Adresse. Code postal ^qtttttttttte. Ville. Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte. Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte.

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1 Défense assurances Mutuelle Santé Demande d n : Nouvelle adhésion Modification Certificat d adhésion au Contrat Collectif Santé à adhésion facultative règlement mutualiste ouvert, souscrit par l Association pour le Développement des Assurances pour Mieux vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n W auprès de Mutuelle PRÉVIFRANCE, mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité, SIREN N OUI, je souhaite adhérer. ADHÉRENT Mme M MES COORDONNÉES Adresse FEUILLET 1 : VOUS ET VOS GARANTIES Nom Prénom Profession Situation de famille Régime d assurance maladie : Régime Général Alsace/Moselle LES BÉNÉFICIAIRES Célibataire Marié Concubin(e) Divorcé Veuf(ve) Régime Travailleur Non Salarié Code postal ^qtttttttttte Ville Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte NOM PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE N SÉCURITÉ SOCIALE N ORG. AFFILIATION R 1 2 ENFANTS LE CHOIX DE MA COUVERTURE Formules (la formule choisie s applique automatiquement à tous les bénéficiaires) BASIC COOL CONFORT Renfort (tous les adhérents bénéficient du même Renfort) RENFORT 1 RENFORT 2 LES DATES À RETENIR Date d effet de mon adhésion qtttttttte Signature de l adhérent Date anniversaire de mon adhésion : 1 er janvier de chaque année Votre Certificat d adhésion à Défense assurances Mutuelle Santé se compose de deux feuillets. Complétez le feuillet 2

2 feuillet 2 MA COTISATION Ma cotisation mensuelle est de : (inclus 1 /mois par adhésion à ADAM) SANTÉ/mois RENFORT/mois TOTAL/mois adhérent 1 conjoint 2 enfant 3 enfant 4 enfant 5 enfant 6 enfant 7 enfant 8 Je souhaite règler chaque : Mois Semestre Trimestre An = Première Cotisation 100 Reportez dans ce cadre le montant de la case cotisation mensuelle, si vous règlez par mois. Pour un règlement par trimestre, reportez ce même montant x 3, pour un règlement par semestre x 6, pour un règlement annuel x 12. Cotisation Assistance = 100 FEUILLET 2 : VOUS ET VOS COTISATIONS Ma cotisation mensuelle est de *Reportez dans ce cadre le total des cotisations (Santé + Renforts) de tous les bénéficiaires : vous, votre conjoint, vos enfants. Ma cotisation annuelle est de ** Elle pourra être modifiée chaque année à la date anniversaire de la convention d assurance souscrite entre ADAM et Identités Mutuelle. À LIRE ATTENTIVEMENT * ** Le prochain prélèvement est fixé au : qttttttte Je règle ma 1ère cotisation par carte bancaire Je souhaite que ma cotisation soit prélevée le : de chaque mois Je suis bénéficiaire d un chèque santé d un montant total de : Je souhaite que mes prestations soient créditées sur un second RIB. 1/12 e de ce montant sera déduit de votre cotisation tous les mois Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu des deux feuillets qui composent la demande d Adhésion ainsi que du Contrat Collectif Santé n CC souscrit par l Association pour le Développement des Assurances du Mieux vivre A.D.A.M. J ai bien noté que pour bénéficier des garanties du Contrat Collectif Santé, je devais être adhérent à l association ADAM enregistrée à Paris, sous le N W et que la perte du statut d Adhérent me faisait perdre le bénéfice des garanties du Contrat Collectif Santé. La cotisation annuelle à l Association est fixée au 01/01/14 chaque année. 100 Par la présente, je donne pouvoir à A.D.A.M. de choisir les entreprises d assurances qui lui sembleront les mieux correspondre à l objet social de l Association. Loi Informatique et liberté : «les informations nominatives recueillies dans le cadre de votre adhésion et celles des bénéficiaires sont exclusivement utilisées pour la gestion des adhésions et pour l envoi de documents, de propositions et d information sur les produits et services proposés par AZIMUT - département courtage d Assurances. Fait à : le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Conformément à la loi Informatique et Libertés (loi n du 6 janvier 1978 modifiée), tout assuré peut demander communication et rectification des informations le concernant qui figureraient sur tout fichier de Mutuelle PRÉVIFRANCE et de ses réassureurs, en écrivant à l adresse suivante : Mutuelle PRÉVIFRANCE, 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE Cedex 6. Tout assuré peut, dans les mêmes conditions, s opposer à ce que les informations le concernant soient transmises à des organismes tiers. Vente à distance. L achat d un contrat d assurance par correspondance, y compris Internet, est soumis à l application des articles L du Code de la Mutualité et R du Code de la Consommation, à l'exception des articles L , L et L DASante _PREV_DA_10/10/14 L assureur : Mutuelle PRÉVIFRANCE - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Siren n Siège social : 15 quai du Docteur Calabet AGEN Cedex 9 Le souscripteur : Association pour le Développement des Assurances pour Mieux Vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n W Siège social : 19, Boulevard Morland PARIS Le distributeur : AZIMUT - département courtage d Assurances - RCS Paris Orias : Siège social : 11, rue Marsollier PARIS. A.D.A.M.

3 CRÉANCIER Mutuelle Prévifrance 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE cedex 6 Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR36ZZZ Mandat de prélèvement SEPA Adhérent santé Pour effectuer vos règlements par prélèvement automatique, veuillez compléter et signer ce mandat puis le renvoyer à la Mutuelle Prévifrance accompagné de votre Relevé d Identité Bancaire (RIB). En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle Prévifrance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle Prévifrance. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Débiteur Identité du payeur Nom... Prénom... Né(e) le Numéro de Sécurité sociale Adresse... Code postal Ville... Pays... Identité du souscripteur si différente de celle du payeur Nom... Prénom... Né(e) le Coordonnées du compte bancaire débiteur (Ces données figurent sur votre Relevé d Identité Bancaire) IBAN (identifiant de votre compte) BIC (identifiant de votre banque) Type de paiement : récurrent J accepte d être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l échéance. Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat, vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat vous adresser à : Mutuelle Prévifrance Gestion des mandats 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE CEDEX 6 Fait à... le... /... /... SIGNATURE (obligatoire) Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, des droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. RIB Référence unique du mandat (RUM) Réservé à PREVIFRANCE Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n Siège social : 15, quai du Dr Calabet Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6

4 VOS PRESTATIONS SANTÉ Garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire (part assurance maladie obligatoire incluse) ou en euros sur présentation des factures acquittées Remboursements limités aux frais engagés. BASIC COOL CONFORT MALADIE (1) Consultations, visites généralistes 100% 150% 250% Consultations, visites spécialistes 100% 150% 250% Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,...) 100% 150% 250% Analyses médicales 100% 150% 250% Actes d imagerie médicale (radiologie, échographie...) et actes techniques médicaux 100% 150% 250% Pharmacie : médicaments remboursés par l assurance maladie obligatoire 100% 100% 100% Actes de petite chirurgie 100% 150% 250% Médicaments, vaccins prescrits non remboursés par l assurance maladie obligatoire 100 /an 125 /an 150 /an APPAREILLAGE (1) Orthopédie, petits et grands appareillages, prothèses capillaires, prothèses mammaires 100% 150% 250% Fauteuil roulant (forfait annuel) Prothèses auditives 100%+100 /an 100%+200 /an 100%+350 /an OPTIQUE (2) Monture, verres, lentilles remboursés ou non par l assurance maladie obligatoire 100% % % Chirurgie réfractive de l œil (myopie, hypermétropie, presbytie) 100 /œil 200 /œil 300 /œil DENTAIRE (3) Soins et consultations 100% 150% 250% Prothèses ou implants remboursés ou non par l assurance maladie obligatoire 100% 150% 250% Inlay core et Inlay core à clavettes 100% 150% 250% Plafond annuel prothèses dentaires Orthodontie remboursée par l assurance maladie obligatoire 100% 150% 250% Paradontologie non remboursée par l assurance maladie obligatoire 100 /an 160 /an 250 /an Implantologie non remboursée par l assurance maladie obligatoire 100 /implant 160 /implant 250 /implant (maxi 2 implants par an) /an /an /an HOSPITALISATION Médicale, Chirurgicale, Maternité et Psychiatrie (4) Actes chirurgicaux, d anesthésie et d obstétrique 100% 150% 250% Si acte médical supérieur à 120, prise en charge du forfait Frais réels Frais réels Frais réels Honoraires médicaux 100% 150% 250% Frais de séjour 150% 150% 150% Forfait journalier (voir conditions ci-après) Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière (voir conditions ci-après) 30 /jour 45 /jour 60 /jour Frais d accompagnement (voir conditions ci-après) 15 /jour 20 /jour 35 /jour Hospitalisation à domicile 100% 150% 250% Frais de séjour et honoraires hospitalisation secteur non conventionné (limité à 45 jours/an) 100 /jour 125 /jour TRANSPORTS (1) 100% 150% 250% CURES THERMALES (1) Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement 100% % % Vos garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les «contrats responsables». Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d honoraires. Les forfaits sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d une année sur l autre.

5 VOS PRESTATIONS SANTÉ Garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire (part assurance maladie obligatoire incluse) ou en euros sur présentation des factures acquittées Remboursements limités aux frais engagés. BASIC COOL CONFORT PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES (5) Ostéodensitométrie non remboursés par l assurance maladie obligatoire Podologie, Pédicurie 2 séances 3 séances 4 séances max/an max/an max/an 20 /séance 20 /séance 20 /séance Osthéopathe, Diététicien, Acupuncteur 2 séances 3 séances 4 séances max/an max/an max/an 20 /séance 20 /séance 20 /séance Actes de prévention (selon l arrêté du 8 juin 2006) 100% 100% 100% Scellement prophylactique 100% 100% 100% Détartrage annuel complet sus et sous-gingival 100% 100% 100% Bilan du langage oral 100% 100% 100% Vaccin anti-grippe non remboursés par l assurance maladie obligatoire 100% 100% 100% Vaccin DTP et rubéole 100% 100% 100% Dépistage de l hépatite B 100% 100% 100% Troubles de l audition 100% 100% 100% Acte d ostéodensitométrie 100% 100% 100% RENFORT DÉFENSE ASSURANCES RENFORT 1 RENFORT 2 DENTAIRE Soins dentaires 75% 100% Prothèses ou implants remboursés par l Assurance maladie obligatoire 75% 100% Orthodontie remboursée par l Assurance maladie obligatoire 75% 100% OPTIQUE Monture, verres, lentilles remboursés ou non Orthopédie - prothèses - accessoires (1) Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d un remboursement de l assurance maladie obligatoire. (2) OPTIQUE L équipement simple (monture+ verres simples) et l équipement complexe (monture + verres complexes) ne sont pas cumulables. Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée. (3) DENTAIRE L orthodontie est prise en charge par la Mutuelle, sous réserve d un remboursement de l assurance maladie obligatoire (4) HOSPITALISATION La chambre particulière est prise en charge à partir d une nuit d hospitalisation ; la prise en charge s exerce à concurrence du tarif plafond indiqué, sauf convention particulière passée entre la Mutuelle et l établissement. La durée de prise en charge de la chambre particulière est illimitée en chirurgie et médecine et limitée à 60 jours par année civile en maternité, rééducation, maison de repos, de convalescence et moyen séjour, limitée à 45 jours en psychiatrie, neuropsychiatrie, La chambre particulière n est pas prise en charge pour les séjours en colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, diététique, régime, nutrition ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d addiction. Le forfait journalier est pris en charge sans limite en médecine et chirurgie, dans la limite de 60 jours par année civile, tout établissement confondu, pour les séjours en maison d'enfant, de repos, de convalescence et de rééducation et dans la limite de 45 jours par an pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrique, diététique, régime et nutrition. Le forfait journalier n est pas pris en charge pour les séjours en colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d addiction. Sont également exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice, séjours dans les établissements spécialisés à caractère social avec hébergement (par exemple établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées), et séjours en service de long séjour. Les frais d accompagnement (lit d accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l hospitalisation et concernent l hospitalisation d un enfant de moins de 16 ans ou d un adulte de plus de 75 ans dans la limite de 30 jours par an ou dans les autres cas, dans la limite de 2 jours par an. L indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties. Est réputé "accident de la circulation", l'accident : - provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée, - survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre, Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation. (5) PREVENTION ET MEDECINES DOUCES La Mutuelle rembourse au titre du panier de soins : les vaccins non remboursés, le traitement anti-tabac, la contraception, l amniocentèse, la fécondation in vitro, l ostéodensitométrie et l homéopathie non remboursée sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l établissement sous déduction de l éventuelle prise en charge de l assurance maladie obligatoire. La Mutuelle rembourse les séances d ostéopathie, d acupuncture, chiropractie, pédicurie-podologie et diététique sur facture acquittée d un praticien agréé. Défense assurances Mutuelle Santé