COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CLINIQUE DE TOURNAN

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CLINIQUE DE TOURNAN 2 bis, rue Jules-Lefebvre TOURNAN-EN-BRIE Septembre 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.12 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2/16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3/16-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4/16-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5/16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6/16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7/16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - La clinique de Tournan, sise 2 bis, rue Jules-Lefebvre TOURNAN-EN-BRIE. Nom de l établissement Clinique de Tournan Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Ville : Tournan Département : Seine-et-Marne Privé Établissement privé à brut lucratif Région : Île-de-France Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il - 90 lits de chirurgie - 35 lits de médecine - 18 lits de gynéco obstétrique - 11 postes de dialyse - 8 postes ambulatoires - 5 lits-porte de service d urgence (unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences) - 6 lits de soins intensifs (installés dont demande d autorisation en cours). Site unique -8/16-

9 y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Principales pathologies traitées en orthopédiques : rachis, prothèses, hanche, genou, arthroscopie - urologiques : prostatectomies, interventions transurétrales sur appareil féminin et circoncisions - ophtalmologiques : sur le cristallin - viscérales : appendicectomies, côlon, rectum, cholécystectomie - vasculaires : éveinages, amputations, système vasculaire - épuration extrarénale - endoscopiques - accouchements - césariennes - médecine : affections pulmonaires, cardiaques, digestives - urgences (unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences) - dialyse - consultations externes spécialisées - cabinet de kinésithérapie dans l enceinte de la clinique - radiologie scanner dans l enceinte de la clinique - laboratoire d analyses dans l enceinte de la clinique - hôpital local de Tournan soins de suite - maison de retraite privée attenante à la clinique - hôpital de Lagny prise en charge psychiatrie prise en charge néonatalogie - CHU Henri-Mondor Filière de dons d organes - réseau Curie prise en charge de pathologies cancéreuses Les patients proviennent pour leur très large majorité de la région Île-de-France : - Seine-et-Marne (92 %) - Val-de-Marne (4 %) - Essonne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis et Paris (2 %) - autres départements (2 %) -9/16-

10 Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Autorisation d installation d une imagerie par résonance magnétique accordée en 2003 Mise en œuvre en 2005 Neuf lits chirurgicaux sont provisoirement désactivés ; le départ d un chirurgien digestif et le décès d un chirurgien urologique ont entraîné fin 2002 et en 2003 une diminution sensible de ces deux spécialités assurées depuis lors par un seul chirurgien dans ces disciplines. De nouveaux praticiens ayant été récemment intégrés dans l équipe chirurgicale, chaque spécialité est exercée par un groupe de deux chirurgiens. Par ailleurs, détenteur depuis 2001 d une autorisation de 9 lits de médecine supplémentaires, l établissement a fait le choix de les installer dans ceux désactivés en chirurgie afin de répondre, d une part, au manque chronique de lits de médecine et, d autre part, aux besoins nouveaux générés par son unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences. -10/16-

11 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 08 janvier Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 9 au 12 mars 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -11/16-

12 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La note d orientations stratégiques intègre les droits et information des patients. Les professionnels sont attentifs à l accès aux soins pour tous. La charte du patient est affichée notamment dans les chambres et mise à disposition des personnes dans différents endroits et documents. Un groupe de réflexion travaille sur l information du patient et la documentation à lui remettre, son consentement est requis pour les pratiques le concernant. Les professionnels sont informés de l obligation de confidentialité par de nombreux supports mis à leur disposition, chacun est sensibilisé au respect des droits du patient. Une évaluation globale et le suivi d indicateurs ciblés restent à mettre en œuvre. I.2 Dossier du patient Une réflexion sur le dossier unifié du patient a commencé, soutenue par les résultats de l auto-évaluation, mais sans politique formalisée. Elle a permis d aboutir à un nouveau dossier, en test actuellement ; il est le témoin d une dynamique des professionnels concernés. Les documents composant ce dossier sont diffusés, dont celui relatif à la réflexion bénéfices-risques, qui reste à généraliser dans tous les secteurs. Les conditions d archivage des dossiers permettent une sécurité. Une procédure décrit l accès au dossier, elle est connue de tous. Toutefois les règles de tenue sont à élaborer. Le dossier du patient étant récent et en phase de test, l évaluation de la tenue du dossier n est pas faite. Son intégration dans la réflexion actuelle est à formaliser et des indicateurs de suivi sont à déterminer. -12/16-

13 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge du patient repose sur une note d orientations stratégiques récente. Elle doit être renforcée par l élaboration prochaine d un projet d établissement incluant un projet de soins qui permettra de la finaliser. Malgré cela, l établissement fait preuve d un souci constant de l optimisation de la prise en charge des patients dans tous les secteurs d activité, la qualité de l accueil en est le reflet. Les acteurs de santé se sont tous impliqués progressivement dans la démarche qualité, comme en témoignent le rôle joué par la conférence médicale d établissement et les travaux communs sur le fonctionnement du bloc opératoire et la constitution du nouveau dossier du patient. La mise en place progressive des protocoles, après réflexion multidisciplinaire, est en cours notamment en ce qui concerne le traitement de la douleur. Leur évaluation reste à mettre en place. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La clinique a rédigé début janvier 2004 une note d orientations stratégiques Pour des raisons de cohérence, elle porte sur la même période que le contrat d objectifs et de moyens conclu fin 2003 avec l agence régionale de l hospitalisation. L organigramme est diffusé auprès des professionnels. Des actions de communication sont engagées bien que la politique globale ne soit pas définie, mise en œuvre et évaluée. La clinique dispose d outils de pilotage de sa gestion afin d atteindre les objectifs de sa politique financière et budgétaire. Des réunions de direction impliquent les responsables des secteurs d activité qui connaissent parfaitement leurs ressources bien que les objectifs de la clinique ne soient pas formalisés et par conséquent déclinés par secteur d activité. Les indicateurs de suivi correspondants sont à définir. Des réunions de service sont à mettre en place. I.5 Gestion des ressources humaines La gestion des ressources humaines est un élément fort de la politique de l établissement. Elle permet son adaptation à l évolution de ses activités. Des compétences complémentaires sont recherchées par des contrats ou conventions auprès de partenaires. Le dialogue social, favorisé par la dimension de l établissement, est soutenu par les instances et les cadres. Des fiches de poste généralisées et réactualisées facilitent le recrutement. Pour fidéliser son personnel, l établissement a mis l accent sur la qualité de l accueil et de l encadrement des stagiaires et des nouveaux personnels, notamment par la mise à disposition d un livret spécifique. Le personnel bénéficie d un entretien individuel d évaluation annuel, l établissement souhaite impliquer les cadres dans ce processus. Les dossiers individuels du personnel sont actualisés et gérés de façon sécurisée. L établissement a mis en place le «document unique» de prévention des risques professionnels. Il est prévu que le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, récemment installé, établisse un programme annuel d amélioration des conditions de travail. Même si l élaboration du plan de formation ou encore l évaluation du personnel ne fait pas encore l objet d une évaluation spécifique, la gestion des ressources humaines est évaluée par des indicateurs présentés en comité d entreprise et délégués du personnel et par des enquêtes de satisfaction du personnel. -13/16-

14 I.6 Gestion des fonctions logistiques La clinique dispose d approvisionnements et d équipement conformes à ses besoins. La fonction achat est définie. L établissement adhère à une centrale d achats. Des maintenances préventives et curatives sont réalisées en interne par une équipe de professionnels qualifiés ou confiées à des prestataires spécialisés par contrats. La fonction restauration respecte la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) jusqu à la distribution. La satisfaction des consommateurs est recherchée. L entretien du linge et des tenues du personnel est assuré par une société spécialisée. Le personnel dispose de tenues de travail adaptées et en quantité suffisante. Les agents d entretien ont bénéficié d une formation au bio nettoyage. La fonction transport a fait l objet d une réflexion approfondie, sans toutefois aller jusqu à l évaluation. Le circuit des déchets est validé par le comité de lutte contre les infections nosocomiales. Des travaux programmés en 2004 doivent achever la sécurisation du stockage des déchets d activité de soins. La clinique organise la mise en sécurité des biens du patient. Les accès de la clinique et du parking du personnel sont sécurisés et contrôlés. Un système de gestion des alarmes techniques et incendie est opérationnel, connu des professionnels. La formation à la prévention incendie reste à généraliser au personnel de nuit. À l exception de la fonction restauration, les autres fonctions logistiques doivent s engager dans l évaluation de leurs pratiques. I.7 Gestion du système d information L établissement précise les étapes du projet d informatisation de 2004 à 2007 dans sa note d orientations stratégiques. La dimension de l établissement facilite l échange d informations. Des supports d informations multiples permettent la prise en charge pluridisciplinaire des patients et la connaissance du fonctionnement de l établissement. Un système d exploitation informatique couvre l ensemble des informations administratives relatives au patient. La mise en réseau de l établissement est en cours et l informatisation du dossier du patient est prévue pour La qualité du recueil des informations médicales par le département d information médicale est organisée et évaluée. Le respect de la confidentialité des informations concernant les patients est rappelé dans les contrats de travail dans de nombreux documents officiels donnés aux personnels. Afin de rendre cohérentes l ensemble des actions mises en place, il reste à formaliser la politique des systèmes d informations s appuyant sur un schéma directeur et à évaluer les besoins et la satisfaction des utilisateurs. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique de gestion de la qualité et de prévention des risques est définie, les objectifs mesurables et les moyens d en évaluer la réalisation sont à déterminer. L établissement a structuré sa démarche et vient de mettre en place une cellule qualité qu il conviendra de pérenniser. L ensemble du personnel a bénéficié de formations et des informations sont faites régulièrement par notes internes ou avec la fiche de paie. La satisfaction des patients est étudiée par un questionnaire distribué systématiquement avec le livret d accueil. L établissement envisage de réaliser des enquêtes auprès des correspondants médicaux externes. Les secteurs ou activités à risque sont identifiés et font l objet de démarches qualité prioritaires. Les vigilances sanitaires et un système de signalement des événements indésirables sont en place, mais ne font pas l objet d une gestion coordonnée. Des audits de pratiques sont conduits, mais une politique globale d évaluation gagnerait à être définie et des indicateurs de suivi mis en place. -14/16-

15 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La dynamique qualité dans le domaine des vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle est structurée et effective même si la politique coordonnée des vigilances n est pas formalisée. La dynamique d amélioration implique toutes les équipes médicales et paramédicales qui sont régulièrement informées, des formations sont programmées pour l année en cours. L évaluation n est pas encore formalisée, elle ne s effectue que ponctuellement. Une réflexion sur les indicateurs de suivi est annoncée. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre le risque infectieux est structurée depuis 1997 autour d un comité de lutte contre les infections nosocomiales qui remplit sa mission de surveillance et de prévention et associe les différents acteurs de soins. La stratégie affirmée dans son programme privilégie la surveillance des secteurs à risque majeur et le bon usage des antibiotiques sans négliger l environnement. Le président, l équipe opérationnelle d hygiène et les différents référents veillent à la participation de tous les professionnels et à leur formation. Ils organisent la diffusion de l information et le suivi du programme annuel qui comporte des formations externes adaptées. Les patients sont associés à la politique de prévention. Les protocoles sont en place, mais leur évaluation reste à organiser. -15/16-

16 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Renforcer et évaluer une politique coordonnée de gestion de la qualité et de prévention des risques. - Poursuivre la démarche engagée sur le dossier unifié du patient, s assurer de sa bonne tenue par l ensemble des professionnels concernés et généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -16/16-