08/09/2013. Baisse transitoire du débit sanguin cérébral. bilan étiologique = circulation rech cardiopathie pronostic. Etiologies : malaise

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1 Etiologies : malaise Antonio TEIXEIRA Gériatre GH Lariboisière-F Vidal-Saint Louis Paris Épilepsie AVC troubles métaboliques - déshydratation - dysnatrémies - hypoglycémies - anémies hémorragies état de choc ivresse Syncopes réflexes - communes - sino-carotidiennes hypotension orthostatique cardiaques - TDR - mécanique: obstacle à l éjection du VG ou au remplissage - EP, IDM Définition Physiopathologie des syncopes La syncope : - Perte de connaissance brutale, brève et complète - pouls et mouvements respiratoires absents - Reprise de conscience secondaire totale - Amnésie totale Lipothymie - Malaise bénin - Vertige - Sans arrêt Cardiorespiratoire Baisse transitoire du débit sanguin cérébral bilan étiologique = circulation rech cardiopathie pronostic Causes des syncopes Hypotension orthostatique et Autres pertes de connaissance réflexes : - Syndrome du sinus carotidien - Malaise vagal - Malaises situationnels (toux, miction, post-prandiale, ) Distinguishing syncopal from non-syncopal causes of fall in older people Michele Grignole Age and Ageing 2006; 35-52: Causes cardiaques : - Rétrécissement aortique, CMO - Tr du rythme, - Tr de conduction Causes neuropsychiatriques - Crises épileptiques 1

2 Cohorte de Framingham (20 à 96 ans) - Suivi 17 ans Pathologie du sujet âgé : - L incidence croit fortement à partir de 70 ans - À 80 ans incidence : 2-6 %/an - Étiologie indéfinie : 40% Pronostic plus sombre - Si cause cardiaque - Avec ou sans ATCD cardiaque - Si cause neurologique - Double le risque d épisode fatal Orientation clinique +++ interrogatoire - Neurologique - Cardiologique Examen clinique - Hypotension orthostatique - dysautonomie Examens complémentaires simples - ECG - Cardiologique - Echographie 2

3 Syncopes chez le sujet âgé L incidence annuelle de chutes chez le sujet âgé est de 30% - Près de 30% de ces chutes = syncopes - Présentation clinique des syncopes chez le sujet âgé - Variable - Atypique - Prendre en compte les interactions médicamenteuses - Et la poly pathologie Facteurs prédisposant Des facteurs liés à l âge prédispose les sujets âgés aux syncopes : - Le risque de déshydratation - Altération des barorecepteurs - Diminution de la réponse cardiaque à l orthostatisme - Associés à la poly médication et à la iatrogénie : - Risque d intolérance à l orthostatisme et aux syncopes 941 patients de Mars à Septembre 2008 Diagnostic après l évaluation initiale: 21% Diagnostic après 3 examens : 61% Pas de diagnostic : 18% 3

4 Incidence : augmente fortement à partir de 70 ans (25 % des patients concernés par l étude étaient dans la tranche d âge 70 79) Hypotension orthostatique Pathologie commune : - 6 à 33% des causes de syncopes A connaître : - Hypotension post prandiale - Hyperexcitabilité du sinus carotidien (jusqu à 30 % des cas) - Causes neurologiques En rapport avec des traitements 4

5 Critères d hypotension orthostatique Recherche des causes d hypotension orthostatique Baisse de la PA systolique de 20 mmhg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout Et/ou Baisse de la PA diastolique de 10 mmhg ou plus durant la même période Avec ou sans symptômes Médicaments favorisant l hypotension orthostatique Traitement de l hypotension orthostatique Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux Bas de compression veineuse élastique Si échec ou effet insuffisant : midodrine Hypotension post-prandiale Traitements de l hypotension post-prandiale Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas Critères de positivité : Baisse de la PA systolique de 20 mmhg durant les 90 qui suivent le début du repas Épaississant du bol alimentaire Caféine Avec ou sans malaise 5

6 Traitements du syndrome du sinus carotidien Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après orthostatisme Critères : Pause cardiaque > 3 sec ou Baisse de la PA systolique de 50 mmhg Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001) Forme vasodépressive : midodrine (Moore, JAGS 2005) Avec ou sans malaise Chutes chez le sujet âgé importante cause de morbidité marqueur de fragilité 1/3 des plus de 65 ans chutent au moins 1 fois par an Malaise et chutes : - 9/10 malaise sans chute - 99 % des chutes sans malaise 6

7 Chutes chez le sujet âgé La chute du sujet âgé Les plus de 65 ans victimes de plus de accidents de la vie courantes (AcVC) avec recours aux urgences (11% du total des AcVC). - Chutes retrouvées dans 84% de ces accidents - Répartition hommes/femmes déséquilibrée - 3 accidents pour 100 hommes ( chutes par an) accidents pour 100 femmes ( chutes par an) - importante cause de morbidité et mortalité - 41% de fractures, 30% de contusions, 19% de plaies - 77% des décès par AcVC surviennent chez les plus de 65 ans - Augmentation avec l âge du taux d hospitalisation : - 27% entre 65 et 69 ans - 40% après 90 ans marqueur de fragilité Baromètre santé 2005 : - ¼ des plus des PA de 65 à 75 ans déclarent avoir chuté dans l année passée Trébuchement Inconnu Malaise ou PC Attitude pratique Evaluer les conséquences Existence d une perte de connaissance? Evaluer les conséquences Mener une enquête étiologique Pister les facteurs de récidive Conséquences immédiates : - traumatismes hématomes plaies des tissus mous fractures (côtes, tassement ) HED Différencier... Conséquences du «temps de rescousse» La bonne chute : fracture du scaphoïde, du poignet... de la mauvaise : fracture de côtes fracture du col = pas de réaction «parachute» Troubles métaboliques rhabdomyolyse déshydratation hypothermie insuffisance rénale (non prise de traitement vital) 7

8 Conséquences à distance Conséquences Hospitalisation uniquement si nécessaire en gériatrie Risque nosocomial majeur (contention, incontinence ) complications de l immobilisation risque iatrogénique (médicaments sédatifs ) HSD Perte d autonomie de par les traumatismes par peur de tomber, perte de la confiance en soi, diminution de l espace de déambulation phobie de la marche contentions variées Conséquences Le vieillissement affecte Re-chute Perte de motivation à la marche Risque d institutionnalisation Décès L équilibre La Vue - Diminution de l AV - Diminution de la vision des contrastes Fonction vestibulaire - Diminution de la sensibilité des récepteurs labyrinthiques - Omission vestibulaire Conduction nerveuse - Démyélinisation - Ralentissement des vitesses de conduction nerveuse - Augmentation des temps de réaction Proprioception - Diminution des récepteurs sensitifs surtout au niveau de la voûte plantaire Sarcopénie - Déficit en hormones anabolisantes - Excès de substances catabolisantes - Dénutrition - Sous utilisation Enquête étiologique Enquête étiologique Interrogatoire : - souvent répété - 1 épisode ou non? - PC, phase post-critique? - heure et lieu, chronologie par rapport aux repas et aux prises médicamenteuses? - circonstance favorisante? - symptômes associés? Examen clinique : - complet - cardio-vasculaire - Neurologique - hydratation - Vue et audition ++ - Proprioception ++ Examens complémentaires - Recherche d une hypotension orthostatique 8

9 Enquête étiologique Facteurs prédictifs de chute TESTER LA MARCHE!!! Baisse de la vision des contrastes Troubles de la sensibilité des MI Diminution force musculaire du quadriceps et des muscles de la dorsiflexion du pied Facteurs prédictifs de chute Marche pathologique Augmentation des oscillations en équilibre statique yeux fermés Augmentation des temps de réaction Appui monopodal inférieur à 5 secondes Causes nombreuses : - Iatrogènes - Sédatifs, hypotenseurs, hypoglycémiants - Antalgiques: - Arthroses - Neurologiques : - Neuropathies du diabètes (proprioception) - Sensorielles: - Dégénérescence maculaire - Troubles vestibulaires - Post chute : - Marche de désadaptation psychomotrice - 30 à 40% des sujets âgés adressés aux urgences seront hospitalisés pour une durée moyenne de 8 à 15 jours 2.2% des sujets âgés hospitalisés aux urgences pour chute décèdent à court terme 50% de ceux immobilisés au sol plus de une heure décèdent dans les 6 mois Dans 50 à 70% des cas il n y a pas de malaises ou de perte de connaissances Il s agit d un trébuchement : finalité d un enchaînement d événements 9

10 Enquête étiologique Etiologies Examens complémentaires : - ECG - NFS - Ionogramme sanguin - Glycémie - Créatininémie - Bilan cognitif vieillissement + pathologies d organes + effets à distance de l altération d autres organes = POLYFACTORIELLES La chute du sujet âgé CHUTEURS ATCD - anamnèse Traitements Examen de la vision Examen neuro., orthop. et CV Examen de l équilibre et de la marche Recherche d 1 hypotension orthostatique Etiologies Chutes - Souvent addition de plusieurs facteurs - Enchaînement physiopathologique cohérent Un malaise ou une perte de connaissance est retrouvé dans 10 à 15% des chutes Malaises - PC ou non - 1 cause nécessaire et suffisante si PC Facteurs favorisants les chutes mécaniques Facteurs favorisant la baisse de vigilance Troubles de la vision (cataracte, DMLA, lunettes) Troubles de l équilibre et de la statique Troubles de la sensibilité profonde Déficit neurologique Amyotrophie, sarcopénie Ostéo-arthropathies DEMENCES, dépression Médicaments sédatifs Etat confusionnel 10

11 Médicaments et RR de chute Etiologies : chutes Mécaniques Malaises avec PC Troubles proprioceptifs Troubles de l attention Hypotension orthostatique La chute du sujet âgé : l environnement L environnement : prévention L environnement est en cause dans 30 à 50 % des chutes Lieux privilégiés - Chambre - Salle de bain - Escaliers Vérifier l éclairage Dégager les espaces de circulation Faciliter les moyens d appel Stabiliser les appuis L environnement : prévention Fausses chutes Ne pas hésiter à faire appel aux ergothérapeutes Penser aux aides financières pour l aménagement du domicile = psychiatriques hystérie, tétanie, angoisse 11

12 Prévention des récidives Prévention des récidives appareillage, rééducation aménagement du domicile apprendre à tomber et à se relever De leur conséquences : casques protecteurs de hanche traitement de l ostéoporose Prévention des récidives En pratique Evaluer les facteurs de risque test de Tinetti get-up and go stop walking when talking station unipodale > 5 secondes poussée sternale se lever d une chaise sans accoudoir demi-tour mobilité articulaire des chevilles et des genoux Et bien sûr La chute du sujet âgé dément JAMAIS DE CONTENTION JAMAIS D ALITEMENT (si possible ) Bradykinésie et troubles de la concentration Réaction inadaptée devant les obstacles Incontinence = facteur de risque surajouté Après-chute = loi du tout ou rien 12

13 La chute du sujet âgé dément Eviter les situations à risque - Pas de contention physique ou chimique - Adapter l environnement matériel et humain - Supprimer les obstacles - Eviter le stress - Eviter de les faire parler en marchant - Eviter de les interpeller brutalement Syndrome post chute Signes neurologiques : - Akinésie - Hypertonie oppositionnelle variable dans le temps - Altération des reflexes posturaux - Avec perte des automatismes protecteurs en cas de chute Trouble de la posture : - Rétropulsion du tronc - Déjettement en arrière même en position assise - Tendance à la chute en arrière Altération de la marche : - Marche à petits pas - Majoration du temps de station bipodale Anomalies psycho comportementales : - Phobie de la station verticale - Apparition de troubles exécutifs. Conclusion Malaise signe d appel d un risque vital immédiat Chute pathologie fréquente conséquences immédiates souvent sévères risque de perte d autonomie majeur TROUBLES COGNITIFS 13

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