Une question se pose souvent à l Expert, en France notamment, le scanner est il un examen obligatoire dans le traitement implantaire?

Transcription

1 Les données acquises de la science en implantologie. Patrick Missika MCU PH Université de Paris 7 Garancière Professeur Associé Tufts University Boston Expert près la Cour d Appel de Paris Expert National agréé par la Cour de Cassation Le thème retenu par le Bureau de la CNEJOS pour la Journée des membres de 2006 était «les données acquises de la science médicale». Traiter ce sujet devant un parterre d experts expérimentés et chevronnés pouvait apparaître comme une gageure. En fait, il a paru intéressant d essayer de définir les règles de bonne pratique pour la conduite d un traitement implantaire puis, dans une deuxième partie, de montrer les principales erreurs pouvant amener à une action judiciaire. Le premier point qui paraît peut-être évident est que le traitement implantaire est essentiellement un traitement prothétique et donc que la démarche doit être axée sur ce traitement. Cette démarche doit associer : 1. Une consultation et un entretien permettant de déterminer les besoins et les souhaits des patients ainsi que leur état de santé général qui pourrait constituer une contre indication aux implants. 2. Un examen clinique pour appréhender les facteurs liés à l édentement, à l état des dents bordant l édentement en cas d édentement partiel, à l espace inter arcade, au volume osseux palpable, à l hygiène buccale etc. 3. Des empreintes et modèles d étude permettant de réaliser une cire ajoutée de diagnostic, (wax-up) ou un montage directeur, puis un guide radiologique. Ce guide sera porté pendant les différents examens d imagerie, panoramique, téléradiographie ou scanner. 4. Muni de l ensemble de ces éléments, le praticien pourra établir son plan de traitement implantaire et établir son devis. Il peut également utiliser un logiciel de simulation implantaire permettant de visualiser sur écran informatique la position souhaitée des

2 implants, leur axe d insertion et leurs longueur et diamètre en fonction des impératifs anatomiques. 5. Les autres possibilités thérapeutiques devront être expliquées au patient avec leurs avantages et leurs inconvénients. 6. Un temps de réflexion raisonnable de 2 semaines environ devra être accordé au patient avant d entreprendre le traitement, sauf en cas d urgence. Le devoir d information apparaît comme un élément fondamental dans les procédures récentes. Or, comme chacun le sait, c est au praticien de faire la preuve qu il a rempli son devoir d information depuis l arrêt de la Cour de Cassation de Février Il est évident que l on ne peut enregistrer en vidéo l ensemble de nos consultations. La preuve de l information va donc, sur un plan pratique, être apportée par plusieurs éléments. En premier lieu par les notes inscrites sur la fiche médicale du patient lors des consultations précédant la mise en œuvre du traitement. En effet, si deux ou trois rendez-vous sont consignés sur la fiche médicale, on peut légitimement penser que des explications ont été données au patient. Ensuite, un plan de traitement détaillé, étape par étape avec la durée prévue pour chaque étape est également un élément de preuve. Ce plan de traitement peut comporter plusieurs options thérapeutiques. Les courriers éventuels aux correspondants sont également un élément de preuve, de même que des brochures d information remises au patient sur les traitements envisagés. Enfin le devis clair, compréhensible constitue également une preuve de l information. Une fois en possession de tous ces éléments concernant le traitement proposé, son coût précis et global et les traitements alternatifs possibles dans son cas, le patient est en mesure de donner son consentement éclairé. Il est hautement souhaitable de formaliser ce consentement par un document signé par le patient.

3 Une question se pose souvent à l Expert, en France notamment, le scanner est il un examen obligatoire dans le traitement implantaire? En fait, le scanner n est pas obligatoire dans toutes les situations où le praticien peut évaluer le volume osseux disponible et les organes anatomiques à protéger par d autres examens. Par exemple pour la mise en place de 2 implants au niveau de la symphyse mentonnière, le praticien peut utiliser un cliché panoramique et une téléradiographie de profil. Pour une extraction implantation immédiate d une monoradiculée, une radiographie panoramique, un cliché rétro alvéolaire et la mesure de la racine extraite sont des éléments suffisants. En revanche, toute intervention sur une zone à risque, par exemple au dessus du nerf dentaire inférieur nécessite la prescription d un scanner dans le cadre de l obligation de moyens car le risque de lésion irréversible est majeur. Il faut préciser ici que la prescription du scanner ne suffit pas, il faut bien sûr être capable de l interpréter. Le Chirurgien Dentiste ne peut en aucun cas se reposer sur les mesures effectuées par le radiologue car d une part ces mesures ne prennent pas forcément les mêmes repères et d autre part, il peut se glisser une faute de frappe d une secrétaire médicale transformant 4 mm en 14 mm, ce qui n est pas sans conséquence sur le choix de la longueur de l implant. J ajouterai que le fait de placer un implant plus long que la hauteur d os disponible et provoquant une lésion du nerf dentaire constitue une faute aggravée si le praticien est en possession d un scanner car cela signifie qu il n a pas été capable d interpréter correctement ce scanner. Une question concernant le devis fait toujours partie de la mission d expertise qui stipule : «Vérifier si un devis des travaux a été signé entre les parties ; rechercher de quel délai a disposé le demandeur pour accepter le devis proposé ; vérifier si un devis a été expressément accepté ; apprécier le montant des honoraires réclamés par rapport à ceux usuellement pratiqués, en région parisienne et dans une situation géographique voisine, pour des soins analogues effectués par un praticien de même notoriété.»

4 Un grand nombre de praticiens sont réticents à proposer à leurs patients un devis écrit et encore plus réticents à le faire signer. Pourtant, le devis est une obligation incontournable définie dans la convention avec les caisses d assurance maladie pour tout acte inscrit à la nomenclature mais faisant l objet d un dépassement d honoraires, par exemple les actes de prothèse avec entente directe, et pour tout acte dit hors nomenclature, traitement de parodontie ou d implantologie. Les conflits portent souvent sur l échec du traitement implantaire, mais il faut reconnaître que, derrière ce conflit, apparaît une contestation des honoraires réclamés par le praticien. Il apparaît comme une évidence que la production d un devis clair, détaillé et signé par le praticien et par le patient, constitue le moyen le plus sûr d éviter un conflit sur les soins concernés par le traitement et le montant des honoraires correspondant. Dans le cadre de l expertise judiciaire, un patient ayant signé un devis clair et détaillé aura des difficultés à convaincre l Expert qu il n était pas d accord avec le traitement réalisé ou avec le montant des honoraires. Les magistrats sont également attentifs au délai dont a disposé le patient pour accepter le traitement proposé, surtout s il s agit d un traitement prothétique important faisant appel à des implants. Les magistrats considèrent qu un délai de 2 semaines est raisonnable, sauf situation d urgence bien entendu. Il est évident que le traitement d un patient édenté complet par la pose d une prothèse implanto-portée ne constitue en aucun cas une situation d urgence! En revanche une fracture radiculaire justifiant l extraction et la mise en place d un implant constitue une situation d urgence. Les magistrats demandent à l Expert d apprécier le montant des honoraires réclamés par rapport à ceux usuellement pratiqués, en région parisienne et dans une situation géographique voisine, pour des soins analogues effectués par un praticien de même notoriété. Cette nuance indique clairement que les magistrats considèrent qu il est normal qu un praticien expérimenté et titulaire de diplômes montrant une plus grande compétence dans une discipline de l art dentaire, parodontie, implantologie ou prothèse, peut légitimement réclamer des

5 honoraires plus élevés qu un jeune praticien tout juste diplômé de la Faculté. Les magistrats souhaitent que l Expert tienne compte de la région d exercice car les frais ne sont pas identiques selon la localisation du cabinet dentaire. On arrive à la question essentielle, thème de la réunion du CNEJOS de 2006 : dire si les actes et soins ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale. L Expert doit donc donner son opinion et la justifier sur la qualité des soins. On entend par soins diligents le fait pour le praticien de prendre en compte rapidement une complication par exemple infectieuse ou hémorragique après la pose des implants, ou bien des problèmes liés à des fractures intempestives de prothèses ou des descellements de couronnes ou de bridges. A contrario, n est pas considéré comme un soin diligent, le fait de faire transmettre une réponse téléphonique par son assistante à un problème urgent pour le patient. L Expert doit indiquer si les choix thérapeutiques entrent dans le cadre des «données médicales avérées» selon la terminologie définie dans la loi Kouchner du 4 Mars2002, pour évoquer ce que l on nommait jusqu alors «données acquises de la science médicale», ce dernier terme étant encore couramment employé dans la majorité des missions d expertise. On comprend aisément que les praticiens auront intérêt à utiliser des moyens thérapeutiques ayant fait leurs preuves et d éviter ceux obsolètes, marginaux ou d avant-garde n ayant fait l objet d aucune étude clinique ou de publication scientifique. La grande difficulté pour répondre à cette question est liée au fait qu il n existe aucun ouvrage de référence énumérant les thérapeutiques qui seraient conformes aux «données acquises de la science médicale». On peut toutefois indiquer des pistes de réflexion. Tout d abord, il est des techniques qui de toute évidence ne font plus partie des «données acquises de la science médicale» comme les

6 implants aiguilles de Scialom ou les implants juxta osseux. Ensuite, on peut dire que pour qu une technique fasse partie des «données acquises de la science médicale», il faut : qu elle ait fait l objet d études cliniques qu elle ait fait l objet de publications scientifiques dans des revues à comité de lecture qu elle soit enseignée dans des Facultés de chirurgie dentaire qu elle fasse l objet d un consensus de la communauté scientifique, ce dernier point ne paraissant pas facile à mettre en évidence tant sont nombreuses les divergences de point de vue. Pour éviter toute ambiguïté, il convient de distinguer une notion voisine que sont les données actuelles de la science médicale qui diffèrent sensiblement des données acquises. Il faut ajouter qu il n existe donc pas de position «expertale» vis-à-vis des traitements odontologiques mais qu il existe des «analyses et point de vue d un Expert». En conclusion, le concept de «données acquises de la science médicale» même si certains éléments de réflexion permettent de le cerner, ne fait pas l objet d une définition précise non ambiguë et laisse la place à des interprétations et des analyses qui peuvent varier d un Expert à l autre. Ce n est donc qu à travers la jurisprudence que l on peut définir de façon indiscutable si un traitement a bien été réalisé selon «les données acquises de la science médicale». Nous allons analyser quelques cas concrets d expertise judiciaire. Le premier est très classique et concerne une mauvaise communication entre deux praticiens, l un réalisant la pose chirurgicale des implants et le deuxième la prothèse sur implants. Deux praticiens collaborent dans le cadre d un traitement implantaire. Le Dr P. praticien traitant qui doit réaliser la prothèse et le Dr C. qui doit exécuter la pose chirurgicale des implants.

7 Le plan de traitement comprend : - la pose de 6 implants endo-osseux à la mandibule ( ) et ( ) Implants vis de Branemark de NobelBiocare. - la réalisation de deux bridges céramo métalliques scellés sur faux moignons transvissés - la réalisation d un bridge céramo métallique de 12 à 22 au maxillaire sur faux moignons L étude pré implantaire est réalisée : - examen clinique - empreintes et modèles d étude - cire ajoutée de diagnostic - imagerie : panoramique, bilan long cône, scanner - guide chirurgical Les implants sont posés par le Dr C. Pendant la période de mise en nourrice le Dr P. réalise le bridge céramo métallique de (12 à 22). Deux mois après leur pose, deux implants sont expulsés (35-36). La mise en fonction est réalisé par le Dr C. La remise en place des implants non ostéo-intégrés (35-36) est prévue. Le Dr P. réalise les couronnes céramo métalliques du côté droit sur les implants ( ) et indique que les implants (35-36) seront reposés par son correspondant le Dr C gratuitement. Lorsque le patient consulte le Dr C, celui-ci lui indique qu il faudra payer pour l achat des deux implants soit 500, ce que le patient refuse. Par ailleurs, les couronnes céramo métalliques du côté droit se fracturent et le bridge céramo-métallique ( ) se déscelle avec les fauxmoignons en raison d une fracture des racines. Le patient perd confiance et assigne les deux praticiens devant le Tribunal de Grande Instance. Le T.G.I. désigne un Expert judicaire. Point de vue de l Expert - l étude pré implantaire a été correctement réalisée - la chirurgie a été correctement exécutée - la perte des deux implants (35-36) ne constitue pas une faute du Dr C. Le fait de ne pas avoir indiqué au patient avant les soins les conditions de remplacement des implants en cas d échec constitue un défaut

8 d information donc une faute, aggravée par la discordance entre les propos du Dr P. «remise en place des implants gratuitement» et du Dr C. «paiement de 500 pour l achat des implants». Le fait de réaliser les trois couronnes céramo métalliques du côté droit ( ) alors qu il n y a aucun calage du côté gauche constitue une faute du Dr P., de même que le fait de réaliser le bridge (12 à 22) pendant la période de mise en nourrice, en l absence de tout calage molaire. Il aurait été préférable de différer la réalisation prothétique du maxillaire supérieur après la réalisation des bridges latéraux inférieurs et donc restauration d une occlusion équilibrée. De même le Dr P. aurait dû réaliser un bridge provisoire en résine sur ( ) en attendant la repose des implants (35-36). La réalisation des bridges se faisant de façon simultanée à droite et à gauche. En conclusion, la responsabilité du Dr P. a été retenue, la chronologie et la réalisation du traitement prothétique étant inadéquates, celle du Dr C. pour défaut d information du patient avant son consentement éclairé. Enfin une meilleure communication entre les deux praticiens aurait probablement permis d éviter cette procédure judiciaire. Un deuxième exemple concerne la pose de 13 implants à la mandibule avec mise en charge immédiate des implants. Le praticien a mis en place les 13 implants en 3 phases chirurgicales distinctes, puis réalisé une prothèse provisoire prenant appui partiellement sur 9 des 13 implants, 4 implants au niveau de la symphyse ayant été laissés en nourrice sans raison logique. De plus certains implants ont été munis de faux moignons alors que d autres ne sont équipés que de la vis de cicatrisation. 10 implants ont été expulsés spontanément, ce qui a motivé la procédure judiciaire. L Expert constate lors de l expertise judiciaire que le Praticien n a pas réalisé de modèles d étude, pas de guide radiologique, pas d étude prothétique pré-implantaire, et en conséquence pas de guide chirurgical. Les implants n ont donc pas été mis en place correctement.

9 De plus, le choix de la mise en charge immédiate, s il peut se concevoir pour un édentement total à la mandibule doit répondre à des critères stricts dont la solidarisation totale de tous les implants par la prothèse, ce qui n a pas été le cas. Accessoirement, la patiente reproche au Praticien de ne pas avoir opéré dans un bloc opératoire et de s être fait assister au fauteuil par la standardiste du centre médical. Point de vue de l Expert. Le traitement n a pas été réalisé selon les données acquises de la science médicale. En effet, le Praticien n a pas réalisé de modèles d étude, pas de guide radiologique, pas d étude prothétique pré-implantaire, et en conséquence pas de guide chirurgical. Les implants n ont donc pas été mis en place correctement. Les implants n ont pas été tous solidarisés dans l optique d une mise en charge immédiate. La responsabilité du Praticien est donc engagée. Le fait de ne pas opérer dans un bloc opératoire ne constitue pas une faute dans l état actuel de la législation, même si cela est préférable. En ce qui concerne l aide opératoire, il est obligatoire que cela soit une assistante qualifiée ou une infirmière de bloc opératoire ( IBODE). Cette erreur ne constitue pas la faute principale. La responsabilité du Praticien a donc été retenue et la patiente a été indemnisée de ses préjudices. D autres questions sont fréquemment soulevées lors des expertises judiciaires. Les interventions de comblement de sinus ou de soulevé de sinus sontelles de la capacité professionnelle du Chirurgien Dentiste? La réponse est positive sans aucune ambiguïté à la seule condition qu il en ait la compétence. Encore faut-il que le Praticien ait reçu une formation sur ces techniques. Une des fautes les plus couramment rencontrées lors des expertises judiciaires, consiste en la déchirure de la membrane sinusienne. Dans cette éventualité, il est recommandé de ne pas procéder à la mise en place du matériau de comblement et de différer l intervention.

10 En ce qui concerne la mise en charge immédiate, les Experts expérimentés en implantologie sont d accord pour dire que la mise en charge immédiate d implants chez un édenté total mandibulaire fait partie des «données acquises de la science médicale». En revanche, la mise en charge immédiate d implants unitaires au maxillaire ne fait pas partie de ces données. En cas d échec, le patient met souvent en avant la perte de chance provoquée par cette technique et affirme qu elle lui a été imposée par le praticien. Ces mêmes Experts sont unanimes pour considérer les implants juxta osseux comme une technique obsolète, ne faisant pas partie des «données acquises de la science médicale». En conclusion, on peut retenir que les cas cliniques faisant l objet d assignation judiciaire sont le plus souvent des cas qui n ont pas été traités selon la méthodologie décrite précédemment et qui ont abouti à un échec prévisible. Une formation sérieuse en implantologie constitue la démarche raisonnable pour éviter les échecs et les procédures.