PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS APPROCHE NEUROSPYCHOLOGIQUE

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1 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS APPROCHE NEUROSPYCHOLOGIQUE Claire Vallat-Azouvi Antenne UEROS - SAMSAH92-UGECAMIDF Hôpital R. Poincaré, Garches Avril 2013

2 Importance de la rééducation des fonctions exécutives Conséquences graves des déficits exécutifs dans la vie quotidienne Le bon fonctionnement exécutif est indispensable à la rééducation des autres fonctions cognitives (mémoire, langage ) Difficultés particulières liées à l anosognosie, au manque de motivation Source d échecs de la prise en charge

3 Difficultés Multiplicité des modèles et concepts théoriques Variabilité inter et intra individuelle Difficulté de l évaluation Prendre en compte le fonctionnement dans la vie quotidienne Faire la part de ce qui n est pas la conséquence directe de la lésion : trouble «réactionnel» Lésion # traumatisme Nécessité d une approche pluridisciplinaire Peu de travaux dans la littérature Efficacité peu démontrée

4 L évaluation Problème de sensibilité des épreuves exécutives «classiques» Stroop, WCST,Tour de Londres : résultats discordants, peu sensibles à distance de l accident (par exemple) Importance de l évaluation écologique et comportementale avec l interrogatoire des proches et l utilisation d échelles comportementales : Test des 6 éléments, test des errances multiples, test des commissions, test écologique (Chevignard et al.) NRS, DEX, ISDC, PCRS

5 Evaluation écologique, un exemple : Route finding test Comportement Correction erreurs Detection erreurs Maintien d'info Contrôles Patients Recherche d'info Compréhension 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Cazalis et al., 2001

6 Route finding test: aides apportées par l examinateur 2,5 2 1,5 1 Contrôles Patients,5 0 Aides non spécifiques Aides spécifiques Cazalis et al., 2001

7 ECHELLE NEUROCOMPORTEMENTALE REVISEE Evaluation des troubles cognitifs, affectifs et comportementaux des traumatisés crâniens réalisée au cours d un entretien dirigé. Version révisée sous la direction de H.S. Levin, J.M. Mazaux et M. Vanier, et validée sous la direction de J. Lambert. Nom :... Prénom :...Age I I Sexe : M F Date de l accident : I I I I Date de l évaluation : I I I I Trouble : 1 Absent 2 Discret 3 Modéré 4 Sévère TROUBLES DE MEMOIRE ET DES COMPORTEMENTS MOTIVES. Désorientation... I I I I I I I I Troubles de la mémoire... I I I I I I I I Troubles d autocritique... I I I I I I I I Diminution de l affectivité I I I I I I I I Désorganisation des concepts... I I I I I I I I Troubles de la flexibilité de la pensée...i I I I I I I I Troubles de la capacité de planification...i I I I I I I I Diminution d initiative et de motivation... I I I I I I I I HYPOACTIVATION EMOTIONNELLE ET ANXIETE Anxiété... I I I I I I I I Humeur dépressive... I I I I I I I I Repli sur soi... I I I I I I I I HYPERACTIVATION EMOTIONNELLE ET COMPORTEMENTALE. Hyperactivité, agitation... I I I I I I I I Contenu de pensée inhabituel... I I I I I I I I Labilité de l humeur... I I I I I I I I Irritabilité... I I I I I I I I Désinhibition... I I I I I I I I Excitation... I I I I I I I I Hostilité... I I I I I I I I Méfiance... I I I I I I I I DIMINUTION DE L ETAT D EVEIL Troubles de la vigilance... I I I I I I I I Troubles d attention... I I I I I I I I Ralentissement moteur... I I I I I I I I Fatigabilité.mentale... I I I I I I I I TROUBLES DU LANGAGE Troubles d articulation... I I I I I I I I Troubles de l expression orale... I I I I I I I I Troubles de la compréhension orale...i I I I I I I I Hors facteur : Préoccupations somatiques exagérées...i I I I I I I I Hallucinations... I I I I I I I I Sentiment de culpabilité... I I I I I I I I Editions et Applications Psychologiques EAP, 95 boulevard de Sébastopol, Paris, France.

8 DEX, Extrait 1. J ai des problèmes pour comprendre ce que les autres veulent dire sauf s ils parlent de choses simples jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 2. J agis sans penser, en faisant la première chose qui me vient à l esprit jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 3. Quelquefois, je parle d événements ou de détails qui ne se sont jamais produits, mais je crois qu ils sont réellement arrivés jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 4. J ai des difficultés à penser à l avance ou à planifier les choses pour le futur jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 5. Je suis quelquefois surexcité (e) par des choses et je peux être vraiment trop euphorique pendant ces moments-là jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 6. Je mélange les événements les uns avec les autres et je confonds l ordre dans lequel ils s enchaînent jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent 7. J ai des difficultés à réaliser l étendue de mes problèmes et je ne suis pas réaliste sur ce que sera l avenir jamais occasionnellement quelquefois assez souvent très souvent

9 Inventaire comportemental (ISDC)

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13 Rééducation du syndrome dysexécutif: quoi de neuf depuis Luria? Réentraînement des stratégies de résolution de problème Thérapies cognitivo-comportementales Cicerone et al. (2005) : 9 études Dont deux de classe I Cicerone et al. (2011) : 19 études Dont 3 en classe I, 2 en classe II

14 Aspects cognitifs et troubles du comportement Effet de thérapie spécifique sur le trouble cognitif (déficience) Adaptation et compensation, en parallèle Eviter les situations problématiques «à risque» Tâches multiples, environnement bruyant, consignes trop longues par oral, conversation à plusieurs, tâches trop longues. Emotion forte si fatigue Adapter l environnement Informations aux familles et à l entourage Bloc notes, agenda, ardoise magique, post-it.. Thérapies individuelles en fonction des troubles cognitifs, des processus psychologiques, de l environnement socio-familial, des objectifs de la prise en charge Hypothèse d un effet sur les troubles du comportement

15 Différentes stratégies de rééducation L approche analytique : porte surtout sur les déficiences, hypothèse de restauration Stimulation intensive de la fonction déficitaire Généralisation à la vie quotidienne? Compensation: ré-orientation vers des fonctions préservées Mettre en place des routines comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Time-pressure management (Fassotti, 2000)

16 Différentes stratégies de rééducation, réadaptation.suite L approche holistique (Ben-Yishay, Prigatano...) centrée sur la personne Insiste sur la prise de conscience, l acceptation de soi, la verbalisation, les thérapies de groupe ( milieu thérapeutique ) L approche pragmatique centrée sur des problèmes concrets de la vie quotidienne hors des milieux hospitaliers traditionnels ( community-based ) «réadaptation» / Programme UEROS Techniques palliatives «Prothèses mentales» (neuropage, agenda ) Aide humaine

17 Approches restauratives Rééducation basée sur le modèle de Luria, stratégie de la médiation verbale Décomposition des étapes de traitement Indiçage, feed-back correcteur Estompage progressif des indiçages et de la verbalisation Rôle du «langage interne» pour la formulation d un plan de solution à un problème la régulation du comportement pendant l exécution

18 Technique d indiçage (cueing) von Cramon et al. (1991) Problem Solving Training (PST) Décomposer des problèmes complexes en une série de sous-étapes plus simples Indices proposées aux patients pour les aider Visuels (dessins, schémas...) Auditifs (questions, informations, suggestions ) Indiçage saturé Indices d abord généraux Puis de plus en plus spécifiques si nécessaire Jusqu à ce que le patient trouve la solution

19 Von Cramon et al. (1991) Comparaison de deux groupes PST (n=12) Memory training (MT, n=9) Amélioration supérieure du groupe PST Tâches de résolution de problème (Tour de Hanoi Tests de raisonnement et de catégorisation Comportement dans la vie quotidienne

20 Goal Management Training (GMT) Robertson, 1996; Levine et al., 2000 Modèle du «goal neglect» (Duncan, 1986) Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes «Oubli» du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport à l objectif initial Surtout en cas de compétition entre buts

21 Etape 1 Etape 2 STOP! DEFINIR Que suis-je en train de faire? l objectif principal Etape 3 Etape 4 LISTER Apprendre (Est-ce que je connais les étapes?) Non A B. C. Oui Je le fais! les étapes (sous-objectifs) les étapes Etape 5 Vérifier Oui CRFTC, Non 2013 Suis-je en train de faire ce qui était prévu?

22 Levine et CRFTC, al., JINS,

23 GMT: rôle de facteurs exogènes Manly et al., 2002 Effet de signaux d alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d une tâche Les signaux doivent rappeler au sujet l objectif principal de la tâche

24 Tâche de l hôtel (Manly, Robertson et al adaptation du test des 6 éléments Correction de prospectus Tri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphone Ouverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d une collecte de charité Classement de factures de clients

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26 Manly et al. (2002):effet d alertes auditives périodiques sur la réalisation de tâches complexes (théorie de la négligence du but, Duncan, 1993) nombre de tâches réalisées 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4 3,8 3,6 patients patients (alerted) control group

27 Manly et al. (2002):effet d alertes auditives périodiques sur la réalisation de tâches complexes (théorie de la négligence du but, Duncan, 1993) mauvaise gestion du temps /tâche patients patients (alerted) control group

28 Stratégies de compensation : exemple du Time pressure management (Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000) Procédures utilisées pour compenser le ralentissement cognitif Idée centrale: dans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée à des niveaux ou ces contraintes sont moins présentes Prise de décision avant l exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manoeuvre

29 TPM (Fasotti, 1999) Trois niveaux de contrôle dans une tâche complexe (ex:conduite) opérationnel (on-line, sur le parcours) tactique (anticipation, choix de marge de manoeuvre: ex, choix de la vitesse) stratégique (avant la départ: choix du parcours, de l horaire...) principe: optimiser les décisions tactiques et stratégiques pour minimiser la contrainte temporelle au niveau opérationnel Application identifier la contrainte de temps prévenir la contrainte préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéant surveiller le déroulement du programme

30 L approche holistique Ben Yishay, Prigatano: «milieu thérapeutique» Développement de la conscience de soi et de l acceptation de soi Groupe de discussion entre patients et thérapeutes: renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi) Modelage (observation des progrès des autres)

31 Approche holistique Efficacité difficile à évaluer objectivement Intérêt de prendre en compte la globalité du patient Développement de l acceptation, de l estime de soi Prise en compte de l environnement social et familial

32 Prise en charge à distance de l accident, après la sortie du centre de rééducation: une étude randomisée (Powell et al., 2002) N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines

33 Thérapies cognitivo-comportementales Principe: remplacer un schéma comportemental par un autre plus adapté Travail de la prise de conscience: Feedback Renforcement Auto-régulation Identification du comportement posant problème, de ses facteurs de déclenchement et de ses conséquences Favoriser la prise de conscience du patient Proposition de schémas alternatifs

34 Thérapies cognitivo-comportementales Médiation verbale basée sur le rôle régulateur du langage (Luria) verbalisation de l activité qui pose problème et de la solution Procédures comportementales exclusions temporaires (time-out) response-cost (renforcement négatif) avec feed-back et médiation verbale renforcement différentiel d autres comportements renforcement positif pour encourager les comportements adaptés Nécessité d adapter les TCC à la spécificité des troubles cognitifs et comportementaux des personnes cérébrolésées Anosognosie? Trouble de la mémoire? Pas ou peu de facteurs déclenchant des troubles du comportement post-tc

35 Aides externes Relativement peu utilisé pour les fonctions exécutives Neuropage (Wilson et al., 1997) Agenda électronique portable relié à un ordinateur central, envoyant au patient les informations sur les tâches à exécuter Pour troubles de mémoire, mais aussi d organisation et de planification Efficace sur la réalisation de tâches et l organisation des rendez-vous

36 M. X? et M. Y?. Suivi 8 ans ans Rééducation cognitive restaurative Fonctions exécutives et mémoire Aides externes Adaptation et compensation (ergothérapeuthe et éducateur) Soutien psychologique Information et soutien de l entourage familial vit seul travaille à mi-temps dans un ESAT Suivi 7 ans Traitement médicamenteux Epilepsie / comportement Sommeil Suivi psychologique Prise de conscience des troubles du comportement Information de l entourage familial et professionnel Adaptation de l environnement professionnel avec MDT Bruit, tâches multiples Travaille à temps plein, marié, un autre enfant, relations normalisées avec sa famille Maintien du suivi «Fragilité» de l insertion

37 Conclusion Pas de thérapie «clé en main» Combinaison des différentes approches Importance d une approche écologique Prise en compte de la globalité du patient L ensemble des difficultés et, Humeur Motivation, désirs Et de l environnement familial Importance de l accompagnement pluri-disciplinaire Apport de modèles théoriques Cognitifs Fractionnement des troubles du comportement et des émotions Liens comportement / fonctions cognitives et émotionnelles Apport modèle cognition sociale? Traitement médicamenteux?

38 Ce qu il faut éviter de faire. Penser que le patient ne «veut pas faire» ou «qu il fait exprès» Prendre à son compte l agressivité Imposer des contraintes trop rigides Contrat qu il ne peut pas respecter «par définition» Penser que le patient peut s adapter volontairement à des règles

39 «Patience et longueur de temps font plus que force ni que rage.» Merci pour votre attention

40 Un exemple de prise en charge pluridisciplinaire, à distance de l AVP (Vallat-Azouvi et al. 2008) Reçu à l antenne UEROS à 16 ans du TC 40 ans, vit en couple depuis 1998 Parcours complexes et «chaotique» Reprise du travail précoce, plusieurs licenciements Autonome «sauf papiers administratifs» En arrêt de travail depuis 15 jours «souffrance au travail», difficultés avec son responsable, «se sent harcelé», «c est une femme» Plan moteur : maladresse motrice main gauche Légère dysarthrie Forte tendance à la digression (récit décousu) Plaintes spontanées :«pas de problème, je fais tout très bien»

41 Questionnaires des plaintes patient/famille (Dossier Evaluation Réseau TC-IDF) Score patient = 14/25 Ralentissement Problème de mémoire Problème de concentration, pour faire deux choses en même temps Difficulté pour respecter la chronologie des tâches Problème pour la rédaction des courriers Difficulté d initiative Impulsivité, difficulté de contrôle Score famille = 15/25 Trouble du langage, de la communication «passe du coq à l âne quand il veut expliquer quelque chose» «Difficile de l aider, s énerve vite»

42 Humeur, comportement Pas d élément anxio-dépressif, pas de trouble du sommeil ni de l appétit Difficulté de contrôle du comportement Irritable, s énerve très facilement Tendance à être impulsif «Rigidité cognitive» Trouble du comportement évalué par l ISDC Difficulté d anticipation, d organisation, euphorie, irritabilité, anosognosie

43 Examen neuropsychologique Coopérant, Jovialité Fatigabilité au cours de la journée Diffluence et tendance à la logorrhée avec parfois des difficultés de canalisation et de communication tendance à interrompre les tests Ralentissement relativement marqué Trouble de la mémoire de travail

44 Fonctions exécutives Toutes les épreuves exécutives classiques sont normales WCST, TMTB, Stroop, Hayling, Tour de Londres Difficultés au Test des commissions En lien avec des difficultés de maintien des consignes Erreurs au Route Finding Test Comportementales et maintien des informations Efficience globale correcte

45 Mémoire antérograde à long terme Bonnes performances dans les épreuves de rappel immédiat et différé Notes standards MEM3 > 11 Pas d oubli Très bonnes capacités d apprentissage Tous les scores au CVLT > 1 DS

46 En résumé du bilan neuropsychologique Trouble de la mémoire de travail, attention divisée Séquelles de syndrome dysexécutif Contrôle, surtout comportemental Flexibilité mentale Difficultés d organisation / planification dans les épreuves plus «écologiques» Degré de conscience des troubles? Pas d anosognosie mais cs «relative» en terme de répercussions Examens complémentaires plus spécifiques mémoire de travail et comportement

47 Evaluation du poste professionnel Assistant des services généraux Gestion des imprimantes et photocopieurs Petites réparations Dispatching de papier pour imprimantes et photocopieuses Maintenance petite électricité Gestion des archives Classement des fichiers informatiques Rapatriement et conservation de conteners d archives Lien cognitif Connaissances + Organisation de sa journée / dans la tâche Contrôle cognitif permettant les modifications de shémas Maintien des tâches en cours d exécution Shifting, «passer d une tâche à une autre» Maintien de l attention soutenue / environnement distractible Tâches multiples

48 Ce que nous lui avons proposé Reprise à mi-temps thérapeutique Rééducation cognitive de la mémoire de travail Associée une thérapie pragmatique ciblée sur les activités professionnelles Adaptation du poste Cs des répercussions des troubles, Méta-cognition Objectifs : action aux trois niveaux Déficience Limitation d activité Restriction de participation

49 Rééducatio/Réadaptation - Hypothèses Efficacité de la rééducation cognitive sur les processus de mémoire de travail Efficacité «pragmatique» sur le poste de travail Meilleure adaptation Utilisation des procédures Effet de la thérapie (cognitive+professionnelle) sur le contrôle comportemental? Régression des troubles du comportement Meilleure gestion / contrôle comportemental Meilleure prise de conscience

50 Résultats Au niveau cognitif : Amélioration dans les tâches de MDT Diminution des plaintes Pas d amélioration dans les épreuves «exécutives» Au niveau professionnel : Réaménagement du poste (gestionnaire du parc informatique) Utilisation des procédures élaborées au cours de la thérapie Moins de distractibilité, meilleur maintien des consignes

51 Au niveau comportemental Moins irritable car se «laisse moins déborder» Moins de conflit avec sa hiérarchie Famille décrit également une régression des troubles du comportement (ISDC) Médecin du travail et son responsable rapportent également un comportement «nettement plus adapté»

52 ISDC (conjointe et sœur) Absent Fréquence Sévérité FxS Retentissement Réduction 0 Anticip.organis.initia. 3 / 2 2 / 1 6 / 2 3 / 2 Désintérêt 0 Euphorie 3 / 2 2 / 1 6 / 2 2 / 1 Irritabilité 4 / 2 2 / 1 8 / 2 3 / 1 Hyperactivité 0 Persévération 0 Dépend.Environn. 0 Anosognosie 2 / 1 1 /1 2 /1 1 / 1 Confabulations 0 Tr.Con.Sociales 0 Tr.Con.Sexuelles 0