UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR ****** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE *****

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR ****** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE *****..,.-\'~ /. : r.,~.' r /, ~., -ft ANNEE 2006 EVOLUTION DES CONSTANTES BIOCHIMIQUES DELA FEMME SOUS CONTRACEPTION HORMONALE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN PHARMACIE (DIPLOME D'ETAT) PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 06 Janvier 2006 Par; Sélcou GUEYE Né le 22 Juin 1975 à Diembéring (ZIGUINCHOR) MEMBRES DU JURY PRÉSIDENT M. Doudou BA : Professeur MEMBRES : M. Méissa TaURE : Professeur M. Mamadou BADIANE : Maître de Conférences Agrégé M. Cheikh Ahmed Tidiane CISSE. : Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THÈSE: M. Méissa TaURE : Professeur CO-DIRECTEUR: Mme Fatou Diallo AGNE : Assistante

2 FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE DECANAT & LIRECTION DOYEN PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. DOUDOU TIDAM M. CHEIKH S. D. DOYE M. MALICK SEMBENE M. AMADOU TIDIANE LY Dakar, le 31 mai 2005

3 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE 1. MEDECINE ANNEE UNIVERSITAIRE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Seydou Boubakar M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Boucar M. Raymond M. Sémou M. Souvasin M. Babacar Mme Sylvie SECK M. Ournar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M. Nicolas M. Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Marnadou *M. Youssoupha Mme Bineta KA AFOUTOU BA BA BA BADIANE CISSE CISSE DIA DIAÇ'NE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE KUAKUVI MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE SAKHO SALL Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Neurochirurgie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne Néphrologie O.R.L Cardiologie Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Médecine Interne Cardiologie Pédiatrie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation

4 M. Moharnadou Guélaye M. Niarna DIOP M. Abibou M. Mamadou Mme Awa Marie COLL M. Cheickna M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine M. Moussa Lamine *M Pape Salif M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Papa M. A1assane SALL SALL SAMB SARR SECK SYLLA SEYE SOW SOW SOW SOW SOW THIAM TOURE TOURE TOURE WADE Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie Pédiatrie Maladies Infectieuses Urologie Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie. NVUTRESDECONFERENCESAGREGES \ M. Moussa M. Mohamed Diawo M. Boubacar M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie MmeAnta TAL *M Ibrahima *M. Massar *+M. Djibril *+M. Issakha *M. Marne Thierno M. Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Mamadou M. Saïd Norou M. A1assane Mme Elisabeth M. Mamadou Lamine M. Saliou M. Ibrahima Mme. Mame Awa M. Oumar Mme Gisèle WOTO M. Assane *M. Mouhamadou *M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane BADIANE BAH CAMARA CISSE DANGOU DIA DIAGNE DIAGNE DIALLO DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDIAYE Radiologie Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Pathologie Médecine Préventive Pédiatrie Neurologie Gynécologe Obstétrique Santé Publique Dermatologie Parasitologie ürthopédie-traumatologie Cardiologie Anatomie Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Anesthésiologie - Réanimation Hépatologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dermatologie Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Orthopédie-Traumato O.R.L Pédiatrie

5 M. Alain Khassim M. Abdou M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha M. EL Hassane *M. Masserigne M. Alunad lyane Mmc.Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Omar M. Alé NDOYE NIANG NIANG SAMB SARR SIDlBE SOUMARE SOW SY SY SYLLA THIAM Urologie CM 1Néphrologie Radiologie Physiologie Cardiologie Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Psychiatrie Neurologie MAITRES-ASSISTANTS Mme Aïssata LY M. EL Hadj Amadou Mme Mariama GUEYE M. Momar Codé Mme Ndèye Méry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvert M. Ahmadou M. Bay Karim M. Djibril M. Saïdou M. Maboury M. Alassane M. Madieng M. Saliou Mme. Sokhna BA Mme. Elisabeth Mme Fatou SENE Mme Awa Oumar TOURE Mme Marne Coumba GAYE M. Pape Ahmed M. Oumar M. EL Hadj Fary M. Oumar -... *M. Abdoul Aziz M. Abdoulaye + M. Ismaïla Mme Ndèye M~ümouna NDOUR M. Marnadou + M. Philipe Marc *M. Papa *M. Cheikh Tidiane M. Jean Marc Ndiaga BA BA BA BA BADIANE BEYE CAMARA CISSE DAN~OKHO DEM DIALLO DIALLO DIALLO DIAO DIAITA DIENG DIOP DIOP DIOUF DIOUF FALL FALL FALL FAYE KA KANE KASSE LEYE MBAYE MBAYE MBOOJ MOREIRA NOIAYE NOOUR NOOYE Radiologie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Maladies Infectieuses 1 Anesthésie-Réanimation Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Orthopédie-Traumatologie Cancérologie O.R.L Gynécologie-Obstétrique Rhumatologie Cardiologie Biochimie Médicale Chirurgie Générale Hématologie Radiologie Anesthésiologie-Réanimation Neurologie Hématologie Médecine Légale Urologie Histologie-Embryologie Clinique MédicalelNéphrologie Anesthésie-Réanimation Cancérologie Clinique Médicale / Médecine Interne Médecine du Travail Médecine Interne Biophysique Gynécologie Médecine Préventive Maladies Infectieuses Anatomie

6 Mme Marie DIOP M. Ndaraw M. Ournar M. Gabriel M. Abdou Mme Suzanne Ournou M. Abdoulaye Mme Paule Aïda NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora M. Moussa Mme Hassanatou TOURE Mme Aida M. Abdourabmane M. Mamadou Habib M. Silly Mme AIssatou Magatte M. Issa NDOYE NDOYE NDOYE NGOM NIANG NIANG POUYE ROTH SANKALE SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL THIAM TOURE WANE WONE Anesthésie-Réanimation Neurochirurgie Biophysique Chirurgie Générale CM / Néphrologie Dermatologie CM / Médecine Interne Ophtalmologie Chirurgie Générale Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologie 1 Médecine Préventive ASSISTANTS Mme Fatou Diallo M. Abdoulaye Mme Maty Diagne M. Boubacar Samba M. Abdoulaye Séga M. Dialo M. Babacar M. Abdou Salam M. Assane M. Jean Louis Abdourahim M. Mor *M. Ibrahima M. Kamadore AGNE BA CAMARA DANKOKO DIALLO DIOP FAYE GUEYE NDIAYE NDIAYE NDlAYE SECK TOURE Biochimie Médicale Physiologie Institut de Santé & Développement Médecine Préventive Histologie-Embryologie Bactériologie-Virologie Parasitologie Médecine Préventive Anatomie Parasitologie Médecine Légale Médecine Préventive Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Idrissa M. Amadou Gabriel Mme Marne Salimata DIENE M. Marnadou M. Abdoulaye M. Daouda Mlle Yacine Mme Ndèye Ramatoulaye BA CISS COLY COUME DANFA DIA DIA DIAGNE Pédopsychiatrie Chirurgie Thoracique & Cardio. Vasc. Neurochirurgie Médecine Interne Psychiatrie Médecine Interne 1 Pneumophtisiologie Pédiatrie

7 M. Oumar M. Daouda M. Babacar M. Mamadou Moustapha M. Charles Bertin M. Pape Saloum M. Sylvie Audrey G. M. Rudolph M. Lamine M. Pape Macoumba *M. Serigne Modou KANE M. Ousmane M. Ibrahima Mme Fatimata M. Noël Magloire - Mme Aminata DIACK M. Amadou Koura Mme Marième M. Moustapha M. Lamine M. André Daniel M. Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Idrissa Mme Nafissatou Oumar DIARRA DIA DIAO DIENG DIEME DIOP DIOP DIOP FALL GAYE GUEYE KA KONATE LY MANGA MBAYE NDAO NDIAYE NDIAYE NIANG SANE SANE SENE SENE TOUJŒ Chirurgie Générale Médecine Interne 1 Urologie Cancérologie Orthopédie-traumatologie Chirurgie Générale Maladies infectieuses Stomatologie Pédopschyatrie Cancéro-radiothérapie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Chirurgie Générale Dermatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Neurologie Urologie Orthopédie-Traumatologie 1 Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne O.R.L Pneumologie ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE Melle Yacine M. Ansoumana DIA DIATIA Pneumologie Pneumologie ATTACHES-ASSISTANTS Mme. Nafissatou NDIAYE Mme. Marième Hélène Mme Marie Joseph M. Néloum Mme Roughyatou Melle Arame M. Jean Louis Abdourahim Mme Fatou Bintou SAR M. Mohamed Naniboliot BA DIAME DIEME DJIMADOUM KA NDIAYE NDIAYE SARR SOUMAH Anatomie Pathologique Physiologie Anatomie Pathologique Histologie-Embryologie Bactériologie Biochimie Médicale Parasitologie Physiologie Médecine légale + disponibilité * Associé Détachement

8 II. PHARMACIE M. Doudou M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Aïssatou Gaye + M. Alioune M. Pape Amadou M. Amadou * M. Babacar M. Issa * M. Souleymane * M. Omar PROFESSEURS TITULAIRES BA BASSENE BOYE CISSE DIALLO DlEYE DIOP DIOUF FAYE LO MBOUP NDIR Pharmacognosie et Botanique Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique BactéIiologie-Virologie Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mamadou M. Mounirou M. Balla Moussa MmeAminata M. Mounibé M. Amadou Moctar M. y érim Mbagnick M. Bara Mme. Philomène LOPEZ M.Oumar BADIANE CISS DAFFE SALL DIALLO DIARRA DIEYE DIOP NDlAYE SALL TIllOUNE Chimie Thérapeutique Toxicologie Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella M. Tandakha Ndiaye M. Mamadou M. Modou M. Augustin Mme. Maguette D.SYLLA Mme Rita B. M. Matar M. Guata yoro BAH DlEYE FALL LO NDIAYE NIANG NONGONIERMA... SECK SY Parasitologie Immunologie Toxicologie Botanique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Pharmacie Chimique et Chimie Orga. Pharmacologie et Pharmacodynamie ASSISTANTS Mme Rokhaya NDIAYE 1 M. William MelleThérèse M. Ahmédou Bamba K. DIALLO DIATTA DIENG FALL Biochimie Moléculaire Botanique Parasitologie Pharmacie Galénique

9 M. Alioune Dior M. Djibril M. Modou Oumy M. Mor M. Pape Madieye M. Gora Mme Aïssatou GUEYE M. Daouda *M. Mamadou M.Mamadou M. AwaNDIAYE M. Alassane FALL FALL KANE GUEYE GUEYE MBAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SARR SY WELE Phannacognosie Pharmacie Chimique & Chimie Orga Physiologie Phannaceutique Physiologie Pharmaceutique Biochimie Phannaceutique Physique Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Parasitologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Physiologie Phannaceutique Pharmacologie Chimie Physique ATTACHES MmeOwnou M. Idrissa M. Madiagne BARRY KANE NDOYE SAIŒO Toxicologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Chimie Analytique * Associé + disponibilité

10 III. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEURS TITULAIRES Mme Ndioro M. Papa. Demba NDIAYE DIALLO Odontologie Préventive et Sociale Parodontologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Boubacar Mme Charlotte FATY M. Malick DIALLO NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Chirurgie Buccale Parodontologie MAITRES ASSISTANTS Mme Aïssatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda *M. Falou Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab * M. Pape Ibrahima *M. Mohamed Talla Mme Soukèye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIAQNE DIALLO DIOP FAYE GAYE KANE NGOM SECK TINE TOURE YAM Pédodontie-Prévention Orthopédie Dento-Faèiale ParodontoIogie Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Pédodontie-Prévention Pédodontie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie Orthopédie Dento Faciale Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Cons. Endodontie Pédodontie-Prévention ASSISTANTS M. Abdou M. Khalifa *M. Lambane M. Abdoulaye M. Babacar M. Daouda M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Malick M. El Hadj Babacar M. Edmond M. Cheikh M. Paul Débé Mme Farimata yougo r)j}' l(j BA DIENG DIENG DIOUF FAYE FAYE LO MBAYE MBODJ NABHANE NDIAYE NTANG SARR Chirurgie Buccale Odontologie Légale Prothèse Dentaire Parodontologie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prév. et Sociale Odontologie Prév. Sociale Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Matières Fondamentales

11 M. Mouharned M. Saïd Nourou SARR TOURE Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire ATTACHES M. Khaly Mme Bineta Cathérine GASSAMA Mme Marne Cournba M. Alpha M. Oumar Harouna Melle Fatou BANE BARRY GUEYE KOUNTA SALL LEYE O.C.E. Chirurgie Buccale Odontologie Pédiatrique Chirurgie Buccale Matières Fondamentales O.C.E. * Associé Détachement

12 Au nom de DIEU, le Miséricordieux et son Prophète Mohamed ; (PSL)...

13 JE

14 ji fa mémoire tfe : a mes Grands-Parents, a ma Mère, a DavidDIATTA, Médecin-Commandant, Que le Tout-Puissant vous accueille dans son Paradis Amen!

15 .ft mon Père et à ma Mère adoptive Awa, Aucuneformule de remerciements ne suffirait pour vous témoigner ma reconnaissance. Vos sacrifices consentis et vos bénédictions de tous les jours m'ont ouvert la porte de la réussite. Que Dieu vous garde encore très longtemps parmi nous et vous donne une santé defer. jl mon Cousin Ousmane NDIAYE et Famille, Vous m'avez entouré comme votre proprefils. Vous vous êtes préoccupé de mes études. ~. Soyez assuré de mon indéfectible attachement. jl mon Cousin Idrissa TRAORE et Famille, Je ne saurais exprimer la profonde reconnaissance queje vous porte car votre maison a toujours été pour moi un second refuge. Merci pour vos conseils et votre soutien permanent. Que le TOUT-PUISSANT vous donne une viefamiliale heureuse. jl ma Tante Estella, Ni les mots, ni les paroles ne sauront exprimer suffisamment ma gratitude pour tout ce que vous avezfait pour moi. Je vous remercie du fond du cœur. )f. mes Oncles, Vos conseils et vos prières ne m'ontjamais fait défaut. J'espère que ce travail sera pour vous un motifde satisfaction. )f. mes Tantes, Je vous remercie du fond du cœur et vous dédie ce travail en témoignage de ma gratitude.

16 jf. mes Frères et Sœurs, Je souhaite que ce travail soit pour vous source d'inspiration et vous incite à mieux faire. jf. mes Cousins et Cousines, Je suis très sensible à toutes les considérations que vous avez à mon égard. Que ce travail soit le symbole du respect et de l'affection.,, que} eprouve pour vous. jf. Tombong GUEYE et Babacar WADE, Vous avez toujours trouvé du plaisir en me rendant service. Je vous remercie infiniment du fond du cœur. Que ce travail soit pour vous source de motivation. jf. mes Amis du Village: Dr Georges, Baro, Pio, Pierre-Marie, Fara, Emile, Awayé, Ablaye, Alassane, Joe, Kougnaw, Ambroise, Sana, Jean Sow, Moussa... jf. mes Amis de la Faculté: Mathias, Moussa, Pape Malick, Boubacar Sr, Akila, Cheikh Ndiaye, Ndiamé, Gnima, Fatou Malick Diop,... jf. tout le Personnel de la Pharmacie Fadilou MBACKE, Patte d'oie Builders ; jf. tout le Personnel de la Pharmacie NEMA de Ziguinchor, en particulier, Docteur Moussa DIEDHIOU, Vous êtes d'une gentillesse remarquable. Merci pour tout..ji. tout le Personnel de la Pharmacie Tally Icotafde Pikine ;.JI.~ Familles DIOP et SENE des Parcelles Assainies, U.2l.

17 [ S~N~ERES REMERCIEMENTS tjj.ft-u Docteur Alassane DIATTA, Votre participation à ce travail et vos conseils fraternels nous ont été très bénéfiques J'espère que vous n'êtes pas déçu..ft-~docteurs WONE et Adama FAYE, Pour la partie statistique, je ne saurai exprimer la profonde reconnaissance que je vous porte..ft- tout le Personnel de l'asbef etparticulièrement du Laboratoire d'analyses, Pour leur entière disponibilité et leur bonne collaboration..ft- tout le Personnel de la PMI de MEDINA;.ft- tout le Personnel de la Biochimie Médicale de l'ucad ;.ft- Monsieur GOUDIABY du Laboratoire de Biochintie de l'hôpital Aristide Le Dantec; Pour sa disponibilité lors du dosage de nos échantillons..ft- Mme Rose DIENE/CAMARA, Pour sa disponibilité, sa courtoisie et son professionnalisme dans la rédaction de cette thèse. Merci pour tout..ji tous ceux qui, de près ou de loin, ont participé à la réalisation de ce travail. -.f

18 A, NOSMAII: ~S ETJUGES.--'

19 .ft Notre Maître et Président de Jury, Monsieur le Professeur Doudou BA Vous nousfaites un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse. Votre personnalité et votre culture scientifique forcent l'admiration de tous les étudiants. Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance et de nos sentiments respectueux. ~ Notre Maître et Directeur ~e Thèse, Monsieur le Professeur Meïssa TOURE Vous nous avez inspiré ce travail et guidé dans sa réalisation malgré vos nombreuses occupations. Votre rigueur scientifique et votre goût du travail bienfait nous ont tant inspiré. Soyez assuré, Cher Maître, de notre profonde gratitude. Merci pour tout!

20 ~ notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Mamadou BADIANE Malgré vos multiples occupations, vous avez spontanément accepté de siéger dans notrejury de thèse. La clarté et la pertinence de votre enseignement font de vous, un homme estimé par toute une génération d'étudiants. Vos qualités intellectuelles et humaines, alliées à une grande modestie, 1 vous amène à donner le meilleur de vous-même. t Nous vous prions d'accepter nos sincères remerciements et notre profonde reconnaissance.,: ~ Notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Cheikh Ahmed Tidiane CISSE L'occasion nous est offerte pour vous exprimer notre grande admiration. En plus de vos précieux conseils dont nous avons bénéficié, vous avez spontanément accepté de juger ce travail malgré vos multiples occupations. Votre contribution à ce travail, nous a permis de découvrir vos immenses qualités intellectuelles et pédagogiques. Permettez nous de vous dire toute notre fierté et notre profonde reconnaissance.

21 .ft Notre Maître et Co-Directeur de thèse, Docteur Fatou Diallo AGNE Nous avons bénéficié d'un encadrement sans faille et d'une disponibilité constante dans l'élaboration de ce travail. Les mots les plus forts nous manquent pour vous exprimer notre gratitude. Votre amour du travail bienfait et votre modestie n'ont d'égal que votre mérite et sont pour nous un exemple à suivre. Nous vous souhaitons beaucoup de réussite sur le plan profèssionnel el beaucoup de bonheurfamilial.

22 «Par délibération, la faculté a a"êté que les opinions émises dans les dissertations qtli lui seront présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation».

23 ABREVIATIONS ALAT ASAT ASBEF AMM CO COC DIU DMPA EE EMC FSU GuRU bcg HDL HTA LDL LU PMI POP PP SNe : Alanine Amino Transférase : Aspartate Amino Transférase : Association pour le Bien-Etre Familial : Autorisation de Mise sur le Marché : Contraceptif oral : Contraceptif oral combiné : Dispositif intra-utérin : Depot Medroxyprogesterone Acetate (Dépo-Provera*) : Ethinyl estradiol : Encyclopédie médico-chirurgicale : Follicule Stimulating hormone : Gonadotropin releasing hormone : Gonadotrophine chorionique humaine : Higbt Density Lipoprotein : Hypertension artérielle : Low Density Lipoprotein : Luteinizing honnone : Protection Maternelle et Infantile : Pilule oestroprogestative : Pilule progestative : Système nerveux central

24 SOMMAIRE PAGES INTRODUCTION... 1 CHAPITRE 1 : GENER'\.LffES SUR LA CONTRACEPTION 4 1- DEFINITION... 4 II - HISTORIQUE... 4 III - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ANATOMIE LES BASES PHYSIOLOQIQUES \ III Le cycle menstruel II Hormones du cycle menstruel.. 8 II Etapes du cycle menstruel II Régulation du cycle menstruel CHAPITRE II : LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES CRITERES D'UNE CONTRACEPTION SATISFAISANTE II - DESCRIPTION DES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES ILl. - LES METHODES NON HORMONALES II Les méthodes dites d'auto-observation Les méthodes dites «Barrières» lj Les dispositifs intra-utérins.. 15 lj.l Le diaphragme Il Les capes cervicales 17 Ill Les spermicides 18

25 II.2. - LES METHODES HORMONALES Contraception orale oestroprogestative. // Structure des oestroprogestatifs. Il Composition. Il Mode d'action. Il Avantages et indications. Il Contre- indications. Il Effets secondaires,. II Les pilules progestatives pures. Il Les pilules progestatives microdosées. // Les pilules progestatives macrodosées, II Les progestatifs Retards (injectables ou implantables). Il Mode d'action. // Avantages et incon,vénients Contraception post-coïtale. Il Mécanisme d'action et efficacité. Il Méthodes ~ CHAPITRE III: EFFETS METABOLIQUES DES CONTRACEPTIFS HORMONAUX EFFETS SUR LE METABOLISME GLUCIDIQUE EFFETS DES OESTROGENES EFFETS DES PROGESTATIFS EFFETS DES ASSOCIATIONS OESTRO-PROGESTATIVES II - EFFETS SUR LE METABOLISME LIPIDIQUE 40 II.1. - EFFETS DES OESTROGENES EFFETS DES PROGESTATIFS II.3. - EFFETS DES ASSOCIATIONS OESTRO-PROGESTATIVES 42.. III - AUTRES EFFETS METABOLIQUES... 43

26 DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL OBJECTIFS II - METHODOLOGIE ILL - CADRE DE L'ETUDE II.2. - MATERIEL ET METHODES II.2.I. - Population d'étude Critères d'inclusion Critères d'exclusion II Matériel II Médicaments contraceptifs Appareillage... 48, II Méthodes : / Support d'étude 49 II Prélèvement, traitement.. et conservation des échantillons Dosage des paramètres biochimiques Logiciel et tests statistiques 54 III-RESULTATS IlL 1. - PRESENTATION DE LA POPULATION In.l.l. - Caractère socio-démographique / Age / Parité III Motifs de contraception III.l.2. - Antécédents Il1./.2./. - Antécédents médicaux II1.l Antécédents gynéco-obstétricaux RESULTATS ANALyTIQUES Choix et Age : I Choix et Parité III Choix et jv10ti fs de contraception... 61

27 III Choix et Antécédents médicaux III.2.S. - Choix et Antécédents gynéco-obstétriques IV - ETUDE DE LA VARIATION DE LA PRESSION ARTERIELLE ET DU POIDS IV.1. - COMPARAISON INTER-INDIVIDUELLE IV.2. - COMPARAISON ENTRE LES TEMOINS ET LES FEMMES SOUMISES AUX DIFFERENTES METHODES HORMONALES IV.3. - COMPARAISON ENTRE LES FEMMES SOUMISES AUX DIFFERENTES METHODES HORMONALES V - ETUDE DE LA VARIATION-DE-S CONSTANTES- BIOCHIMIQUES V.l. - COMPARAISON INTER-INDIVIDUELLE ~ V.2. - COMPARAISON DES CONSTANTES BIOCHIMIQUES ENTRE LES TEMOINSETLES FEMMES SOUMISES AUX DIFFERENTES METHODES HORMONALES V.3. - COMPARAISON ENTRE LES FEMMES SOUMISES AUX DIFFERENTES METHODES HORMONALES VI - DISCUSSION ET COMMENTAIRE. 86 CONCLUSION GENERALE REFERENCES ANNEXES

28 W 1 lj - _ON

29 2 Des initiatives bonnes ou mauvaises pour la limitation des naissances sont retrouvées même dans les sociétés préhistoriques. Dans l'antiquité, infanticide, avortement et contraception étaient pratiqués. Ils continuent à être pratiqués de nos jours dans des proportions variables. [45] L'essor scientifique a rendu la contraception plus accessible avec la mise sur le marché de méthodes et de produits d'une maniabilité plus ou moins facile. [42] L'augmentation de l'utilisation de ces produits est bien soutenue par les gouvernements des pays en voie de développement avec comme objectif, réduire la fécondité et donc la cro:3sance rapide de la population, facilitant ainsi le développement économique et social. En plus de la promotion d~ l'utilisation des contraceptifs pour des raisons de développement, de nombreux gouvernements ont également encouragé la planification " familiale en tant que moyen d'améliorer la santé des mères et des enfants... Cette santé de la mère et de l'enfant est d'autant plus préoccupante si l'on sait qu'à travers le monde 1/19 des femmes en Afrique subsaharienne contre 1I10000 ème dans les pays industrialisés meurent chaque année en donnant naissance. Des études basées sur des enquêtes chiffrent cette morbidité maternelle au SENEGAL à 1200 décès pour naissances vivantes. Ces décès maternels dans les pays pauvres représentent 25 à 30 % des décès survenant chez la femme en âge de procréer [10]. Cependant, les progrès réalisés dans le domaine de la contraception, en particulier l'utilisation généralisée et prolongée des contraceptifs honnonaux qui a contribué à la diffusion de la planification, a soulevé des questions concernant les effets secondaires sur la santé de la femme. Ces effets secondaires, notamment les désordres métaboliques sont préjudiciables à la santé de la femme sous contraceptifs honnonaux de longue durée. C'est ainsi que nous avons voulu, grâce à l'évaluation des constantes biochimiques, apporter une contribution à l'étude des effets métaboliques des

30 3 contraceptifs hormonaux chez des femmes recrutées dans les centres de planification familiale (ASBEEF et PMI de Médina), dans le but de faire l'état des lieux et de proposer éventuellement des recommandations pour une rationalisation des pratiques contraceptives. Pour ce faire, nous utiliserons le plan suivant: a une première partie qui sera consacrée à une étude bibliographique de la contraception. Nous y ferons un rappel sur les différentes méthodes contraceptives et sur les effets métaboliques des contraceptifs hormonaux a une deuxième partie qui constituera le travail personnel. Ce travail recherchera des troubles métaboliques notamment de l'équilibre glycémique, du bilan lipidique liés aux médications contraceptives a une troisième partie quiicomportera la discussion et les recommandations.

31 4 CHAPITRE 1 : GENERALITES SUR LA CONTRACEPTION 1- DEFINITION [32] La contraception est l'ensemble des méthodes destinées à la prévention de la grossesse. Elle doit être temporaire et réversible par opposition à la stérilisation qui est définitive et irréversible. II - HISTORIQUE [19,23,36] 1 La limitation des naissances chez l'être humain est rapportée par les divers écrits des époques les plus reculé~s. Elle a été pratiquée par les sociétés préhistoriques en dépit d'une très forte mortalité liée aux épidémies et à la famine. Et dans cette mortalité la femme y paie un lourd tribut par suite des complications en donnant la vie (accouchements, avortements). Plusieurs méthodes contraceptives ont été préconisées. Les premières méthodes étaient plus contraignantes: elles consistaient à la séparation géographique des conjoints ou à l'utilisation d'obturateurs féminins sous forme d'éponges imprégnées ou non de goudron végétal, de cire, de miel ou de vinaigre. A la fin du XIXème siècle, le diaphragme fut introduit suivi de la cape cervicale et au siècle suivant, les moyens contraceptifs se sont modernisés. Ceux-ci sont plus efficaces et d'utilisation plus commode. Et l'efficacité de la contraception résulte essentiellement d'une meilleure connaissance au cours des années de la physiologie de la reproduction chez la femme. Ainsi la description de l'ovulation par Ogino en 1928, celle de son caractère cyclique par KNAUS en 1930 et la variation de la température thermique DE VELDE ont constitué des étapes importantes. par VAN Ces données physiologiques ont permis à ROBINSTEIN de corréler la montée thermique du 14 ème jour et le pic estrogénique dès Durant la même année, PALMER et LYON DEVILLIERS

32 5 constatèrent que l'endomètre se chargeait en glycogène le lendemain de la montée thermique provoquée par l'élévation du taux de progestérone. Ainsi les modifications physiologiques ont constitué des supports importants pour l'élaboration des moyens contraceptifs à savoir l'abstinence durant la période péri-ovulatoire (méthode d'ogino) et l'utilisation des contraceptifs hormonaux. Les 3 premiers oestrogènes (estradiol, estriol, estrone) furent identifiés en 1929 et 1930 et la progestérone en Les progestatifs macrodosés ont été synthétisés pour la première fois en 1954 par PINCUS, CHANG et ROCK (USA): d'abord le noréthindrel par voie orale puis les dérivés de la nortestostérone ou de la 17 hydroprogestérone sous forme orale ou injectable. En 1955, naquit la première pilule estroprogestative par mélange à forte dose de 1 noréthindrel et de mestranol. Par la suite, de nombreux contraceptifs stéroïdiens " différents contenant des doses de plus en plus faibles d'oestrogènes et de progestatifs ont été mis au point sous fome de macropilules, de pilules normodosées ou de minipilules séquentielles ou combinées. Dès 1950, des facteurs spermicides et tensioactifs étaient étudiés sous forme de crèmes, gelées et ovules. Ce n'est qu'en 1982 que les tampons de mousse imprégnés de spermicides ont commencé à être utilisés. En 1962, le polyéthylène devient universellement utilisée pour la mise au point du stérilet avec des centaines de modèles linéaires, membranaires à 3 dimensions. C'est TATUON (USA) et ZIPPER (Chili) qui ont réussi à adjoindre à cette armature polyéthylénique du cuivre en 1962 puis du progestatif de synthèse en Le programme de recherche et de développement qui a mené à la production d'implants sous-cutanés au lévonorgestrel (Norplant*) a débuté en 1966 au Centre de Recherche Biomédicale du «Population Council» où une des recherches a été initiée en laboratoire sur la libération d'hormones stéroïdes contenues dans des capsules de silicone en caoutchouc. Au milieu des années 80, plusieurs progestatifs dits de nouvelles générations furent introduits (désogestrel, gestodène et norgestimate).

33 6 Au Sénégal, une véritable politique de planification familiale a été instaurée dès Elle a eu pour objectif d'atteindre un équilibre entre l'accroissement de la population et le développement socio-économique. Il a été ainsi initié le Programme National de Planification Familiale (PNPF). Ce programme, depuis sa mise en place en 1991, n'a cessé de se développer sous la houlette du Ministère de la Santé et de l'action Sociale. Ce ministère coordonne toutes les activités de planification familiale et assure la Promotion des Services de Santé Maternelle et Infantile. Il

34 7 ni - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ANATOMIE La connaissance de r anatomie est indispensable à la qualité de l'examen physique et de la compréhension de la pathologie. L'appareil génital féminin comprend deux parties: l'externe et l'interne. La première est composée de la vulve et du vagin; la seconde de l'utérus, des trompes et des ovaires. TROMPE PAVILLON DE' Figure 1: Appareilgénittll de 10femme [

35 LES BASES PHYSIOLOGIQUES Le cycle menstruel (22) La période d'activité génitale de la femme s'étend de la puberté à la ménopause. Elle est caractérisée par le cycle menstruel. Ce dernier s'étend du 1er jour des règles au 1er jour des règles suivantes et dure 28 jours. IIL Les hormones du cycle menstruel Ill !/.h.9.r.m~.g~..hy.p.q.t~~.hhn.~q~~. (GnRH) L 1 üypothalamus libère d'une manière pulsatile, une honnone appelét gonadolibérine; c'est une décapeptide qui contrôle la production et la libération des honnones du lobe antérieur 1de l'hypophyse (antéhypophyse) que sont les gonadostimulines FSH et LH. Il ID !:~J~~.r.m:mA~~.~.Y.R~~~.Y.~~.~r.~ e La FSH C'est une glycoprotéine de poids moléculaire voisin de Elle a un rôle dans la sélection du follicule dominant et stimule la prolifération des cellules de la granulosa entraînant une croissance folliculaire. Sa sécrétion est inhibée au niveau de l'hypothalamus par les stéroïdes ovariens en particulier l'oestradiol (rétrocontrôle négatif) et par une substance non stéroïdienne : l'inhibine récemment. elalh Il s'agit d'une honnone glycoprotidique de poids moléculaire voisin de Ses principales actions sont les suivantes: - la LH est responsable de la production d'androgène (testostérone) par les cellules de la thèque; - elle est indispensable à l'ovulation car c'est le pic de LH qui provoque la libération de l'ovule;

36 9 - elle est responsable d'une sécrétion de progestérone 12 heures environ avant l'ovulation; - elle est indispensable à la fécondation et au maintien du corps jaune. Les oestrogènes Les ovaires contiennent des follicules ovariens qui, au cours de leur maturation, produisent des oestrogènes qui sont des stéroïdes à 18 atomes de carbone. L'oestradiol 17 -~ ménopause. est l'œstrogène physiologique essentiel entre la puberté et la L'estriol et l'oestrone sont ptésents à de faibles concentrations. Il La progestérone, ;. Elle est le progestatif physiologique essentiel, quasi-unique. C'est un stéroïde de 21 atomes de carbone, sécrété par les cellules du granulose mais surtout par le corps Jaune. carbone. Les androgènes L'androgène ovarien principal est l'androstène-dione, stéroïde à 19 atomes de Dans les conditions normales, l'androstène-dione est un intermédiaire métabolique dans la biosynthèse des oestrogènes. De petites quantités de déhydroépiandrostène et de testostérone ont été mises en évidence dans la circulation ovanenne.

37 Les étapes du cycle menstruel (6, 50) Le cycle menstruel se définit par l'ensemble des phénomènes physiologiques et anatomiques aboutissant à la survenue des règles. Il se déroule de façon répétitive sur un rythme de 28 jours en moyenne. Cette durée est calculée du premier jour des règles à la veille des règles suivantes et varie d'une femme à une autre mais également d'un cycle à un autre pour une même femme. Le cycle menstruel est centré sur l'ovulation, phénomène essentiel de la vie reproductive. On distingue : - la phase des menstrues ou menstruation; 1 - la phase pré-ovulatoire ; - l'ovulation - la phase post-ovulatoire. l'

38 11 Cycle utérin Cycle o"arien Hormone gonadotropique Hormone ovarienne Courbe de température ~ Menstruation Phase folliculaire (prohfération) Phase lutéale (sécrétlon) Figure 2 : Les variations hormonales de l'endomètre et de /ll température basale du corps au cours du cycle menstruel. tmy.webrnd.coml

39 Régulation du cycle menstruel [6] L'hypophyse, par l'intermédiaire des gonadotrophines qu'elle sécrète, contrôle le déroulement du cycle ovarien. Mais son activité n'est pas autonome. Elle agit plutôt comme un centre intégrateur complexe. Elle ne peut fonctionner qu'en présence d'un signal hypothalamique adéquat. Les stéroïdes sécrétés par l'ovaire ont une action en retour et influencent directement la sécrétion de gonadotrophines par l'hypophyse; c'est ce qu'on appelle rétrocontrôle ou feed-back. Le degré de sensibilisation hypophysaire est proportionnel à la durée d'imprégnation et à la concentrati~m sérique de l'oestradiol.

40 13 S.N.C ~-- -~ -~-~,'l)"pof':-{ïs~: 1-- FS;'; E..., ---- Ar." q--~,"""",=,"'il;; _ f'o.l.ll.c.\j 10<. ~ O'VAIns Figure 3 : Régulation du cycle menstruel (+) Rétrocontrôle positif (-) Rétrocontrôle négatlf E2 = Œstrogène P = Progestérone

41 14 CHAPITRE II : LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES 1 - CRITERES D'UNE CONTRACEPTION SATISFAISANTE [32] La contraception doit répondre à quatre critères: D efficacité: elle est exprimée par l'indice de Pearl (nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 12 cycles) : R = nombre de grossesses x 100 x 12 / nombre total de mois d'exposition. L'indice de Pearl est exprimé en pourcentage année/femme (0/0 AF). L'efficacité peut également être exprimée en taux actuariel ou en pourcentage de grossesses par rapport aux cycles d'exposition. D 1 innocuité: la méthode contraceptive ne doit pas exposer une femme à des IJ risques à court ou long tennes, supérieurs aux bénéfices attendus. Les incidents doivent être tolérables et peu fréquents. La méthode doit être réversible sans inconvénient sur la fécondité et sur la descendance. D acceptabilité: la méthode contraceptive doit être simple d'utilisation, bien acceptée pour que l'observance soit bonne. Il est donc indispensable d'établir la prescription en fonction des valeurs morales, religieuses, de sexualité, du profil psychologique et du niveau de compréhension. D coût: il doit être acceptable pour l'individu et la collectivité.

42 15 II - DESCRIPTION DES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES Les méthodes anti-conceptionnelles peuvent être classées en deux groupes: les méthodes hormonales et les méthodes non hormonales. II.1. - LES METHODES NON HORMONALES II Les méthodes dites d'auto-observation (15) Le principe commun à ces méthodes est l'abstinence sexuelle au cours de la période fertile du cycle menstruel. Ce sont des méthodes à taux d'échec élevé du fait que les cycles menstruels deviennent souvent irréguliers et l'ovulation perturbée. II Les méthodes dites «Barrières» Il s'agit d'une méthode très otilisée avec environ 150 millions d'utilisatrices dans le monde. C'est la première méthode de contraception réversible, suivie par la pilule, puis par le préservatifmasculin. On a des D.I.U. inertes et des D.LU. bioactifs : Ils ne sont plus que très exceptionnellement posés, essentiellement en cas de contre-indication rarissime au cuivre. => les D!I.U. bjoactjfs Ils sont classés en D.LU. bioactif au CUivre, à la progestérone ou au Lévonorgestrel.

43 16 Tableau 1 : Dispositifs intra-utérins libérant un progestatif [32] Nom Structure Durée Taille Miréna Réservoi.r 52 mg de 5 ans Unique (Lévonorgestrel) lévonogestrel (20 Ilglj) Progestasert Réservoir de 38 mg de 18 mois Unique (Progestérone) progestérone naturelle Tableau fi : Dispositifs intra-utérins au cuivre [32] Nom Structure Durée -Taille " Gynefix 330 mm 2 de Cu :' 5 ans Unique polypropylène + Nœud d'ancrage Gynelle Cadre polyéthylène, Unique 275 nylon monobrin mm ans 375mm 2 4 ans GyneT Cadre polyéthylène, Unique ans ans MLCu Polyéthylène, fil nylon Standard mm 2 3 ans Mini mm 2 5 ans Short NovaT Polyéthylène, fil nylon 4 ans Unique 200 mm 2 Sertalia Polyéthylène, fil polyprophène 5 ans Unique UT 380 Polyéthylène, 3-5 ans Standard 380 mm 2 Short

44 17 L'action des D.LU. s'explique selon deux hypothèses: - hypothèses classiques: grâce aux modifications morphologiques et biochimiques qu'ils entraînent, en particulier au niveau de l'endomètre, les DIU empêchent la nidation. - hypothèses récentes: les DIU auraient une action destructive sur les spermatozoïdes et peut-être sur l'ovule. La pose du DIU peut se faire à n'importe quel jour du cycle mais il semble préférable de procéder à cette pose juste à la fin des règles. Pour le retrait, il est préférable de procéder pendant les règles ou juste après. Ce retrait est généralement indolore saufavec les DIU Multi-Load [43]. 1 // !.:~..t!.!.l!p!!.r.!!gm!!. [32] v Le diaphragme est un dispositif circulaire en latex inséré sur un anneau rigide. Il.. en existe de différentes tailles. Le diaphragme doit être mis en avant de l'orifice cervical dans les 2 heures qui précèdent le coït et être retiré avant la gème heure suivant l'éjaculation. L'adjonction d'un spermicide sur la face convexe du diaphragme est possible et permet d'augmenter l'efficacité de la méthode. Elles se rapprochent du diaphragme et se présentent sous forme de cupules en caoutchouc qui se placent sur le col utérin comme un «dé à coudre sur doigt». Il faudra que le col soit long et cylindrique pour éviter les risques de déplacement. On laisse agir 6 à g heures après le rapport. Elles ont différentes tailles et doivent être associées à un spermicide. Leur efficacité est inférieure à celle du diaphragme du fait que le cape est plus difficile à installer avec des risques de déplacement pendant le coït.

45 ~~~.!p'gr.ljj.içjt!.g~ (15] Ces produits agissent par une modification du ph et un épaississement de la glaire rendant celle-ci totalement impénétrable aux spermatozoïdes. Ces spermicides sont le plus souvent des ammoniums quaternaires tels que benzalkonium et le benzetholium et se présentent sous la forme de mousse, crème, gelée, de tablettes vu pressalres. Cette méthode de contraception longtemps négligée apparaît comme une solution particulièrement intéressante puisqu son efficacité est équivalente à celle des stérilets ou des micropilules à condition que les utilisatrices soient motivées et consciencieuses dans l'application de la méthode. Dans ces conditions, les produits utilisant le benzalkonium avancent une efficacité avec un Pearl à 1 %: Les spécialités les plus commercialisées sont: le Pharmatex (chlorure de benzalk6nium), INEKA (benzéthonium). Après l'emploi de, spermicides aux ammoniums quaternaires, la toilette doit se faire à l'eau sans savon.

46 19 II.2. - LES METHODES HORMONALES II Contraception orale oestro-progestative Structure des oestro-progrestatifs [3,8] Les oestro-progestatifs appartiennent à la famille des stéroïdes. Ils dérivent de deux hormones que sont les oestrogènes et les progestatifs. Le seul œstrogène utilisé en contraception est l'éthinyl-oestradiol (E.E.), produit dérivé du 17-~-oestradiol par adjonction d'un radical éthinyl en C n. OH OH CH 3 ~7 16 Ct-iJ -C=CH ~ HO 6 Figure 4 : 17-p-Oestradiol Figure 5 : Ethinyl Oestradiol D ~.~..p.r.9.i:.~.~.~.gf~ Ce sont des progestatifs de synthèse, dérivés de la nortestostérone ou de la 17 hydroxyprogestérone. Ils sont dotés d'une activité antigonadotrope. a Dérivés de la Nortestostérone Ils sont les plus nombreux et se comportent comme des androgènes faibles avec une activité androgénique qui participe aux effets secondaires de la contraception orale.

47 20 OH Ct-h -C=CH o Figure 6 : Noréthistérone". Il Figure 7 : Acétate de Noréthistérone CHs OH -C CH OH CHs -C=CH Figure 8: Lynestrenol Figure 9 : Norgestriénone Proe;estatifs: Dérivés estranes (13-méthyl)

48 21 1 Figure 10 : Levonorgestrel Figure Il : Gestodène Il.. o Il ro-c-~ ~ --ü==œ Figure 12 : Norgestimate Figure 13 : Désogestrel Progestatifs: Dérivés gonanes (13-éthyl)

49 22 D Dérivés de la 17-hydroxyprogestérone CH) 1 c=o - -COOCH) # o Cl Figure 14 : Acétate de cyprotérone 1 => Çlassifiçation des prt)g~statifs d~ ~nthèse utilisés, dails les Q~stroprQgestati~ [45] Dérivé de la nortestostérone Première Deuxième Troisième Génération génération génération Dérivé de la 17-hydroxyprogestérone Noréthistérone Norgestrel Désogestrel Acétate de cyprotérone Norgestriénone Lévonorgestrel Gestodène Lynestrénol Norgestimate Composition [15, 17] Les modalités d'association des oestroprogestatifs sont nombreuses et varient en fonction de la quantité d'œstrogène, du type de progestatif, de la prédominance de l'effet œstrogène ou de l'effet progestatif. Cela aboutit à un grand nombre de composés d'efficacité et de tolérance variables. On distingue les oestroprogestatifs combinés et les oestroprogestatifs séquentiels.

50 23 C'est la pilule la plus utilisée. Œstrogènes et progestatifs sont utilisés conjointement tout au long de la plaquette. Les avantages sont: la synergie de l'œstrogène et du progestatif (qui permet de diminuer les doses des deux constituants et d'utiliser les minidosages en oestrogènes) et le blocage ovulatoire, renforcé par l'action sur la glaire cervicale et l'endomètre. L'efficacité est donc quasi-absolue en cas de prise régulière. En cas d'oubli, l'efficacité reste également acceptable pendant plusieurs jours (2 à 3 jours). L'inconvénient de cette méthode est l'imprégnation oestroprogestative continue, antiphysiologique, avec une moms bonne tolérance endométriale (spotting, aménorrhée). En fonction des types de combinaisons, on classe les oestroprogestatifs en :, - monophasiques : la posologie est identique tout au long de la plaquette; - biphasiques : la posologie augmente en 2 ème partie du cycle; - triphasique : la posologie du progestatifaugmente en 3 paliers en cours de la plaquette, la dose d'œstrogène variant selon les produits. Les différents types de combinaison visent à obtenir une meilleure tolérance, en essayant de se rapprocher du cycle physiologique, mais aussi à réduire les doses de progestatifs. Ces associations sont présentées en plaquettes de 21 pilules à prendre avec un arrêt de 7 jours entre 2 plaquettes. Mais il existe une présentation en plaquette de 28 pilules comportant 21 pilules de principe actif et 7 pilules placebo puis éviter les arrêts entre deux plaquettes. L'œstrogène est utilisé seul pendant la première partie du cycle (15 jours: séquentielle vraie; 7 jours = séquentielle normophasique) puis associé à un progestatif en deuxième partie.

51 24 L'avantage de cette méthode vient de ce qu'elle approche le cycle hormonal physiologique surtout au niveau de l'endomètre. Les inconvénients en sont, d'une part, la nécessite d'utilisation de fortes doses d'œstrogène, la tolérance est donc médiocre, d'autre part, l'absence de verrous de sécurité en cas d'échappement ovulatoire (oublis). L'endomètre et la glaire cervicale, sous l'effet de la stimulation oestrogénique, deviennent relativement favorables à l'obtention d'une grossesse. Ces faits expliquent le taux relativement élevé d'échecs de cette méthode (2 à 3 % AJF) et l'absence de protection absolue lors du premier cycle d'utilisation nécessitant pour certains l'utilisation d'un moyen contraceptif supplémentaire Mode d'action [7,15] Il Historiquement, l'œstrogène assurait tout seul le blocage de l'ovulation. Cela ;. expliquait les doses très fortes de stéroïdes. Pour améliorer la tolérance, les doses ont été progressivement réduites. Actuellement, l'action contraceptive repose principalement sur la composante progestative, l'éthinyl-oestradiol agit en renforçant l'efficacité mais surtout en diminuant les effets secondaires du progestatif. L'efficacité contraceptive des pilules combinées est assurée par trois verrous pnnclpaux : - le blocage de l'ovulation est contrôlé par l'effet anti-gonadotrope du progestatif essentiellement et dans une moindre mesure de l'éthinyl estradiol (E.E.), la prise hormonale exogène assure donc un rétrocontrôle négatif sur l'hypothalamus (diminution des libérations de LH-RH), l'hypophyse (diminution des sécrétions de FSH (Follicule Stimulating Hormone) et LH (Luteinising Hormone) avec disparition de pics pré-ovulatoires) et enfin, l'ovaire (absence de maturation folliculaire) ; - l'atrophie endométriale rend l'endomètre impropre- à toute nidation;

52 25 - la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale inapte à l'ascension des spennatozoïdes dans le canal cervical par des modifications biochimiques dues au progestatif; il s'appauvrit en acide siarique et devient visqueux et épais. Un quatrième effet de moindre importance, est le ralentissement de la motilité tubaire. Les pilules séquentielles agissent par l'intennédiaire du blocage de l'ovulation, l'action sur la glaire cervicale et l'endomètre étant moins importante. l'

53 2() Tableau III : Les pilules oestro-progestatives [32] NOM COMMERCIAL ETHINYL PROGESTATIFS JOURS OESTRADIOL ()i) Gynovlane 50-2 mg d'acétate de Nortéthistérone 21 NORMO- Milli Anovlar - 1 mg d'acétate de Noréthistérone MONOPHASIQUE DOSEES Planor - 2 mg de Norgestriénone Stédiril - 0,5 mg de Norgestrel 1 BIPHASIQUE Gynophase 50-1/2 mg de Noréthistérone 11Il 0 Diane mg de Cyprotérone Ortho-Novum - 1 mg de Noréthistérone _ ---J Minidril - 0,150 mg de Lévonorgestrel Trentovlane - 1 mg d'acétate de Noréthistérone Cilest - 0,250 mg de Norgestimate PILULES Cycléane , ISO mg de Désogestrel 21 COMBINEES MINI- MONO-PHASIQUE Effiprev - 0,250 mg de Norgestimate DOSEES Minulet - 0,075 mg de Gestodène Moneva mg de Gestodène 1 Varnoline - 0,150 mg de Désogestrel, Cycléane 20 ' ~ - '. 20-0,150 mg de Désogestrel : Harmonet - 0,075 mg de Gestodène Méliane - 0,075 mg de Gestodène Mercilon - 0, ISO mg de Désogestrel Mélodia 15-0,060 mg de Gestodène 24 Minesse - 0,060 mg de Gestodène (4 cp placeh~ BIPHASIQUE Adépal 30/40-0,150/0,200 Lévonorgestrel 7/1-1 Miniphase - 0,5 mg d'acétate de Noréthistérone 1 III (l! Phaeva ou Tri-minulet 30/40/30-0,05/0,07/0,1 mg de Gestodène (), TRlPHASIQUE Triella 35/35/35-0,05/0,75/1 mg de Noréthistérone 717,- Trinordiol 30/40/30-0,05/0,75/0, 125mg de Lévonorgestrel 6/5/10 Ovanon 50/50-0/2,5 mg de Lynestrénol 7/1::- PILULES SEQUENTIELLES Physiostat 50/50-0/1 mg de Lynestrénol 7/1 :' Norquentiel 100/10-0/5 mg de Noréthistérone 15/6

54 27 / Avantages et Indications Les oestroprogestatifs sont d'utilisation facile et ne gênent pas les rapports sexuels. Ils assurent une protection contre les grossesses extra-utérines, Je cancer du col de l'utérus, le cancer des ovaires et les autres perturbations courantes des règles. Ils sont très efficaces lorsqu'ils sont pris régulièrement. Le choix de la pilule oestroprogestative se fait plus particulièrement chez la femme qui, en plus de l'efficacité contraceptive, peut bénéficier de certains avantages médicaux de la pilule i pathologie fonctionnelle de la femme ( trouble du cycle, algoménorrhée), acné, séborrhée ou excès de pilosité. La pilule oestroprogestativ~ minidosée est indiquée chez la femme âgée de plus.. de 35 ans, en bonne santé, non à haut risque vasculaire, ne fumant pas et acceptant de se soumettre à une surveillance clinique et métabolique fréquente. Elle est souvent recommandée chez les femmes présentant des antécédents familiaux d'ostéoporose, de ménopause précoce ou de cancer de l'ovaire en raison des effets bénéfiques de la pilule sur ces affections. Il en est de même pour les manifestations fonctionnelles à partir de la quarantaine (sécheresse vaginale, sudation nocturne, insomnie, nervosité...).