Inscription d un enfant/jeunes à un séjour Vacances Plein les Yeux. Camp BASKET 10/14 ans

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1 Inscription d un enfant/jeunes à un séjour Vacances Plein les Yeux Camp BASKET 10/14 ans Informations à caractère personnel concernant l enfant Nom :... Prénom :... Sexe : F G Date de naissance :.. Lieu de naissance :.. Adresse de résidence de l enfant :... Complément d adresse :.. Code postal : Ville :... Téléphone Résidence :. Téléphone Portable : Etablissement scolaire de l enfant/du jeune :.. L enfant/le jeune sait nager : oui non L enfant/le jeune suis un régime alimentaire particulier : oui non Si oui, précisez :... Informations à caractère personnel concernant la famille L enfant est titulaire d une carte d adhérent : oui non Régime social de la famille CAF MSA Autre Choix du/des séjour(s) L enfant/le jeune participe à : Un séjour Plusieurs séjours Comment la famille a-t-elle obtenu les informations sur l opération VPY Famille, ami, relation Etablissement scolaire (Ecole, collège, lycée ) Site Web Médias (Presse, radio, télé, internet) Centre Socioculturel Travailleurs sociaux Autre, précisez :

2 CENTRE SOCIO-CULTUREL du Thouarsais 7, Rue Anne Desrays B.P THOUARS Cedex N Individu SAISON 2008/2009 Carte N. N Famille P A S S P A R L A à partir de 10 ans NOM :. Prénom :. Date de Naissance :. Sexe :. Age : Commune Adresse :... Code Postal :. Ville :.. Tél :.... Portable. Nouvelle adhésion Adhérent 2006/2007 RESPONSABLES DE L ENFANT Situation Familiale :.. Nationalité : Prof. Père Père Mère Nom :..... Nom :..... Prénom : Prénom :.... Prof. mère Profession :. Profession :.... Tél. Travail : Tél. Travail :... Régime Régime ( CAF MSA MGEN - Autres ) : N Allocataire CAF Quotient Familial QF1 QF2 MSA Tr.1 - Tr.2 - Tr.3 - Tr.4 - Tr.5 Prix : 5 Informatique et Liberté Les données recueillies sont destinées à l usage interne du C.S.C et sont couvertes par l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM :. PRÉNOM :. DATE DE NAISSANCE :. GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 2 - VACCINATIONS JOINDRE LA PHOTOCOPIE DES VACCINS (se référer au carnet de santé) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME RUBEOLE VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

4 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE... TÉL. FIXE DOMICILE :... PROFESSIONNEL:.... TEL. PORTABLE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).. 6 DROIT A L IMAGE M. / Mme / Mlle.autorise le Centre Socio-Culturel à utiliser l image (photo, vidéo) de mon enfant, dans le cadre d un journal, d un site internet 7 AUTORISATION PARENTALE (A REMPLIR SEULEMENT SI VOTRE ENFANT EST CONCERNE) Je soussigné M. / Mme / Mlle : autorise mon enfant à rentrer seul du Centre Socio-Culturel : Le midi (à partir de 12h) Le soir (à partir de 17h) Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature :

5 Centre organisateur du séjour : Thouarsais Règlement Coordonnées de l enfant/du jeune : Si différent, coordonnées du père : coordonnées de la mère : Nom et Prénom de l enfant : Intitulé du séjour : Camp Basket Dates du séjour : 13/07/09 au 17/07/09 Montant total : 210 Montant des arrhes : joindre un chèque de 70 + un chèque de 5 pour l adhésion (chèques séparés) Date du règlement des arrhes : Montant résiduel (reste à payer) : 140 Moyen de paiement : Espèces Chèque bancaire Chèque vacances Virement bancaire Mandat administratif

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