BILAN DE SANTÉ. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Allergie : Intolérances médicamenteuses : Médication avec ou sans ordonnance :

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1 Secteurs 1 Haute-Saint-Charles / Jacques-Cartier 2 La Source 3 Beauport / Côte-de-Beaupré / Ile d Orléans ÉVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE ET MENTALE D UNE PERSONNE EN LIEN AVEC LE SUIVI D ANTICOAGULOTHÉRAPIE (OC-10) NO DOSSIER : NOM ET PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : CONSULTATION Date de la consultation : / / Âge : Raison du traitement anticoagulant : Coordonnée d une personne contact : Pharmacie : Gère la warfarine Oui Non Dosette Dispill Adresse : Tel. : Fax : BILAN DE SANTÉ ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Allergie : Intolérances médicamenteuses : Médication avec ou sans ordonnance : _ Produits en vente libre : Interaction médicamenteuse décelée Oui Non (Cf. Annexe I) Spécifier : Autres informations pertinentes : ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX HTA Cardiopathie (sténose mitrale, porteur valve mécanique) Infarctus Arythmie cardiaque Antécédent de Thrombose veineuse profonde (TVP) Embolie pulmonaire Spécifier date : Saignements mineurs persistants Saignements majeurs, hémorragies Syndrome des antiphospholipides : anticardiolipine ou anticoagulant lupique Déficit en protéine C ou protéine S Antécédent de chirurgie bariatrique (syndrome de l intestin court) Histoire d événement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate Page 1 sur 7

2 ANCÉCÉDENTS MÉDICAUX suite Traitement antinéoplasique actif Grossesse (la warfarine est tératogène) Insuffisance rénale sévère Autres informations pertinentes : HABITUDES DE VIE Alimentation : Activité physique : Alcool : Tabagisme : Autres informations pertinentes : FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ À L ANTICOAGULATION Age (> 75 ans peut nécessiter une diminution de la dose) 1 Insécurité de l usager face à son traitement anticoagulant. Observance au traitement. Observance aux rendez-vous. Instabilité persistante du RNI. RNI 4,5. Antécédent de saignements gastro-intestinaux ou autres. Tendance aux saignements. Utilisation concomitante d une médication ou de produit naturel pouvant soit potentialiser l effet anticoagulant, soit modifier l hémostase, soit agresser la muqueuse gastro-intestinale. Modification récente de la médication autre que la warfarine. Modification récente du régime alimentaire. Présence de co-morbidité (encercler s il y a lieu) : maladie vasculaire cérébrale, cardiomyopathie sévère, insuffisance hépatique, anémie. Déficit cognitif. OUI NON 1 National Guideline Clearinghouse (2008) Page 2 sur 7

3 FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ À L ANTICOAGULATION (suite) Situations potentielles où l usager est considéré à risque thromboembolique élevé : Porteur valve mécanique. Thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire récentes < 3mois. TVP ou embolie pulmonaire récidivantes (>2 épisodes) et anticoagulé de façon chronique. FA associée à une sténose mitrale. FA avec antécédent d AVC ou d ICT, particulièrement si âgé > 75 ans. FA avec plusieurs autres facteurs de risque thrombotique associés. Autres informations pertinentes : OUI NON ÉVALUATION PHYSIQUE : Tension artérielle : Taille : Poids : Autres informations pertinentes : INTERVENTIONS PLANIFICATION Contre-indication Oui Non Spécifier : Remise du formulaire d information à l usager sur l anticoagulothérapie Remise du carnet d anticoagulation Rendez-vous médical prévu le : Suivi de l anticoagulothérapie par l infirmière assuré à partir du : Date du prochain RNI : Signature de l infirmière Date Page 3 sur 7

4 Annexe I Guide pour la gestion des interactions médicamenteuses les plus courantes avec la warfarine (liste non exhaustive) Classes de médicaments Résultat de l interaction Commentaires Prochain RNI Antibiotiques et antifongiques (Plusieurs antibiotiques interagissent avec la warfarine, ci-après les plus significatifs à éviter si possible) Fluconazole de 25 à 30 %. Métronidazole Rifampicine Rifabutine Sulfaméthoxazole/ Trimétoprime (TMP/SMX) Clarithromycine Érythromycine Céphalosporines I/V principalement (parfois per os) Quinolones : Ciprofloxacine Ofloxacine Lévofloxacine Moxifloxacine Gatifloxacine RNI par induction et déplacement de l albumine Antinéoplasiques %. la dose de warfarine de 50 % (dans certains cas la dose peut devoir être quadruplée) % %. pendant traitement IV. Variation individuelle importante. Pas d ajustement d emblée. Contrôler RNI dans 7 jours et répéter q 1 semaine ad stable. Délai d apparition de l induction variable. Contrôler RNI q 3-4 jours (IV et per os). Contrôler RNI après 4 jours. Carboplatine Cyclophosphamide Étoposide Fluorouracile Gemcitabine Tous (ex : butalbital, phénobarbital ) RNI Barbituriques Ajustement de la dose PRN. Ajustement dose nécessaire. Contrôler RNI. Contrôler RNI et ce, jusqu à quelques sem. après l arrêt du tx.. Page 4 sur 7

5 Classes de médicaments Amiodarone Propafénone Acétaminophène AINS COX-2 AAS Clopidogrel Ticlopidine Carbamazépine Résultat de l interaction Antiarythmiques Commentaires 30 % à 50 %. de %. Analgésiques antipyrétiques et AINS Diminution de la production des facteurs de coagulation avec une dose de plus de 2275 mg/jour. Pas effet sur RNI mais des risques de saignement. après 2 à 3 jours de traitement. Prochain RNI Contrôler RNI 7 jours plus tard. Suivre étroitement (1 fois par semaine) ad stabilisation et lors de chaque modification de dose d amiodarone. Surveiller ad 4 semaines après arrêt amiodarone. Contrôler RNI 7 jours plus tard. Association sécuritaire. Contrôler le nombre de prises particulièrement si prend l acétaminophène au besoin. Si doses régulière >2g/jour : assurer contrôle du RNI après 3 4 jours. Surveiller signes de saignement. Peuvent être utilisés avec prudence. de 20 %. Antiplaquettaires Pas effet sur RNI. Attention aux saignements occultes dû à l effet antiplaquettaire. Détection des signes de saignement. Anticonvulsivants RNI par induction la dose de warfarine de 50 %. Contrôler RNI dans 1 semaine et aux semaines jusqu à stabilisation. Phenytoïne ou RNI Contrôle plus étroit des RNI. Hypolipidémiants Cholestyramine ou RNI Espacer les 2 médicaments d au moins 3 hres. Fibrates : Gemfibrozil et fénofibrate probablement par inhibition du métabolisme et déplacement protéique. Ajuster la dose de warfarine au besoin. Apparition parfois retardée. Contrôler le RNI dans 3 à 4 jours. Puis 1 à 2 fois par semaine jusqu à stabilisation. Page 5 sur 7

6 Classes de médicaments Résultat de l interaction Antidépresseurs Commentaires Prochain RNI ISRS Fluvoxamine Fluoxétine et paroxétine Méthimazole Propylthiouracile (PTU) Lévothyroxine. Ajustement de la dose par forte PRN. inhibition. modérée Antithyroïdiens ou RNI selon état thyroïdien de l usager. Ajustement de la dose PRN. Hormones thyroïdiennes ou RNI selon état Ajustement de la dose thyroïdien de l usager. PRN. Produits contenant du salicylate Contrôler le RNI dans 3 à 7 jours. Contrôler RNI 3 à 4 jours suite à l ajout puis 2 fois par semaine jusqu à stabilisation. Contrôler RNI après 1 à 2 semaines. Topique Salicylate de méthyle (baume analgésique, Bengay, Rub A-535, Antiphlogistine) Per os Bismuth subsalicylate Alcool (consommation chronique en grande quantité) Produits naturels : Autres Utiliser un baume à base de menthol (ex : deep cold MC ). Principalement occasionnée par les dommages hépatiques. Il existe de nombreuses interactions avec les produits naturels. Ceux-ci n ont pas tous fait l objet d étude en utilisation concomitante avec la warfarine. De nouvelles données sont constamment disponibles. Ainsi, pour une question de sécurité, il est recommandé de dire à l usager de ne pas en utiliser. Page 6 sur 7

7 Annexe II Teneur en vitamine K de certains aliments Légumes Aliments Portion habituelle Teneur en vitamine K (µg) Algues 100 g Asperges crues ou cuites ½ tasse (125 ml) Bette à carde - crue - cuite ½ tasse (125 ml) Brocoli cru ou cuit ½ tasse (125 ml) Choux de Bruxelles cuits 4 unités Chou vert cru ou cuit ½ tasse (125 ml) Chou cavalier - cru - cuit ½ tasse (125 ml) Chou frisé cru ou cuit ½ tasse (125 ml) Chou chinois cru ou cuit ½ tasse (125 ml) Chou de Chine (pak choi, bok choy) Concombre frais avec pelure Cresson de fontaine cru ½ tasse (125 ml) Endive crue 1 28 Épinards - crus - cuits ½ tasse (125 ml) Feuilles de Betterave - crues - cuites 1 tasse Laitue Boston crue 1 tasse Laitue Rouge 1 tasse Scarole crue 1 tasse 122 Fruits Avocat Kiwi Fines herbes Fines herbes fraîches variées 100g ** Il est recommandé d utiliser les fines herbes fraîches comme assaisonnement seulement Boissons Feuilles de thé vert entières, sèches 2.5 à 5g pour 1 tasse de thé Feuilles de thé noir entières, sèches 2.5 à 5g pour 1 tasse de thé 9-17 Réalisé par Josée De Bellefeuille, nutritionniste. CSSS de Québec-Nord Juillet 2009 Page 7 sur 7