19/11/2014. K. Slim CHU Clermont-Ferrand. En Belgique (Brosens 2003) Cœlioscopie simple 0,08% Cœlioscopie majeure 0,33% Revue systématique (2004)

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1 K. Slim CHU Clermont-Ferrand Elles peuvent survenir à n importe quel moment Les facteurs classiques sont - Les adhérences (70% des accidents de trocarts) - L obésité - La complexité du geste opératoire - L expérience du chirurgien - La non-application des règles de sécurité Elles ont une incidence et une mortalité quasiment stables depuis plusieurs années procédures de plus en plus complexes, audace des chirurgiens?! En Belgique (Brosens 2003) Cœlioscopie simple 0,08% Cœlioscopie majeure 0,33% Revue systématique (2004) 1

2 Essais: patients Méta-analyses: hétérogénéité n<500 Il faut patients pour détecter une différence (plaies vasculaires majeures) Au Canada (Vilos 2002, n=40) Cœlioscopie diagnostique 13 Ligature tubaire 15 Cœlioscopie thérapeutique 12 2

3 Installation - Pneumopéritoine à l aiguille - Insertion du premier trocart ~ 50% des compl * Dissection cœlioscopique - Plaie - Brûlure ~ 50% des compl * 1/3 dans le Registre de la SFEG, Plaintes au Canada (Vilos 2002), van der Voort 2004 Fréquence < 1 dans les grandes séries Principale justification de l open laparoscopy Surtout en cas d antécédents de laparotomie Analyse multivariée dans une étude prospective: OR=3,7 1 surtout si laparotomie médiane 2 1. Jansen Brill

4 Bonjer HJ, et al. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. (Br J Surg 1997) Veress vs Open 0,08 vs 0,04 (NS) Fréquence 0,6-3 dans les grandes séries Premier trocart Seul geste aveugle en cœlioscopie - rapporté même en cas d open laparoscopy dans une série: 1 perforation du grêle sur 3 (Brill 1995) Mais aussi le deuxième trocart - 1 fois sur 3 1,2 - Complication non prévenue par l open laparoscopy 1. Hashizume Bonjer 1995 Littérature gynécologique -1-2accidents pour 1000cœlioscopies avec le courant monopolaire Mécanisme - Contact direct (trompe, appendice) - Mauvaise isolation 4

5 Libération d adhérences Mobilisation du grêle par une pince traumatique Mécanisme de la «guillotine» L anse grêle est étranglée dans l extrémité d un trocart au moment de sa manipulation pour l éloigner du champ opératoire Introduction d une aiguille de suture sans contrôle visuel Diagnostic peropératoire: 33-50% (Ferriman 00, Bishoff 99, Chapron 99) 167 «early» 154 Dg perop 61% 13 Dg (48H) 5

6 Si lésion : réparation Diagnostic perop Diagnostic postop Plaie limitée déchirure Suture manuelle extramuqueuse en 1 temps par cœlio ou après conversion Résectionanastomose 1 temps Tt péritonite en milieu spécialisé 6

7 Les recommandations des gynécologues français (2000) En l état actuel des connaissances il n y a pas de justification à pratiquer systématiquement une opencœlioscopie en l absence de facteurs de risqué morphologique ou cicatriciel Les recommandations de l EAES (2002): The panel cannot favour the use of either access technique Les recommandations des gynécologues canadiens (2007) There is no evidence that the open entry technique is superior to or inferior to the other entry techniques currently available. (II-2 C) Les recommandations de la SAGES (2007) A cut-down technique and the Veressneedle technique have been used for initial access without reported untoward events. The periumbilical region is the most used site for initial access; however, concerns about intraabdominal adhesions may dictate the use of another virgin site. Les recommandations australiennes et néozélandaises : Alternative Entry Techniques : Insertion of Veress needle at Palmer s point, Hasson open laparoscopy technique Les recommandations anglaises : There was a failure to appreciate risk factors that would justify a change in entry technique as well as failure to adopt the correct safety checks after Veress insertion and before primary trocar insertion Reconnaître leur réalité Comprendre leur mécanisme Etre constamment vigilant Sagesse Appliquer les règles de prévention dès l introduction de l aiguille de Veresset jusqu à la fermeture cutanée Particularités de la laparoscopie Risques liés à la création du pneumo d autant INACCEPTABLES que l acte est annoncé comme «mini-invasif» Risque faible mais, complication «évitable» laparoscopies par an où la complication peut survenir avant même que le geste soit réalisé!!! 7

8 Plaies digestives Plaies vasculaires majeures Pronostic lié à sa détection Pronostic vital immédiat Les risques 0,5-0,8 0,04-0,4 Urgences Chirurgie Alpinisme Risque himalayen médical (moyenne) Pêche artisanale Activités ULM Agricole Plaies vasc maj Radiothérapie Transfusion sanguine Plaies digestives Anesthésie ASA 1 Biologie Sécurité routière Vols charters Industrie chimique Techn ouverte Aviation Civile Rail (France) Techn fermée Pas de systèmes après ce point Industrie Nucléaire Très peu sûr Extrêmement sûr Risque de catastrophe 22 Technique ouverte?? Technique fermée?? Le devoir de choisir entre les deux techniques est transformé en exigence de se conformer aux recommandations techniques validées par la profession et de connaître les barrières permettant de prévenir les complications ou d en réduire la gravité IDE Anesth Devoir de qualité Protection contre la menace médicolégale Chir ÉQUIPE Organisation de la salle d opération Prévention systémique 8

9 Mais quand une complication survient Règles de détection et de récupération Pré-requis de la sécurité Pré-requis communs de sécurité 10 commandements Recommandations Technique ouverte Recommandations Technique fermée D abord, ce qu il ne faut pas faire Dans la technique fermée Les mouvements de rotation de l aiguille Plusieurs tentatives de ponction à l aiguille Dans la technique ouverte Introduire un trocart sans être certain de l'ouverture préalable du péritoine Utiliser un trocart muni de mandrin coupant 9

10 Pré-requis de la sécurité 1. Le patient a reçu et compris l'information. 2. Le chirurgien a vérifié l absence de facteurs de risque (pneumopéritoine). 3. Le chirurgien connaît et a vérifié le matériel 4. Le chirurgien s'assure que le matériel chirurgical permettant une laparotomie d urgence est disponible. Le recours à une aide, éventuellement spécialisée, est formalisé au préalable. 5. Le chirurgien communique avec le médecin anesthésiste sur les conditions de l intubation et sur la qualité de la curarisation. 6. Le chirurgien respecte les techniques de référence. 7. Le chirurgien, l'ibode et le médecin anesthésiste suivent conjointement les paramètres en début d intervention. 8. Le chirurgien et le médecin anesthésiste communiquent à l équipe tout incident. 9. Le chirurgien décrit dans le compte rendu opératoire les conditions techniques de réalisation du pneumopéritoine. 10.Le chirurgien participe à un système de prévention des risques de plaie vasculaire grave. Technique de référence de la méthode ouverte 11 recommandations En toute situation insufflation à faible débit ATCD laparotomie HCG Pas d ATCD Incision cutanée=15mm Technique de référence de la méthode fermée 12 recommandations Ponction à l aiguille HCG +++ Insufflation faible débit Introduction du premier trocart incision cutanée > taille du trocart 10

11 Manipuler le grêle sans le traumatiser Eviter la préparation mécanique du côlon Convertir en laparotomie en cas de difficulté La conversion n est pas un échec mais le témoin d une «sagesse chirurgicale» La chirurgie cœlioscopiquea évolué mais les complications n ont pas pour autant disparu La complexité croissante des procédures est un facteur de stagnation de l incidence des complications Prévention... Prévention... Prévention Sinon, leur reconnaissance en peropératoire est le meilleur garant d un bon pronostic 11