Démarche diagnostique

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1 Démarche diagnostique Philippe Sogni DES 13-Oct

2 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Foie de choc Foie septique Migration lithiasique Budd-Chiari Autres vasculopathies Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Echo-Doppler foie (voies biliaires, perméabilité vasculaires) Apprécier la sévérité clinico-bilogique 3

3 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Foie de choc Foie septique Migration lithiasique Budd-Chiari Autres vasculopathies Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Echo-Doppler foie (voies biliaires, perméabilité vasculaires) Apprécier la sévérité clinico-bilogique Prise médicamenteuse Exposition à des toxiques Hépatite médicamenteuse 4

4 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Foie de choc Foie septique Migration lithiasique Budd-Chiari Autres vasculopathies Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Echo-Doppler foie (voies biliaires, perméabilité vasculaires) Apprécier la sévérité clinico-bilogique Hépatite alcoolique aiguë Foie tumoral 5

5 Hépatopathies alcooliques et tumorales Hépaalcoolique aiguëtite Contexte Suspicion clinico-biologique Gravité (TP, bilirubine, encéphalopathie) Confirmation histologique si grave (PBH-TJ) Corticothérapie dans les formes graves Hépatopathie tumorale Gros foie douloureux Hémopathies, petites cellules, sein Infiltration diffuse du foie DES 13-Oct

6 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Facteur de risque viral : Comportemental Géographique Professionnel Syndrome pré-ictérique Apprécier la sévérité clinico-bilogique Diagnostic d hépatite aigüe présumée de cause virale 1 AgHBs, IgM antihbc IgM antivha PCR-VHC 7

7 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Facteur de risque viral : Comportemental Géographique Professionnel Syndrome pré-ictérique Apprécier la sévérité clinico-bilogique Diagnostic d hépatite aigüe présumée de cause virale Ac antivhe (PCR-VHE) IgM anticmv, Ag CMV IgM VCA IgM HSV Ac antivhd si AgHBs+ 2 1 AgHBs, IgM antihbc IgM antivha PCR-VHC 8

8 Hépatites virales aiguës (3) Autres virus Rougeole Rubéole Virus ECHO Virus Coxsackie Paramyxovirus Infections virales tropicales Dengue Fièvre jaune Fièvres hémorragiques (Lhasse, Marburg, Ebola) Hantavirus DES 13-Oct

9 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Pas d anamnèse évidente Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Facteur de risque viral : Comportemental Géographique Professionnel Syndrome pré-ictérique Apprécier la sévérité clinico-bilogique Diagnostic d hépatite aigüe présumée de cause virale Ac antivhe (PCR-VHE) IgM anticmv, Ag CMV IgM VCA IgM HSV Ac antivhd si AgHBs+ 2 1 AgHBs, IgM antihbc IgM antivha PCR-VHC 10

10 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Pas d anamnèse évidente Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Apprécier la sévérité clinico-bilogique Hépatopathie auto-immune Surcharge en fer Surcharge en cuivre Déficit en alpha-1-antitrypsine 11

11 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Pas d anamnèse évidente Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Apprécier la sévérité clinico-bilogique Hépatopathies auto-immunes (Surcharge en fer) Surcharge en cuivre Déficit en alpha-1-antitrypsine 12

12 Démarche diagnostique «Hépatite aigüe» (ALAT > 5 N) Interrogatoire ALAT, ASAT, ggt, PA., Bili. tot. et conj., TP Apprécier la sévérité clinico-bilogique Pas d anamnèse évidente Hépatopathies auto-immunes Prédominance de l atteinte hépatique Hépatocytaire Mixte Biliaire Hépatite autoimmune Overlap syndrome Autres : hépatite granulomateuse, cholangite auto-immune Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante 13

13 Hépatite Autoimmune Lésions inflammatoires et nécrotiques chroniques, d'origine inconnue Hyper-gamma-globulinémie (IgG) Auto-anticorps Sensibilité aux corticoïdes Prévalence : 0,1 à 1,2 / en Europe Sogni 14

14 HAI Aspects cliniques Formes aiguës (voire subfulminantes) : 25 % Formes peu ou pas symptomatiques Hépatite chronique Bilan d'un syndrome dysimmunitaire Cirrhose Sogni 15

15 HAI Manifestations Extra-Hépatiques Fréquentes - Atteinte thyroïdienne autoimmune - Colite ulcéreuse - Arthrites Plus rares - Polyarthrite rhumatoïde - Lichen plan - Diabète - Purpura thrombopénique autoimmun - Vitiligo Sogni 16

16 HAI Histologie Inflammation portale, débordant la lame bordante, ± plasmocytes Nécrose : parcellaire périportale en pont panlobulaire prédominance centrolobulaire (rare) Fibrose Sherlock et al. Lancet 1989 Ludwig et al. Gastroenterology 1993 Sogni 17

17

18 Caractéristiques des 3 types d'hai Type I II III AutoAc AAN,AML A-actine ALKM1 (A-LC1) A-SLA / LP Femme 70 % 90 % 90 % Age adulte 2-14 ans ans M.AI assoc. < 40 % 40 % 50 % Cirrhose 25 % 50 % 25 % Fréquence 80 % 5-20 % 5-10 % Sogni 19

19 HAI - Diagnostic Association de critères cliniques, biologiques, histologiques et immunologiques Aucun des critères pris individuellement n est spécifique Diagnostic d hépatite auto-immune = diagnostic d exclusion même en présence d auto-anticorps. Sogni 20

20 Auto-anticorps et maladies du foie ANA AML VHC chronique 15% 34% VHB chronique 14% 9% HAI 69% 80% Alcool 5% 13% Contrôles (sans hépatopathie) 6% 3% Clifford et al. Hepatology 1995 Gregorio et al. Clin Exp Immunol 1998 Sogni 21

21 Auto-anticorps & hépatites médicamenteuses AAN / AML ALKM1 ALKM2 clométacine fénofibrate halothane paracétamol alpha-méthyldopa oxyphénisatine papavérine pyrimidol dihydralazine isaxonine halothane acide tiénilique Sogni 22 Homberg et al. Hepatology 1985

22 Révélation sous forme d hépatite chronique Révélation sous forme d hépatite aiguë Hépatite B Hépatite A Hépatite B et D Hépatite B, B-D Hépatite C Hépatite C Hépatites médicamenteuses Hépatite E Maladie de Wilson Virus d Epstein-Barr Hémochromatose Virus herpès simplex Déficit en a-antitrypsine Cytomégalovirus Alcoolisme chronique Hépatites médicamenteuses Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson Cholangite sclérosante Sogni 23

23 Score de l'iahg (1992) Sexe masculin 0 féminin + 2 M. AI associée + 1 Atcd transfusion oui 2 non + 1 Alcool 1 à 3 IgM HAV 3 AgHBs, IgM HBc 3 PCR VHC 3 Elisa VHC 2 Autre marqueur 3 Aucun marqueur viral + 3 HLA B8-DR3 ou DR4 + 1 gamma-glogulines 2N + 3 1,5-2N + 2 N-1,5N + 1 < N 0 Pal / transaminases < 3N + 2 > 3N 2 Auto-Ac > 1/ / / < 1/40 0 AMIT + 2 Nécrose parc. + 3 Nécrose en pont + 2 Plasmocytose + 1 Lésion bililaire 1 à 3 Dg certain > 15 probable : 10 à 15 Traitement réponse complète + 2 pas de réponse 2 rechute à l'arrêt + 3 Dg certain > 17 probable : 12 à 17 Sogni 24 Johnson et al. Hepatology 1993

24 Autres hépatites autoimmunes HAI sans auto-anticorps Non différente du type I Czaja et al. Gastroenterology 1993 Intérêt du score d'hai? APS-1 (autoimmune polyendocrine syndrome type 1) Anti-LM (CYP1A2) Sogni 25

25 HAI Prédisposition génétique HLA : A1-B8-DR3 : RR = 12 DR4 : chez les DR3 - Donaldson et al. Hepatology 1991 DRB3*0101, DRB1*0301 LLEQKR, lys 71 (DRß) Doherty et al. Hepatology 1994 Manabe et al. Hepatology 1993 Gm Whittingham et al. Clin Exp Immunol 1981 C4 Vergani et al. Lancet 1985 Scully et al. Gastroenterolgy 1993 TCR Manabe et al. Gastroenterology 1994 Sogni 26

26 Hépatite Autoimmune et VHC Fausse réaction positive de l'elisa VHC Nishiguchi et al. Ann Intern Med 1992 Vraie hépatite C : PCR Titre faible des autoac LKM1 : épitope différent Muratori et al. Gut 1995 Hépatite C + HAI Czaja et al. Dig Dis Sci 1995 Sogni 27

27 Hépatite autoimmune : corticothérapie Traitement d'attaque : Survie augmentée Rémission 80 %, 1-3 mois Soloway et al. Gastroenterology 1972 Murray-Lyon et al. Lancet 1973 Kirk et al. Gut 1980 Sanchez-Urdazpal et al. Hepatology 1991 Prednisolone : 60 mg/j, 1 semaine ou demi-dose + 40 mg/j, 1 semaine azathioprine mg/j 30 mg/j, 1 semaine 20 mg/j entretien Sogni 28

28 Arrêt de la corticothérapie Rechute % des cas (6 mois - 1 an) Czaja et al. Gastroenterology 1980 Hegarty et al. Hepatology 1983 Krawitt et al. N Engl J Med % de rémission à 5 ans 50 % de rémission à 5 ans après retraitement Czaja et al. Gastroenterology 1987 Azathioprine seule en entretien (2 mg/kg/j) Stellon et al. Hepatology 1988 Johnson et al. N Engl J Med 1995 Sogni 29

29 Autres traitements Ciclosporine 6-mercaptopurine Tacrolimus Hyams et al. Gastroenterology 1987 Sherman et al. J Hepatol 1994 Debray et al Pratt et al. Gastroenterology 1996 Van Thiel et al. Am J Gastroenterol 1992 Sogni 30

30 Récidive de l'hai après transplantation Décrite en % Absente Neuberger et al. Transplantation 1984 Devlin et al. Liver transplant Surg 1995 Wright et al. Transplantation 1992 Sanchez-Urdazpal et al. Hepatology 1991 Sogni 31

31 Overlap Syndromes Sogni 32

32 Forme mixte CBP HAI Overlap Syndrome Une hépatite autoimmune (HAI) peut précéder, accompagner ou compliquer l évolution d une CBP Les signes devant faire suspecter une HAI sont : l élévation des ALAT > 5N l élévation des IgG > 2N ou la présence d antimuscle lisse des lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées Définition stricte : 2 critères de CBP et 2 critères de HAI 130 CBP : 12 CBP - HAI (9%), 11 formes simultanées et 1 forme successive Sogni 33

33 Forme mixte successive CBP HAI Corticoïdes Corticoïdes ± Imurel Activités PAL ALAT (xn) AUDC AMIT + AML PAL ALAT + Mois

34 Forme mixte CSP HAI (1) Association possible CSP HAI Critères classiques : biologiques (ALT > 5 N) immunologiques (AML ) histologiques (hépatite d'interface marquée) Score d'hai? Prévalence exacte? 1,4 53,8 % Plus fréquente chez l enfant et l adulte jeune Sogni 35

35 Forme Mixte CSP HAI (2) 55 enfants avec tableau d HAI Cholangiographie Anomalies n = 28 (HAI) Anomalies n = 27 (CS autoimmune) 25 % avec Ph Alc et ggt N Bonne réponse clinique, biologique et histologique au traitement immunosuppresseur (suivi médian = 7 ans) CSP de l'adulte : CS auto-immune «burnt out»? Sogni 36 Gregorio et al. Hepatology 2001

36 Conclusion Démarche diagnostique systématique Analyse sémiologique rigoureuse Interrogatoire Sérologie virales Maladies rares DES 13-Oct