DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité «Éducateur Sportif» Mention «Activités de la Forme» Session 2017/2018 PHOTO D IDENTITÉ À COLLER * Option : «Cours collectifs» ET «Haltérophilie, Musculation» * Option : «Cours collectifs» * Option : «Haltérophilie, Musculation» * Cocher la ou les case(s) correspondante(s) L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier, de l'engagement financier, des fiches et des pièces constitutives à fournir. Madame NOM (usuel) : NOM (naissance) : Monsieur Prénom : Nationalité : Date de naissance : / / Age : Lieu : DEP : l l l Numéro de sécurité sociale : l l l l l l l l l l l l l l l l l Célibataire PACSE Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Nombre d enfant :... Adresse : N / RUE : CP : VILLE : Téléphone: l l l l l l l l l l l Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique SITUATION PERSONNELLE : Vous êtes non salarié(e) : Demandeur d emploi (inscription Pôle Emploi obligatoire) Etudiant(e) Date d arrêt des études : / / Vous êtes salarié(e) : CDI CDD précisez (CAE-CUI-Contrat Avenir ) et date de fin de contrat : / / Dernière classe suivie : Année : Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) : Date d obtention : / / Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) : Date d obtention : / / J estime mon dossier complet et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. Fait à : Le : Signature du candidat : Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 1

2 Cadre réservé à l administration PIÈCES À FOURNIR AVEC LE DOSSIER D INSCRIPTION À RENVOYER au plus tard le 11 juillet 2017 (le cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera rejeté DOCUMENTS FOURNIS AVEC LE DOSSIER L engagement financier (page 4) Le dossier d inscription administrative D.R.D.J.S.C.S. (page 5) La fiche d inscription à la VEP (page 6) La fiche de renseignements complémentaires (pages 7 & 8) L attestation de pratique «cours collectifs» (page 9) L attestation de pratique «haltérophilie, musculation» (page 10) La fiche stagiaire-formation pour les demandeurs d emploi Grand Est (page 11) L attestation d accueil en structure (page 12) Certificat médical (page 13) L accusé de réception (page 14) À FOURNIR EN COMPLÉMENT DU DOSSIER 1 chèque de 30,00 de frais d inscription et de sélection (non remboursables) 2 photos d identité récentes (moins d un an) à coller aux emplacements prévus à cet effet 4 timbres autocollants au tarif rapide en vigueur à validité permanente 2 photocopies de la carte d identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité (le permis de conduire n est pas recevable) 2 photocopies de l une de ces attestations : - PSC 1 (Prévention Secours Civiques niveau 1) - AFPS (Attestation de Formation aux Premiers Secours) - PSE 1 (Premiers Secours en Équipe niveau 1) en cours de validité - PSE 2 (Premiers Secours en Équipe niveau 2) en cours de validité - AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgence) niveau 1 ou niveau 2 en cours de validité - SST (Sauveteur Secouriste du Travail) en cours de validité (moins de 2 ans) Si vous n êtes pas titulaire de l une de ces attestations, le CREPS de Reims organise des sessions de formation à la PSC 1 (la fiche d inscription est disponible dans ce dossier page 16) 2 photocopies du certificat individuel de participation à la JAPD* 1 dossier relatant votre expérience (5 pages maximum), support demandé pour votre entretien de motivation et comprenant : - une lettre de motivation - un curriculum vitae - l expérience pratique et pédagogique dans les activités de la forme et/ou de la force Remarque : des annexes, non comptabilisées dans le nombre de pages, peuvent être jointes. Il s agit de documents attestant de l authenticité des points précédents (photocopies de diplômes, attestations de stages techniques ou pédagogiques, attestations d employeurs, ) Pour les personnes handicapées, 1 photocopie de l avis de la commission prévue aux articles 55, 56, 57 de l arrêté du 30 novembre 1992 * Depuis le 1 er janvier 1999, pour s inscrire aux examens et aux concours soumis au contrôle de l autorité publique, il est obligatoire de satisfaire à l obligation de recensement et de participation à l Appel de Préparation à la Défense. Cette obligation concerne tous les candidats âgés de moins de 25 ans à la date d entrée en formation (Loi n du 28 octobre 1997 portant sur la réforme du service national). En référence à l article L212-9 du code du sport, nul ne peut animer, enseigner ou encadrer une activité physique ou sportive s il fait l objet d une condamnation ou d un délit prévu par le code pénal. En conséquence, une personne interdite d exercice professionnel en vertu de cet article ne peut légalement s inscrire à une formation qualifiante au CREPS de Reims. Page 2

3 1. Vous êtes demandeur d'emploi POSSIBILITE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS PEDAGOGIQUES DE VOTRE FORMATION Aide de la Région Grand Est (sous réserve de vote) Vous résidez en territoire Champardennais : Votre projet de formation devra obligatoirement être validé et prescrit sur un outil de positionnement (RESAFORM en 2016) par : - 26 ans : la Mission Locale ou PAIO de la ville où vous résidez ans : le Pôle Emploi dont vous dépendez. A l issue de cette validation de projet, le CREPS de Reims étudiera la possibilité d une prise en charge en fonction du nombre de places attribuées par la Région. Seuls les parcours complets incluant les 2 options sont financés. Attention! Cette prise en charge n est pas systématique. Vous résidez dans une autre région : Renseignez-vous auprès de la Direction de la Formation et de l'emploi de votre Région ou auprès du pôle emploi ou mission locale dont vous dépendez. 2. Vous êtes salarié du secteur privé Plan de formation de l'entreprise : renseignements : employeur, organisation de votre branche professionnelle Congé Individuel de Formation : après accord de l'employeur, la formation peut être prise en charge par un Organisme Paritaire Collecteur Agréé, auquel cotise l employeur. Les démarches sont à effectuer par votre employeur. 3. Vous êtes travailleur indépendant Mesures réglementaires liées à la catégorie professionnelle d'appartenance. Renseignements : organisation professionnelle. 4. Autres situations Vous signez 1 contrat de professionnalisation ou 1 contrat avenir, votre employeur pourra faire une demande de prise en charge de vos frais pédagogiques auprès de l Organisme Paritaire Collecteur Agréé auquel il cotise. (Pour de nombreuses informations consulter le site : Bourse de formation du Centre National pour le Développement du Sport réservée aux licenciés d'une association sportive. Renseignements : Direction Régionale de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion Sociale de votre Région. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter le secrétariat des formations du CREPS de Reims (13) Page 3

4 ENGAGEMENT FINANCIER Déclaration sur l'honneur La demande d inscription ne sera effective que si les rubriques suivantes sont dûment complétées et signées. Il est de la responsabilité du demandeur d engager les démarches nécessaires au financement de la formation, merci de nous transmettre les résultats de vos demandes pour nous permettre d actualiser votre dossier. Frais de positionnement : 70,00 (A régler au plus tard le 1 er jour du positionnement) Dans tous les cas, ces frais restent à la charge du candidat. Frais pédagogiques : 5 088,00 en parcours complet option «cours collectifs» et «haltérophilie, musculation» 4 800,00 une des deux options 1 - Vous êtes demandeur d emploi et résidez en territoire champardennais (complétez la fiche stagiaire formation) NOM et Prénom du candidat :... Fait à :... le :... Je sollicite une prise en charge des frais pédagogiques par la Région. Dans le cas où ma demande ne pourrait pas être prise en compte : Signature du candidat : Je m engage à prendre en charge les frais pédagogiques. J annule ma candidature à l entrée en formation. 2 - Vous financez vous-même votre formation : NOM et Prénom du candidat :... Fait à :... le :... Je m engage à prendre en charge les frais pédagogiques. Signature du candidat : 3 - Votre employeur ou votre structure prend en charge les frais pédagogiques : Nom de l employeur ou de la structure :... Fait à : le :... Adresse complète :... Signature et cachet de l organisme Téléphone :... s engage à prendre en charge les frais pédagogiques de M ou Mme démarche OPCA en cours : oui non Nom et qualité du signataire si oui, nom et adresse de l OPCA : Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 4

5 D.R.D.J.S.C.S GRAND EST Dossier d inscription administrative À la Vérification des Exigences Préalables du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité «Éducateur Sportif» Mention «Activités de la Forme» Session 2017/2018 PHOTO D IDENTITÉ À COLLER * Option : «Cours collectifs» ET «Haltérophilie, Musculation» * Option : «Cours collectifs» * Option : «Haltérophilie, Musculation» * Cocher la ou les case(s) correspondante(s) L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier et des pièces constitutives à fournir. Madame NOM (usuel) : NOM (naissance) : Monsieur Prénom : Nationalité : Date de naissance : / / Age : Lieu : DEP : l l l Numéro de sécurité sociale : l l l l l l l l l l l l l l l l l Célibataire PACSE Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Nombre d enfant(s) : Adresse : N / RUE : CP : VILLE : Téléphone: l l l l l l l l l l l Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique Dernière classe suivie : Année : Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) : Date d obtention : / / Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) : Date d obtention : / / J estime mon dossier complet et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. Fait à : Signature du candidat : Le : Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 5

6 FICHE D INSCRIPTION A LA VERIFICATION DES EXIGENCES PREALABLES NOM :... Prénom :... Je remplis les conditions suivantes et demande l attestation de réussite aux exigences préalables pour les deux options : Je suis titulaire du BP JEPS AGFF Précisez la ou les mention(s) :. (Vous devez joindre obligatoirement une copie du diplôme concerné) Je remplis les conditions suivantes et demande l attestation de réussite aux exigences préalables : - Etes-vous titulaire du : CQP ALS option «activités gymniques d entretien et d expression» Oui Non Brevet fédéral animateur des activités gymniques cardio-vasculaires délivré par la FFG Oui Non Brevet fédéral animateur des activités gymniques d entretien délivré par la FFG Oui Non Brevet fédéral initiateur fédéral gymnastique aérobic délivré par la FFG Oui Non Brevet fédéral instructeur des activités gymniques délivré par la FFG Oui Non Brevet fédéral «BF1A» activités physiques d expression délivré par l UFOLEP Oui Non Brevet fédéral animateur délivré par la FSCS Oui Non Si oui, (pour l un des sept diplômes) vous êtes dispensé(e) des exigences préalables pour l option «Cours Collectifs», vous devez joindre obligatoirement une copie du diplôme concerné. - Etes-vous titulaire du : Brevet fédéral animateur de remise en forme délivré par la FFHMFAC Oui Non Brevet fédéral initiateur ou assistant animateur régional délivré par la FFHMFAC Oui Non Brevet fédéral moniteur ou assistant animateur national délivré par la FFHMFAC Oui Non Brevet fédéral entraîneur ou entraîneur expert délivré par la FFHMFAC Oui Non Si oui (pour l un des quatre diplômes), vous êtes dispensé(e) des exigences préalable pour l option «Haltérophilie, Musculation», vous devez joindre obligatoirement une copie du diplôme concerné. Je ne réponds à aucune des conditions précédentes et demande la vérification des exigences préalables (V.E.P.) Les candidats doivent dans ce cas passer les tests du 28 août 2017 (VEP), préparés par l organisme de formation. (déroulement des tests en annexe sur le site du creps de Reims - Vérification des exigences préalables - (tests sportifs). Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 6

7 Renseignements complémentaires 1. Votre pratique sportive Option «cours collectifs» 1. Quelles activités pratiquez-vous : Step L.I.A. Stretching Renforcement musculaire Autres (précisez : RPM, Body Attack, Body Pump, etc.). 2. Précisez le nombre de séances par semaine : Durée des séances : Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique?.. 4. Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur).. Option «Haltérophilie, musculation» 1. Quelles activités pratiquez-vous : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Crossfit Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine :.. Durée des séances :.. 3. Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? (Hypertrophie, force, puissance ou simple renforcement musculaire ) Faites-vous de la compétition dans les activités de l «haltérophile, musculation»? : 5. Quelles activités pratiquez-vous en cardio training : Course à pied Vélo Natation Autres : 6. Précisez le nombre de séances par semaine :.. Durée des séances :.. 7. Quel type d entraînement en cardio training pratiquez-vous? (capacité aérobie, puissance aérobie, seuil anaérobie ).. 8. Faites-vous de la compétition dans les activités du cardio training? :. Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 7

8 2. Autres activités pratiquées Pratiquez-vous d autres activités sportives? (si oui lesquelles, joindre le cas échéant les pièces justificatives, licences, diplôme ) Activités sportives Nombre d années de pratique Titres Sportifs 3. Votre projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : Régulariser votre situation professionnelle Oui Non Obtenir un diplôme d Etat homologué pour ensuite intégrer un centre de (re)mise en forme Oui Non Devenir préparateur en musculation d équipes sportives Oui Non Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en entreprises Oui Non Créer votre propre entreprise de (re)mise en forme ou devenir associé d une SARL, SA Oui Non Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours collectifs Oui Non Autre projet (à préciser) : Questions annexes 1. Etes-vous inscrit à d autres épreuves de sélection permettant l accès à une formation BP Activité de la Forme? Oui Non Où? :. Oui Non 2. Vous êtes-vous déjà présenté(e) aux épreuves de sélections du BP AGFF? Où? :. En quelle année? :.. Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 8

9 ATTESTATION DE PRATIQUE PRÉALABLE AUX TESTS D ENTRÉE EN FORMATION BP JEPS SPECIALITÉ ÉDUCATEUR SPORTIF MENTION ACTIVITÉS DE LA FORME OPTION «COURS COLLECTIFS» CREPS DE REIMS A faire remplir et à joindre à votre dossier Je, soussigné(e) : (Nom, Prénom) ÉDUCATEUR SPORTIF DIPLÔME : (cochez le diplôme) BEES EDGA BEES Métiers de la Forme BP JEPS AGFF MENTION C Numéro de Carte Professionnelle : Ou numéro du diplôme : Certifie que (Mme, M.) Justifie d une expérience de pratique d au moins de 12 moins des activités cours collectifs. J indique la nature de l expérience de pratique : Nom et adresse du club : - Cours chorégraphiés.. - Cours renforcement musculaire - Cours étirements musculaires... - Autres cours (danse, hip hop, concepts etc).. Le responsable de la structure, Fait le, A (Signature et cachet) Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 9

10 ATTESTATION DE PRATIQUE PREALABLE AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION BP JEPS SPÉCIALITÉ ÉDUCATEUR SPORTIF MENTION ACTIVITÉS DE LA FORME OPTION «HALTÉROPHILIE, MUSCULATION» CREPS DE REIMS A faire remplir et à joindre à votre dossier Je, soussigné(e) : (Nom, Prénom) ÉDUCATEUR SPORTIF DIPLÔME : (cochez le diplôme) BEES HACUMESE BEES Métiers de la Forme BP JEPS AGFF MENTION D Numéro de Carte Professionnelle : Ou numéro du diplôme : Certifie que (Mme, M.) Justifie d une expérience de pratique d au moins de 12 moins de l activité haltérophilie et/ou musculation. J indique la nature de l expérience de pratique : Nom et adresse du club : - En Club affilié FFHF... - En Club non affilié.. - En Club Cross Fit En Club de musculation.... Le responsable de la structure, Fait le, A (Signature et cachet) Date limite de dépôt du dossier : 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) CREPS de Reims Secrétariat des Formations BP REIMS CEDEX /13 Page 10

11 Programme Régional de Formation FICHE STAGIAIRE - FORMATION : Nom : Date de naissance : Lieu de naissance : Tel portable : Prénom : Adresse : CP - VILLE : Tel fixe : Statut à l entrée : Bénéficiaire du R.S.A Handicapé Demandeur d emploi avec allocation Sortant scolaire sans bourse Demandeur d emploi sans allocation Sortant scolaire avec bourse Autre situation Date de sortie de Formation Initiale (fin d études) : Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé : Année d obtention : Parcours antérieur : Dates / Durée Dernière formation professionnelle (Hors Education Nationale) Diplôme ou examen Préparé Résultat Succès Echec Dernier emploi Dates / Durée Type de contrat Poste occupé Date de la dernière inscription Inscription Pôle Emploi ou Mission Locale N d inscription PE uniquement Nom et ville du Pôle Emploi ou de la Mission Locale P E de : M L de : Nom du conseiller La formation a été connue ou conseillée par : Pôle Emploi... Agence : Mission Locale... Nom du Conseiller : FORUM JEUNESSE / SPORTS CLUB SPORTIF/ASSOCIATION ORGANISME DE FORMATION INTERNET AUTRE : Titulaire du permis B : oui non Si oui : vous rendez-vous au CREPS de Reims en voiture? : oui non Si non : comment vous rendez-vous au CREPS de REIMS? en train en bus en tramway en covoiturage autre (à préciser) : Région Grand-Est Commande régionale de formation Page 11

12 BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité «Éducateur sportif» Mention «Activités de la Forme» ATTESTATION D ACCUEIL D UN STAGIAIRE EN ALTERNANCE (sous réserve d admission du candidat à entrer en formation) La structure d alternance du BP JEPS A.F. doit pouvoir répondre au champ des activités de la ou les options préparées par le stagiaire. Option : «Cours Collectifs» et/ou Option : «Haltérophilie, Musculation» Je soussigné(e), Madame Monsieur Nom :... Prénom :... Qualité :... Nom de la structure :... Adresse complète :... Tel. Fixe : l l l l l l l l l l l Tel Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique M engage à accueillir Nom et prénom du candidat :... Dans le cadre de la formation BPJEPS «Activités de la Forme» Statut du stagiaire au sein de la structure (ex : Contrat Pro Formation continue )... Nom du tuteur que vous proposez :..... Fonctions actuelles :... Diplôme (en relation avec la spécialité préparée) :.... A..., le / /2017 Signature du Tuteur Cachet de la structure et signature du responsable (Document à remettre au plus tard le jour des tests de sélection) Page 12

13 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l'education Populaire et du Sport Spécialité "Éducateur Sportif" Mention "Activités de la Forme" CERTIFICAT MEDICAL De non contre-indication à l exercice des activités pratiquées au cours de la formation et à l accomplissement du ou des tests préalables à l entrée en formation. Obligatoire à l inscription et daté de moins de 12 mois à la date d entrée en formation. Je soussigné (e), Docteur en médecine Demeurant à : Atteste avoir pris connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire au Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et du Sport, spécialité «Éducateur Sportif» mention «Activités de la Forme» options : «cours collectifs» et «haltérophilie, musculation» ci-dessous mentionnés, Certifie avoir examiné, M. / Mme, candidat(e) à ce brevet, et n avoir constaté, à la date de ce jour, aucune contre-indication apparente : - à l accomplissement du ou des tests préalables à l entrée en formation (s il / elle y est soumis(e)), Test Luc Léger, palier 7 réalisé (pour les femmes) et palier 9 réalisé (pour les hommes), Musculation : Squat, Développé couché, Traction à la barre fixe et Fitness : suivi d un cours collectif (renforcement musculaire, STEP, étirement musculaire). Activités professionnelles pratiquées au cours de la formation : - pratiquer, encadrer et enseigner des activités de cours collectifs fitness de type cardiovasculaire (LIA, step) renforcement musculaire et étirements musculaire, pour tous publics ; - pratiquer, encadrer et enseigner des activités de musculation, haltérophilie et cardio-training (ergomètres) pour tous publics. Certificat remis en mains propres à l intéressé(e) pour servir et valoir ce que de droit. Observations éventuelles : Fait à le Signature et cachet du médecin Remarque : La spécificité et les exigences des métiers de la forme imposent aux candidat(e)s désireux de se présenter aux épreuves un très bon état des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire, ostéo-articulaire et musculaire. Page 13

14 Affaire suivie par : Christine DADI Emmanuelle BOUGY Le Directeur du CREPS de Reims à Nom et prénom... Adresse CP + Ville... ACCUSÉ DE RÉCEPTION À joindre impérativement au dossier d inscription après avoir renseigner les coordonnées (ci-dessus) Le CREPS de Reims a bien reçu votre dossier d inscription au BP JEPS Spécialité «Éducateur Sportif» Mention «Activités de la Forme» 2017/2018 Une convocation précisant les dates et heures des tests de sélection vous sera adressée ultérieurement. Dossier vérifié le / / Celui-ci est Complet : Cadre réservé à l administration Incomplet : Vous devez faire parvenir dans les plus brefs délais, les pièces cochées ci-dessous : JOINDRE LA PRESENTE FEUILLE A VOTRE ENVOI DE DOCUMENTS Qté DESIGNATION Qté DESIGNATION Fiche de renseignement complémentaire Chèque de 30,00 (non remboursables) Engagement financier dûment complété Dossier D.R.D.J.S.C.S Fiche d inscription à la VEP Attestation de pratique «cours collectifs» Attestation de pratique «haltérophilie, musculation» Fiche stagiaire-formation Attestation d accueil en structure Certificat médical Autres : Photo d identité (pas de photocopie, scan, timbre-poste) Timbres autocollants au tarif rapide en vigueur à validité permanente 2 photocopies de la carte d identité recto-verso en cours de validité ou passeport PSC 1 ou attestation équivalente Photocopie de participation à la J.A.P.D. Lettre de motivation Curriculum vitae Dossier relatant l expérience A défaut de présentation des pièces manquantes au plus tard avant les tests de sélection, votre dossier sera rejeté. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées. CREPS de Reims route de Bezannes BP REIMS Cedex Page 14

15 636 h 635 h RECAPITULATIF Planning BP JEPS Activités de la Forme ; option : «cours collectifs» et «haltérophile, musculation» Dates Lieu H de formation H de stage - 28 et 29 août 2017 (VEP et Tests) Centre de Formation : CREPS - 21 et 22 septembre 2017 (positionnement) Centre de Formation : CREPS - 2 au 6 octobre 2017 Centre de Formation : CREPS - 9 au 13 octobre 2017 Centre de Formation : CREPS - 16 au 20 octobre 2017 Centre de Formation : CREPS - 23 au 27 octobre 2017 Centre de Formation : CREPS - 30 octobre au 18 novembre 2017 Structure d accueil - 20 au 24 novembre 2017 Centre de Formation : CREPS - 27 novembre au 1 décembre 2017 Centre de Formation : CREPS - 4 au 8 décembre 2017 Centre de Formation : CREPS - 11 au 30 décembre 2017 Structure d accueil 31 décembre 2017 au 7 janvier 2018 Congés - 6 au 12 janvier 2018 Centre de Formation : CREPS - 15 au 19 janvier 2018 Centre de Formation : CREPS - 22/23/24 janvier 2018 Centre de Formation : CREPS - 25 janvier au 17 février 2018 Structure d accueil 19/20/21 février 2018 Centre de Formation : CREPS 22/23/24 février 2018 Structure d accueil 26/27/28 février 2018 Centre de Formation : CREPS 1/2/3 mars 2018 Structure d accueil 5/6 mars 2018 Centre de Formation : CREPS 7/8/9/10 mars 2018 Structure d accueil 12/13 mars 2018 Centre de Formation : CREPS 14/15/16/17 mars 2018 Structure d accueil 19/20 mars 2018 Centre de Formation : CREPS 21/22/23/24 mars 2018 Structure d accueil 26/27 mars 2018 Centre de Formation : CREPS 28/29/30/31 mars 2018 Structure d accueil 2/3 avril 2018 Centre de Formation : CREPS 5/6/7 avril 2018 Structure d accueil 9/10 avril 2018 Centre de Formation : CREPS 11/12/13/14 avril 2018 Structure d accueil 16/17 avril 2018 Centre de Formation : CREPS 18/19/20/21 avril 2018 Structure d accueil 23/24 avril 2018 Centre de Formation : CREPS 25/26/27/28 et 30 avril 2018 Structure d accueil 2/3 mai 2018 Centre de Formation : CREPS 4/5 mai 2018 Structure d accueil 6 au 13 mai 2018 Congés 14 au 19 mai 2018 Structure d accueil 22 au 26 mai 2018 Structure d accueil 28/29/30 mai 2018 Centre de Formation : CREPS 31 mai 1/2 juin 2018 Structure d accueil 4 au 8 juin 2018 Centre de Formation : CREPS 11 au 15 juin 2018 Centre de Formation : CREPS 18 au 22 juin 2018 Centre de Formation : CREPS 25/26 juin 2018 Centre de Formation : CREPS 27/28/29/30 juin 2018 Structure d accueil 2/3 juillet 2018 Centre de Formation : CREPS 4/5/6/7 juillet 2018 Structure d accueil 9/10/11 juillet 2018 RATTRAPAGES JURY FINAL LE 13 JUILLET 2018 Page 15

16 CREPS DE REIMS Route de Bezannes BP Reims Cedex Tél : Fax : FICHE D INSCRIPTION PREVENTION ET SECOURS CIVIQUES NIVEAU 1 (PSC1) Dates : (cochez la date de votre choix) Merci de contacter le secrétariat des formations au (13) avant l envoi de cette fiche afin de vérifier la disponibilité sur la session souhaitée. le mardi 28 mars 2017 le mardi 16 mai 2017 le mercredi 05 juillet 2017 le jeudi 27 avril 2017 le jeudi 22 juin 2017 Horaires : 9h00 12h00 / 13h30 17h30 Lieu : CREPS de Reims Tarif : 60 (non remboursables en cas d absence et reportables sur une autre session à titre exceptionnel et sur justificatif). RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM :.. Prénom :... Date de naissance : / / Lieu de naissance :... Département... Adresse (domicile) : Code postal :.. Ville : Adresse mail : Numéro de téléphone : portable fixe A.., le / / Signature Dans le cas d'une prise en charge par votre entreprise ou un organisme indépendant, veuillez adresser une attestation d engagement financier dument signée avec cachet et avec mention des coordonnées postales pour la facturation. PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT la présente fiche complétée la copie de votre carte d identité (recto-verso) ou de votre passeport en cours de validité le règlement par chèque à l'ordre de l'agent Comptable du CREPS de Reims À retourner au minimum 2 semaines avant le début de la session de formation souhaité Page 16