professionnels concernés par le «médicament» en pratiqueambulatoire.

34 EN PRATIQUE lors de la séance Chaque praticien analyse une prescription pharmaceutique, à tour de rôle, à l aide d une grille. Il critique chaque ligne, au regard des données acquises de la science et en s aidant de la liste dont on parle, Recherche et propose les alternatives, Reçoit les avis de ses pairs, Engage la discussion, Propose des mesures d améliorations (organisationnelles, nouveaux outils, etc par exemple).

35 BIBLIOGRAPHIE Les données de la littérature, Les outils et référentiels (Recommandations, programmes de formation et d évaluation publiés par la HAS) : Les publications concernant les règles de bonne prescription médicamenteuse chez la personne âgée sont nombreuses. Nous avons sélectionné pour ce projet Prévention de la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé. Mise au point Afssaps 2005 Listes de médicaments «appropriés» chez la personne âgée, publiées par les OMEDIT régionaux (11 ; 12 ; 13), La prescription «appropriée» est «une prescription d un médicament qui a fait la preuve de son efficacité dans une indication donnée, qui est bien tolérée, qui présente un rapport bénéfice/risque et coût/efficacité favorable et qui dans la population âgée prend en considération l espérance de vie du patient auquel il est prescrit» «Une prescription qui permet un traitement aussi efficace et aussi sûr que possible, tout en minimisant les coûts, et en respectant le choix du patient.» (Barber 1996)

36 BIBLIOGRAPHIE Les critères de Beerspubliés en 1991 et actualisés en 1997, 2003 et 2012(5). Ils pointent les risques des prescriptions de médicaments inappropriés aux personnes âgées, en distinguant une liste de médicaments toujours dangereux et une seconde liste de médicaments à éviter dans des contextes de pathologies particulières. La dernière version de 2012 comporte 14 pages de tableaux! MAI (Medication Appropriateness Index) (16) En 2007, Laroche ML (3) a élaboré une liste de médicaments inappropriés adaptée à la pratique française. La méthode Delphi à deux tours a été utilisée pour parvenir à un consensus de 15 experts. Cette liste concerne les personnes âgées de 75 ans et plus. Elle se compose de 34 critères : 29 médicaments ou classes médicamenteuses qui sont à éviter indépendamment du contexte clinique et 5 situations cliniques et les médicaments à éviter conjointement. Elle est la première à proposer des alternatives thérapeutiques plus sûres ou plus efficaces avec des médicaments utilisés en France. GP-GP (Good Palliative-Geriatric Practice algorithm for drugs discontinuation). Cet algorithme utilise une série de questions qui permettent de décider de l arrêt ou de la poursuite du traitement médicamenteux. Les auteurs rapportent un taux de succès de 81% pour l arrêt des médicaments inappropriés. Le temps requis pour l utilisation de cet outil n est pas précisé dans l étude(18). STOPP-START est un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée. L adaptation en français a été publiée récemment. Il se compose de critères organisés par systèmes physiologiques considérant à la fois les médicaments inappropriés, les interactions médicamenteuses et les co-morbidités (65 critères STOPP), mais aussi l omission de prescriptions considérées comme «Underuse» (22 critères START)

37 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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