- Atelier 3 - Expertise médicale en infectiologie nosocomiale. Joseph Hajjar, Valence ; Françoise Tissot-Guerraz, Lyon ; Jean-Charles Cetre, Lyon

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1 - Atelier 3 - Expertise médicale en infectiologie nosocomiale Joseph Hajjar, Valence ; Françoise Tissot-Guerraz, Lyon ; Jean-Charles Cetre, Lyon

2 EXPERTISE EN IN Dr Joseph Hajjar Inscrit sur la Liste nationale des experts en accidents médicaux

3 Mission d expertise type Décrire la prise en charge et évolution de la complication infectieuse préciser si relation directe Indiquer si patient pleinement informé des risques encourus Déterminer la conformité des soins aux règles de l art et/ ou la présence de fautes commises (médicales, soins, organisation, fonctionnement) préciser la part relative en cas de fautes multiples Qualifier explicitement l infection de nosocomiale ou non ET déterminer la porte d entrée apporter toutes précisions sur causes, conséquences, prévention et prise en charge Dire si patient prédisposé ou non vis-à-vis de l infection

4 Rôle de l expert Infection Existence ( colonisation) Mécanisme (multifactoriel / faisceau d indices) Origine du germe Porte d entrée Caractère nosocomial Définition Imputabilité et évitabilité Connaissance des facteurs prédisposant Efficacité établie des mesures de prévention Conformité des soins aux règles Préjudices Infection proprement dite Prise en charge Complexité de chaque élément

5 Apport des définitions de 2007* Concept d infection associée aux soins moins générateur d interprétation sur la causalité Champ des infections ouvrant droit à indemnisation, appelées IN dans la loi ne relève pas des objectifs du document *

6 L expression «infection nosocomiale» Dans la loi source de confusion pour les règles de réparation (relevant ou non de la faute) glissement du sens étymologique à celui d événement directement imputable à une pratique ou une prise en charge de soins association à la notion d évitabilité par des personnes non formées à l hygiène hospitalière par méconnaissance des mécanismes de survenue et de prévention de ces infections

7 Apport des définitions de 2007* Pas dans la définition des IAS colonisations asymptomatiques : urinaires, cathéter sans symptôme, microorganisme isolé sur cicatrice, escarre ou ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radio infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé infections materno-fœtales, sauf dans certains cas pathologies sous-jacentes particulières, pour lesquelles les mesures préventives sont difficiles, voire impossible à mettre en œuvre dans l état actuel de nos connaissances

8 Evitabilité Pas possible d établir a priori le degré d évitabilité mais a posteriori de façon individuelle en tenant compte de l état de santé préalable

9 Complexité de l expertise Dossier Opération d expertise Règles de l art

10 Dossier Elément central Pièces et informations complémentaires Modalités (et difficultés d obtention) Qualité des documents

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13 Documents relatifs à l information délivrée au patient Par exemple lors d un acte invasif En période pré opératoire Sur les risques liés à l intervention et ceux notamment de nature infectieuse En postopératoire En cas de survenue de l évènement indésirable

14 Opération d expertise Dérouler les faits, examiner le patient, retranscrire les dires Les protagonistes La place centrale du patient Les évènements L importance de l aspect factuel Le contradictoire L expression des différentes parties La neutralité L impératif pour l expert Caractère individuel et a posteriori de toute expertise

15 Règles de l art Réglementation Recommandations Validité des mesures Susceptibilité individuelle

16 Synthèse Etre au moins 2 experts, dont 1 spécialisé dans l évaluation du dommage corporel Expert dans le domaine de l IN / IAS Expert de la pathologie ou de l acte concerné Préparer l opération d expertise, la réaliser et rédiger un rapport en se référant aux règles de bonnes pratiques (livret de l expert) S inscrire dans une démarche d évaluation des pratiques de l expertise

17 Cas pratiques Présentation des cas Echanges avec les participants

18 CAS CLINIQUES Dr Françoise Tissot Guerraz Expert agréé par la Cour de Cassation

19 Cas clinique n 1 Tribunal administratif donc Homme 56 ans, sans ATCD notables : HTA traitée PTH 2003, non surveillée Descellement mécanique en 2007

20 Cas clinique n 1 (suite) Changement cupule 23/9/2008 Suites immédiates simples 24/10/2008 : urgences 40 C, frissons, placard inflammatoire, CRP 279 Reprise chirurgicale le dans les suites : ISO à Citrobacter koseri

21 Cas clinique n 1 (suite) Quelles pièces complémentaires demandezvous?

22 Cas clinique n 1 (suite) Quelles pièces complémentaires demandezvous? Il n y a pas d infection urinaire

23 Cas clinique n 1 (suite) Que concluez-vous?

24 Cas clinique n 1 (suite) Que concluez-vous C est une authentique IN

25 Cas clinique n 2 Tribunal de Grande Instance donc Homme 35 ans, sans ATCD retenus PTG, antibioprophylaxie A 14 mois, descellement Tableau clinique associant : clinique (douleurs, température), biologie (hyperleucocytose avec polynucléose, CRP 105), imagerie (liseré )

26 Cas clinique n 2 (suite) Reprise chirurgicale Prélèvements multiples (n=5) : SAMS / ostéoarthrite C est une IN Mise en place de PAC : antibiothérapie à domicile A J76 post PAC, septicémie : 2 hémocultures avec Staphylocoque à coagulase négative

27 Imputabilité? Cas clinique n 2 (suite)

28 Cas clinique n 2 (suite) Imputabilité? C est imputable aux soins infirmiers et non au chirurgien et à la clinique Caractérisation de cet événement?

29 Cas clinique n 2 (suite) Caractérisation de cet événement? C est une IAS et non

30 Cas clinique n 3 Tribunal Administratif donc Homme 46 ans, sans ATCD retenus Mains écrasée dans une presse Fracture fermée sur 3 doigts Chirurgie et broches Suites chirurgicales Nécrose cutanée de 2 doigts

31 Cas clinique n 3 (suite) Ecouvillonnage cutané Examen direct : «rares leucocytes» Culture : SAMS Qu en pensez-vous?

32 Cas clinique n 3 (suite) Ecouvillonnage cutané Pas de valeur Et?...

33 Cas clinique n 3 (suite) Et?... «Rares leucocytes» = colonisation et non suppuration Caractérisation de cet événement?

34 Cas clinique n 3 (suite) Caractérisation de cet événement? Ce n est pas une IN

35 En résumé Lorsqu un patient pense avoir eu une IN Transaction amiable CRCI si > 4 septembre 2001 TGI si clinique privée (judiciaire) TA si hôpitaux publics (administratif) Pénal à part * * *

36 Ce n est pas une IN si (liste non exhaustive) Fracture ouverte punctiforme ou non, des années après ou non Nécrose cutanée autour des broches, sur greffe sur lambeau, musculaire Pneumopathie d inhalation

37 (suite) Péritonite post-perforation digestive par ex (c est une CNS postopératoire mais non une IN ) Fracture fermée post-traumatique à haute énergie cinétique ; ex chute d un toit, sur les talons Micro-organismes aberrants : ex : Rhodococcus sur reconstruction mammaire Surinfection d hématome postopératoire et contamination de l extérieur vers l intérieur

38 (suite) Etat antérieur Caractère inévitable de l infection : aplasie, grands brûlés, prématurés Sauf si contexte épidémique

39 CAS CLINIQUES Dr Jean-Charles Cêtre

40 Cas clinique n 1 Mr C, 40 ans, attaché commercial Douleurs hypocondre droit, lithiase hépatobiliaire cathétérisme rétrograde + sphinctérotomie (empierrement cholédocien) angiocholite Septicémie à Klebsiella pneumoniae Garde des séquelles, demande de réparation Qu est-ce que vous en pensez?

41 Cas clinique n 1 Position des CRCI dans des cas similaires Une situation analogue a déjà été examinée

42 Caractère nosocomial :

43 Cas clinique n 1 Pourtant, ce n est pas toujours aussi clair! La sphinctérotomie est un acte à risque infectieux connu Bactériémies, infections des voies biliaires dans 1 à 3% des cas Contamination habituellement endogène Quel examen vérifiez vous?

44 Cas clinique n 1 Particularité : infection d origine exogène Il s agissait de Klebsiella pneumoniae multirésistante productrice de bêta-lactamase à spectre étendu de type CTX-M-15 (KpCTXM) Que recherchez-vous?

45 Cas clinique n 1 Particularité : infection de caractère épidémique Entre décembre 2008 et août 2009, 16 infections ou colonisations à Klebsiella pneumoniae ont été identifiées dont 8 bactériémies, 4 infections biliaires et 4 colonisations digestives Tous les patients avaient bénéficié d un ou plusieurs cathétérisme(s) rétrograde(s)

46 Cas clinique n 1 Particularité : infection de caractère épidémique La souche épidémique a été retrouvée sur un duodénoscope qui représente donc le réservoir de la contamination Manquements dans le traitement des endoscopes

47 Courbe épidémique des 16 infections au décours CRVB Référence : BEH 26 avril 2011

48 Cas clinique n 2 Maçon retraité 75 ans Antécédents cardiaques Stents + bioprothèse aorte Arthrose PTH G en 2003 puis PTG Dte ( ) Prothèse totale genou G le À J5 pic thermique à 39 Que vérifiez-vous?

49 Cas clinique n 2 Il s agit d une septicémie à S. aureus méti-s Orbénine + Gentalline + Tavanic Que vérifiez-vous?

50 Cas clinique n 2 Imputabilité? Aucune porte d entrée évidente : ni lésions cutanées, dentaires site opératoire RAS Pourtant la lecture attentive des transmissions

51 Cas clinique n 2 Le CVP avait été enlevé en USI à J2 Pas de prélèvement du point de ponction! Quel élément recherchez-vous dans le dossier?

52 Cas clinique n 2 Le risque est celui d une endocardite infectieuse Le échocardiographie trans-thoracique «patient peu échogène» (ETT) Persistance fièvre vespérale Quel autre examen recherchez-vous dans le dossier?

53 Cas clinique n 2 ETO pratiquée le (J21) montre : «endocardite avec abcès détergé en regard valve aortique» Transféré sur le CHU le Opéré le 6.12 Décès le 7.12

54 Cas clinique n 2 Evitabilité? 2 manquements dans la prise en charge Réalisation tardive d une ETO (retard au Δc) Intervention cardiaque tardive (au bout de 6 jrs)

55 Cas clinique n 2 Analyse de l expert? Pose PTG (J0) Infection sur CVP (J3) Pas de prélèvement Imputabilité? Bactériémie à SAMS (J5) Endocardite (J?) Retard diagnostic (J21) Manquement Retard intervention cardiaque (J27) Manquement Décès (J28)