S Lozano Equipe Résonance / EMOG

Transcription

1 S Lozano Equipe Résonance / EMOG

2 Valeur symbolique Acte d amour Aspect social, Aspect relationnel : plaisir, convivialité, partage «il ne mange plus, il va mourir» «il va mourir de faim, il va mourir de soif»

3 Projet nutritionnel Objectifs adaptés à la phase de la maladie Réévaluation nécessaire Intégré dans une démarche globale Réflexion éthique

4 Objectif de guérison, rémission complète Programme national de développement des soins palliatifs

5 La qualité de vie est l objectif prioritaire. Les traitements spécifiques peuvent être poursuivis dans le but de soulager les symptômes. Programme national de développement des soins palliatifs

6 Interdiction de toute Obstination déraisonnable Tout acte inutile, disproportionné ou ayant pour seul but le maintien artificiel de la vie Peut être suspendu ou ne pas être entrepris

7 Principe d autonomie Information du patient Respect de la volonté du patient Principe de proportionnalité

8 Pathologies cancéreuses et infections La dénutrition est liée diminution des apports Augmentation des besoins = Hypercatabolisme lié à la maladie cachexie Ferry M, Alix E, Bocket P, Constans T, Lesourd B, Vellas B. Nutrition de la personne âgée : Aspects fondamentaux, cliniques et psychosociaux. Juin 1996

9 La phase terminale s accompagne le plus souvent Anorexie, diminution sensation de faim Dégoût de la nourriture Satiété précoce Autres causes Refus d alimentation Troubles digestifs Troubles de la déglutition, apraxie de la déglutition Mc Cann RM, Hall WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill patients. JAMA 1994

10 Le jeûne induit une production de corps cétoniques qui aurait un effet anorexique central A l inverse, l apport d hydrates de carbone interrompant le jeûne induisent une sévère sensation de faim. Elliot J et al. Anaesthetic action of esters and ketones : evidence for an Interaction with the sodium channel protein in squid axons. J Physiol 1984 Sullivan R. Accepting death without artificial nutrition or hydration. J Gen Intern Med 1993.

11 Voie à privilégier Etat buccal : soins de bouche ++++ Respect des goûts et habitudes alimentaires Installation, ambiance conviviale Soigner préparation et présentation Encourager le grignotage Participation de la famille Alimentation plaisir

12 Les corticoïdes Effet orexigène courte durée Effets secondaires limitants Les progestatifs Acetate de megestrol Efficacité reconnue Effets secondaires

13 Voie d abord : SNG, GPE Tube digestif fonctionnel, albuminémie Intérêt : si apport oral nul, bénéfice discutable si apport oral restreint Recommandations La mise en place d une d gastrostomie au stade terminal est associée à une risque de complications pouvant nuire à l objectif des SP et n est, n dans ce cas, pas recommandée

14 Technique : VVC, PAC, Picc Line Bénéfices : qualité de vie, réévaluation Risques : mise en place, infectieux, contraintes Recommandations Un malade en phase palliative symptomatique, dont le performans status est supérieur à 2, ne justifie pas une nutrition parentérale. rale. Bozzeti. Nutrition et soins palliatifs. Nutr Clin Métabol 2001.

15 Rapport bénéfice / risque Recommandations En règle r générale, g la mise en route d une d nutrition artificielle ne se justifie pas si l espl espérance de vie du patient est < à 3 mois et l atteinte l fonctionnelle permanente sévère. s FNCLCC. Standards, options, recommandations (SOR). Nutrition en situation palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer évolutif. Juillet 2001

16 Facteur prédictif de mortalité Altération plus rapide des troubles cognitifs dépenses (déambulation) apports Difficulté d accès aux aliments Difficultés des aidants Apraxies (préparation déglutition) Refus alimentaires Gillette-Guyonnet S. Perte de poids et maladie d Alzheimer. Traité de nutrition de la Personne âgée 2008.

17 Expose à diverses complications : pneumopathie d inhalation (PNI) Pas d amélioration de l espérance de vie, des PNI, des escarres, des infections et des capacités fonctionnelles chez les patients déments sévères Finucane TE et al. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N England J Med 2000.

18 Contraintes pour le patient Nécessité de contention physique Complications locorégionales Risque de chute Isolement ++++ Volicer L. Tube feeding in Alzheimer s disease is avoidable. J Nutr Health Aging 1998

19 Pas de bénéfice démontré de la NE chez le patient dément «le patient au stade terminal doit pouvoir bénéficier b des soins de confort et d accompagnement. d Dès D s lors qu il a été décidé que les soins de confort étaient l objectif l de la prise en charge d un patient, il n y ny a pas d indication d à la mise en place d une d alimentation artificielle» Sampson EL. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database syst rev Vellas B et al. Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère. Revue de Gériatrie 2005

20 Groupe SFAP/SFGG : soins palliatifs et gériatrie. Juin 2007 «il va mourir de faim, il va mourir de soif : que répondre? Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en situation palliative Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin de vie Réévaluation de l indication d une GPE chez le patient âgé en fin de vie. Décision de maintien, de retrait ou de repose

21 Perception de soif diminue avec l âge La grande majorité des patients en fin de vie n a pas de sensation de soif. Si elle existe elle est soulagée par prise orale de petites quantités de boissons et les soins de bouche. Sensation de soif directement liée à la bouche sèche. Mc Cann et al. Comfort care for terminally ill patients : the appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994

22 La déshydratation entraîne la sécrétion d opioïdes cérébraux ayant une action antalgique. Effet bénéfique en diminuant la diurèse, les vomissements, l encombrement bronchique, l ascite voire les oedèmes péritumoraux. Printz LA. Is withholding hydration a valid comfort measure in the terminally ill? Geriatrics 1988

23 L hydratation IV n améliore pas en fin de vie la sensation de soif. La réhydratation par voie sous cutanée est préférable, mieux tolérée mais n est pas dénuée d ES. Ede S. Hydratation et assistance nutritionnelle. Eur J Palliat Care 2000 Lamande M et al. Utilisation de l hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective sur 6 mois. Age et nutrition 2004.

24 Alimentation plaisir à la demande, privilégier la voie orale Pas de régime restrictif!!! Soins de bouche indispensables et réguliers Expliquer +++, informer l entourage et les soignants, déculpabiliser

25 Loi Leonetti Pas d acharnement nutritionnel «il est plus facile de ne pas mettre en route un traitement que de l arrêter» «L arrêt de l alimentation doit être anticipé, préparé et accompagné par un dialogue et une écoute attentive» D Herouville D. Nutrition et hydratation en fin de vie. Gastroenterol Clin Biol 2004