Lymphographie par résonance magnétique thoracique

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1 Lymphographie par résonance magnétique thoracique S. El Mouhadi, S. Derhy, N. Colignon, L. Monnier Cholley, Y. Menu, L. Arrivé Hôpital Saint-Antoine - Paris

2 IMAGERIE LYMPHATIQUE LYMPHOGRAPHIE LIPIODOLÉE PAR VOIE BIPÉDIEUSE Technique très opérateur dépendant, relativement invasive quasiment plus pratiquée aujourd hui LYMPHOSCINTIGRAPHIE Imagerie fonctionnelle non adaptée à l analyse canalaire ÉCHOGRAPHIE: utilisée de façon anecdotique LYMPHOSCANNER Utilisé pour la recherche de fuite canalaire, mais a les mêmes inconvénients que la lymphographie classique

3 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE IRM après injection par voie veineuse d un produit de contraste spécifique du système réticuloendothélial Pas d indication pour l imagerie canalaire Lymphangiographie par résonance magnétique après injection hypodermique ou intradermique d un produit de contraste non spécifique type gadolinium Imagerie distale de bonne qualité, imagerie proximale sousoptimale Lymphographie par résonance magnétique Images très pondérées en T2 privilégiant le signal des liquides stationnaires ou à vitesse de déplacement faible

4 LYMPHOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Contraste spontané d excellente qualité sans aucune injection de produit de contraste Images très pondérées en T2 privilégiant le signal des liquides stationnaires ou à vitesse de déplacement faible Technique tridimensionnelle caractérisée par une résolution spatiale et une résolution en contraste de bonne qualité

5 Séquence d écho de spin rapide singleshot Tout l espace k est rempli dans un seul TR Gradient de phase Espace K

6 Image très pondérée en T2 montrant les canaux

7 Lymphographie par résonance magnétique Imagerie des lymphangiomes kystiques cervicaux, sus- et sous-diaphragmatiques Imagerie des lymphatiques rétropéritonéaux, iliaques, inguinaux et des membres inférieurs Imagerie des lymphatiques sus-diaphragmatiques

8 EMBRYOLOGIE Le système lymphatique humain commence à se développer à la fin de la 5 ème semaine de gestation Le système lymphatique canalaire est développé à partir de six sacs lymphatiques primitifs deux sacs lymphatiques jugulaires deux sacs lymphatiques iliaques un sac lymphatique mésentérique un sac lymphatique rétropéritonéal Ce développement embryologique complexe explique les multiples variations anatomiques observées

9 Canal thoracique Veine sous-clavière Canaux intercostaux Citerne de Pecquet Lymphatiques mésentériques et rétropéritonéaux ANATOMIE DU SYSTÈME LYMPHATIQUE + Multiples variantes anatomiques + Aspect très variable des canaux lymphatiques rétropéritonéaux Citerne de Pecquet ou plus souvent convergence abdominale des troncs lymphatiques Lymphatiques iliaques

10 Anatomie du canal thoracique et de la citerne de Pecquet Naissance du canal thoracique à partir de la convergence abdominale des troncs lymphatiques, qui forment la citerne de Pecquet Variations nombreuses de la forme et la taille de cette citerne citerne de Pecquet (flèche noire) canal thoracique (tête de flèche)

11 Cliché de lymphographie illustrant la morphologie des canaux lymphatiques sousdiaphragmatiques qui se réunissent pour donner la citerne de Pecquet

12 TDM: citerne de Pecquet

13 Variantes anatomiques de la citerne de Pecquet Mutiples canalicules rétropéritonéaux sans véritable citerne de Pecquet 2 canaux rétropéritonéaux principaux donnant la citerne de Pecquet Dilatation physiologique, souvent postprandiale de la citerne de Pecquet et des canaux rétropéritonéaux

14 Anatomie du canal thoracique Il existe de multiples variantes anatomiques du canal thoracique Origine du canal thoracique remplacée par une zone canalaire lymphatique plexiforme Dédoublement du canal thoracique à sa partie moyenne Dilatation ampullaire plus ou moins marquée de la terminaison du canal thoracique Variation de l abouchement gauche, droit ou bilatéral du canal thoracique

15 Canal thoracique Origine du canal thoracique remplacée par une zone canalaire lymphatique plexiforme

16 Dilatation ampullaire plus ou moins marquée de la terminaison du canal thoracique

17 Dédoublement du canal thoracique à sa partie moyenne Ectasie du canal thoracique

18 Abouchement droit du canal thoracique

19 PATHOLOGIE LYMPHATIQUE THORACIQUE

20 CHYLOTHORAX Epanchement pleural riche en lipides totaux et surtout riche en triglycérides (supérieur à 1g/L) Chylothorax post-traumatique : après traumatisme thoracique fermé ou le plus fréquemment iatrogène après chirurgie rétropéritonéale, oesophagectomie ou chirurgie thoracique Chylothorax «médical» en l absence de traumatisme

21 Lymphographie par résonance magnétique et chylothorax L objectif de la lymphographie par résonance magnétique est de localiser l origine de la fuite Lymphographie par résonance magnétique après un drainage aussi efficace que possible du chylothorax Analyse du canal thoracique sur toute sa hauteur et de ses afférences Localisation de l origine de la fuite et de son niveau

22 CAUSES DE CHYLOTHORAX CAUSES POST-TRAUMATIQUES Traumatisme fermé Iatrogène, après chirurgie rétropéritonéale, oesophagectomie ou chirurgie thoracique CAUSES MÉDICALES Affections tumorales thoraciques Radiothérapie médiastinale Obstruction du confluent jugulo-sous-clavier Pathologie lymphatique complexe, tuberculose

23 Chylothorax compliquant un lymphome médiastinal Coulée ganglionnaire thoracique et épanchement chyleux gauche abondant

24 Cancer de la thyroïde Envahissement lymphatique et chylothorax droit Notons la dilatation des lymphatiques de la base du cou (flèche)

25 Atteinte lymphatique secondaire à une tuberculose médiastinale Anomalies des canaux lymphatiques thoraciques à type de sténoses multiples Chylothorax G

26 Pathologie lymphatique post-opératoire Après chirurgie rétropéritonéale, curage ganglionnaire, chirurgie sénologique Fuite lymphatique et/ou lymphocèle plus ou moins organisées Obstruction au retour lymphatique Parfaitement visualisée en lymphographie par résonance magnétique

27 Dilatation lymphatique axillaire après curage ganglionnaire et radiothérapie pour cancer du sein

28 Dilatation de la citerne de Pecquet après ligature du canal thoracique lors d une oesophagectomie

29 Chylothorax gauche. Épanchement liquidien peu abondant avec niveau graisseux (flèche)

30 L IRM permet de situer le niveau de la fuite

31 Niveau de la fuite lymphatique

32 Fuite lymphatique Plaie du canal thoracique

33 Lymphangiomes kystiques Les lymphangiomes sont probablement la conséquence de dilatations de portions canalaires lymphatiques non communiquant avec le reste du système canalaire lymphatique normal Lymphangiome capillaire, caverneux et kystique Lésion kystique arrondie, fréquemment multiloculée et présentant des cloisons Mise en évidence d une communication de la formation lymphatique anévrysmale avec le réseau lymphatique canalaire de voisinage

34 Lymphangiome kystique thoracique communiquant avec le canal thoracique

35 Malformation lympho-veineuse cervico-thoracique Notez la présence de phlébolithes (flèches)

36 Lymphangiome kystique

37 Lymphangiome kystique axillaire gauche. Anomalies des canaux lymphatiques droits qui sont hyperplasiques

38 Affections lymphatiques complexes Lymphangiectasie pulmonaire, primitive ou secondaire Lymphangioléiomyomatose Complexe lymphatique dysplasique Thrombose lymphatique

39 Complexe lymphatique dysplasique Réseau lymphatique dysplasique avec dilatation du système lymphatique péribronchovasculaire et sous pleural

40 Dysplasie lymphatique complexe Anomalies marquées du système lymphatique péribronchovasculaire avec exsudat lymphatique dans les alvéoles à l origine de plages en verre dépoli

41 Maladie de Gorham

42 Lymphangioléiomyomatose Kystes pulmonaires+ chylothorax G+ hyperplasie lymphatique iliaque G

43 Conclusion La lymphographie par résonance magnétique est une technique strictement non invasive Elle ne nécessite aucune injection de produit de contraste Elle permet d obtenir une imagerie morphologique des canaux lymphatiques thoraciques Mais il s agit principalement d une technique en devenir dont on attend une amélioration nette des résultats avec améliorations des performances des machines

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