Cela correspond à l apparition de contractions régulières associées à une modification de la dilatation du col de l utérus

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1 PHASES DE L ACCOUCHEMENT : Phase de travail : Cela correspond à l apparition de contractions régulières associées à une modification de la dilatation du col de l utérus - D abord espacées de 10 minutes les contractions se succèdent de plus en plus vite - Expulsion du bouchon muqueux indique une modification du col de l utérus - Rupture de la poche des eaux écoulement clair pfs teinté de sang ou verdâtre (méconium) témoin souffrance fœtale aigue Phase d expulsion : contractions toutes les 2 minutes envie instinctive de pousser chez la parturiente Attitude de l équipe médicale : 1) anamnèse : Depuis combien de temps ressent-elle les premières contractions? La patiente est-elle primipare? Regarder carnet de maternité : - confirmation du terme de la grossesse qui donne des indications sur l imminence de l accouchement - si multipare : la durée du travail lors de la dernière grossesse permet d apprécier le temps disponible pour un éventuel transfert - diagnostic éventuel d une présentation anomale? A t-elle perdu les eaux? Quelle est la fréquence des dernières contractions?

2 2) examen abdominal : Palpation lat. de l utérus pour déterminer la présentation (transverse ou verticale) et la position du dos Palpation au dessus de la symphyse pubienne pour vérifier la position de la tête (présentation céphalique ou du siège) 3) Toucher vaginal : b Si 2 doigts dilatation 2cm c d dilatation presque complète dilatation complète présentation engagée

3 C est le toucher vaginal qui déterminera la nécessité d un accouchement extra-hospitalier Lorsque l introduction de l index bute sur la tête ou la présentation fœtale et qu il est impossible d introduire l index entre la présentation et la symphyse pubienne, la présentation est engagée pas de transfert envisageable accouchement sur place 4) Transfert vers un centra hospitalier : si la patiente ne ressent pas l envie de pousser si la présentation fœtale n impose pas un accouchement immédiat : chez une primipare si la dilatation est de moins de 8 cm chez une multipare si la dilatation est de moins de 6 cm a) Mise en place d une voie veineuse en prévision d une éventuelle complication péripartale b) L analgésie est difficile durant cet intervalle de temps : éviter l emploi de morphinique c est un frein à la respiration naturelle de l enfant CONTRAMAL :? c) Le transport sur le brancard se fera en décubitus lat. gauche évite le collapsus par compression de la veine cave inférieure

4 L ACCOUCHEMENT CLASSIQUE : L accouchement est imminent si : - Les contractions se produisent depuis plusieurs heures et qu elles se succèdent toutes les 2 minutes - La patiente décrit un besoin de pousser ou d aller à selle - La dilatation du col est complète - La présentation est «engagée» : elle est au périnée INSTALLATION DE LA PARTURIENTE En travers du lit ou sur une table Les jambes relevées, les talons rapprochés des fesses La tête sera relevée de même que le siège On installe des draps propres et un bassin afin de recueillir les eaux et le placenta La vulve sera rasée et désinfectée avec de l HIBITANE ou de l ISOBETADINE On installe une perfusion d entretien PREPARATION PAR L EQUIPE MEDICALE : Sur une table on installe des draps propres On augmente la température de la pièce On prépare une paire de ciseaux et deux pinces pour clamper le cordon Préparer des compresses Préparer de quoi oxygéner le nouveau-né : ballon et embu adapté, bombonne d O2 Matériel d intubation LES PHASES DE L EXPULSION : Le dégagement de la tête se fera le plus souvent en occipito-pubien l occiput de l enfant est sous la symphyse pubienne Lors de la contraction uniquement, on encouragera la patiente à pousser Une fois la tête sortie elle ne devra plus pousser au risque d entraîner un blocage des épaules

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6 Lorsque la grande circonférence de la tête a franchi l anneau vulvaire, la tête subi une rotation de 90 que l on appelle la restitution l occiput se retrouve du coté du dos de la patiente A partir de ce moment, il ne faut plus que la patiente pousse On vérifiera l absence de cordon enroulé autour du cou Il faut dérouler le cordon enroulé autour du cou sans tirer dessus, si nécessaire on pourra le clamper par 2 pinces et le couper entre les deux. Lorsque le périnée est distendu et lors de la poussée, une épisiotomie peut être pratiquée afin d éviter une déchirure du périnée et surtout du sphincter anal. Une injection locale de XYLOCAINE peut en diminuer la douleur, mais elle est souvent inutile tant la douleur de l accouchement en elle-même est forte L épisiotomie réalisée obliquement à 45 vers le côté inf droit ne lèse pas de tissu important Une fois la tête sortie, le médecin saisit cette dernière entre ses 2 mains et pratique un mouvement de traction vers le bas jusqu à voir apparaître l épaule sous la symphyse pubienne, le mouvement de traction vers le haut dégagera alors l épaule inférieure en soutenant la tête de la main gauche & le périnée de la main droite. Les épaules dégagées, le reste du corps suit facilement dans un flot de liquide amniotique.

7 L ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE : Il ne faut pas toucher à un siège il faut le guider et prévenir les éventuels problèmes Faire une épisiotomie large Les membres inférieurs se dégagent facilement, il faut soutenir l enfant dans un linge propre et l orienter le dos vers le haut!!! si le dos s oriente vers le bas, le menton accrochera la symphyse pubienne et la tête ne passera pas le défilé

8 La tête est toujours l élément dystocique, sa rétention peut être délétère pour le bébé, il est donc parfois nécessaire d aider à la sortir on utilise la manœuvre de Bracht : on empaume le dos et le thorax du bébé et ensuite on le relève sur le ventre de la mère afin d entraîner le déroulement de la tête autour de la symphyse ces manœuvres peuvent être répétées mais il convient de sortir la tête dans les 8 minutes qui suivent l enclavement sous la symphyse LE CORDON : - Le cordon est clampé à 5 cm de l insertion abdominale et 5cm plus loin une seconde pince est fixée après avoir désinfectée la zone de section, on tranche le cordon à l aide de la paire de ciseaux stérile. - on vérifie systématiquement que la tranche de section du cordon comporte bien 2 artères & 1 veine du sang peut être prélevé à la recherche du groupe sanguin et des sérologies fœtales ( 1 tube mauve et 2 tubes oranges) - Ensuite une compresse alcoolisée est appliquée sur la tranche de section et une seconde est utilisée pour faire le pansement à l aide d une bande. PROCIDENCE du CORDON : passage du cordon dans la filière génitale avant toute autre partie du bébé qui survient juste après la rupture de la poche des eaux le médecin exerce une pression pour remonter la tête de l enfant dans le vagin transfert rapide vers l hôpital en position de Trendelenburg et en décubitus lat. gauche tocolyse : puff de VENTOLIN?

9 LE PLACENTA : - le placenta s élimine dans les 45 minutes qui suivent l accouchement, il ne faut en aucun cas tirer sur le cordon, au risque de provoquer une inversion utérine et la mort de la patiente par hémorragie massive en déprimant l hypogastre au dessus du pubis on remonte le fond utérin au dessus de l ombilic si le cordon suit le mouvement placenta non décollé si le cordon ne bouge pas le placenta est décollé Parfois on peut assister à des hémorragies du post-partum - saignement par atonie utérine < insuffisance de la rétraction utérine ( persistance fragments placentaires) - saignements par lésions de la filières génitale < rupture utérine ou déchirure vaginale Prise en charge : 1) remplissage avec VOLUVEN 2) oxygénation abondante 3) position de Trendelenburg 4) Injection de molécules à visée utérotonique : SYNTOCINON : 10 UI en iv METHERGIN : mg en iv 5) Compression manuelle de l utérus

10 PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE : La détermination du score d APGAR est importante dans l appréciation de la vitalité de l enfant et du pronostic à court et à long terme. Il est bien plus important de réaliser les premiers soins au bébé : Positionner le bébé sur le dos Sécher l enfant et lutter contre les pertes thermiques : rapprochement source thermique envelopper dans une couverture Stimuler la respiration en frottant les pieds ou le dos Evaluation du score d APGAR : 1 5 & 10 minutes après naissance Rythme cardiaque nul < 100 > 100 Respiration nulle faible Cri vigoureux Réactivité aux stimuli nulle petits mouvements grimaces Tonus flasque flexion modérée des extrémités Couleurs Bleue ou pâle rose avec extrémités cyanosées Mouvements nets et cris Flexion tonique Des extrémités Rose

11 Ventilation au masque : Taille masque : 00. pour prématuré 0-1 : nouveau-né Débit d O2 : 6L/ Fréquence : 40 / min Compression du ballon avec le pouce et l index Intubation : Taille des tubes : 2.5 pour prématuré : nouveau-né Profondeur d introduction : 6cm prématuré 8cm : nouveau-né Ventilation manuelle comme celle avec masque & ballon Ventilation mécanique : 6 8 ml / kg ( pression d insufflation max : mbar ) Massage cardiaque : : 120 compression / min Médicaments : ADRENALINE : 0.01 mg / kg bolus puis 0.1 mg / kg toutes les 3 minutes 0.1 mg / kg en endotrachéal ATROPINE : 0.02 mg / kg bolus dose maximale 1mg BICARBONATE de SODIUM : 1 2 mmol / kg ( = 2 4 ml / kg d une solution à 4.2% )

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