Dr Vincent JAHANDIEZ Carole VACHOD, IDE. Service de Réanimation Médicale Hôpital Edouard Herriot, Lyon

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1 Dr Vincent JAHANDIEZ Carole VACHOD, IDE Service de Réanimation Médicale Hôpital Edouard Herriot, Lyon

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3 Modifica(ons anatomiques Compliance : capacité du poumon à se laisser distendre î compliance thoracique ì compliance pulmonaire ì compliance thoraco- pulmonaire Gattinoni et al. Minerva Anestesiol 2010

4 Modifica(ons anatomiques Force de compression du coeur Décubitus ventral Décubitus dorsal Coeur Coeur Albert et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

5 Modifica(ons physiologiques Amélioration ratio gaz/tissu Ventral Dorsal Dorsal Ventral Décubitus ventral Pelosi P et al. Am J Respir Crit Care Med 1994

6 Modifica(ons physiologiques DD Ventilation DV DD Perfusion DV Homogénéisation ventilation/perfusion Richter et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

7 Elastance V/Q Phénomènes identiques et accrus pendant le SDRA Force de compression Ratio Gaz/tissu

8 Echanges gazeux Recrutement régions dorsales > dérecrutement régions ventrales (car masse tissu>) Meilleure homogénéité de la ventilation sur l axe dorso- ventrale ì rapport ventilation/perfusion Augmentation de la PaO2 Gattinoni et al. Minerva Anestesiol 2010

9 Lésions pulmonaires Ratio Gaz/Tissuè Diminue le risque de sur- distension «Stress ventilatoire» mieux réparti Meilleur recrutement évite cycles ouverture/fermeture Diminution des lésions pulmonaires Rinfer et al. N Engl J Med 2013

10 Hémodynamique Avant DV Après DV Vieillard- Baron et al. Chest 2007 Jozwiak et al. Am J Respir Crit Care Med 2013

11 Test lever de jambe Jozwiak et al. Am J Respir Crit Care Med 2013

12 Décubitus Ventral ì Pression abdominale î Hypoxie ì Recrutement ì Retour Veineux î Résistances vasculaires pulmonaires ì Pré- charge VD î Post- charge VD ì Pré- charge VG Non Pré- charge dépendance Oui Débit cardiaque non modifié ì Débit cardiaque

13 DV et Pneumopathie Acquise sous Ven(la(on Mécanique (PAVM) Diminution significative des PAVM Guerin et al. JAMA 2004

14

15 ì durée ì puissance ì durée ì nbre jours Standardisé,ì puissance 2001 PROSUPINE I NEJM 2004 Guerin et al. JAMA 2006 Mancebo et al. AJRCCM 2009 PROSUPINE II JAMA P/F<200 mmhg + PEP>5 P/F<300 mmhg + PEP>10 P/F<300 mmhg, Curare/séda(on ALD P/F<200 mmhg Curare/séda(on ALD P/F<200 mmhg 6h/jour pdt 10j 8h/jour pdt 4 jours 20h/jour pdt 10 jours 20h/jour pdt 10 jours n=152/groupe n=385 DD n=417 DV n=60 DD n=76 DV n=168 DD n=174 DV Mortalité idem PaO 2 /FiO 2 ì Mortalité idem PaO 2 /FiO 2 ì Mortalité idem PaO 2 /FiO 2 ì Mortalité idem PaO 2 /FiO 2 ì Vt>650ml Vt=10 à 11ml/Kg Arrêt prématuré Manque de puissance ì complica(ons liés au DV

16 SDRA sévère : PaO 2 /FiO 2 <150mmHg Durée du DV de 16h Ventilation protectrice standardisée Protocole de sédation et curarisation Guerin et al. NEJM 2013

17 Georg Friedrich Händel Chœur de l Alleluia Le messie- 1741

18

19 Prérequis Aucun consensus Sur prescription médicale (Médecin présent dans le service) Chariot d urgence à proximité Monitorage continu 5 soignants (minimum 3), le soignant à la tête dirige la manœuvre

20 Prépara(on (1) Anticiper le sens du retournement Vérifier les pansements, la perméabilité des cathéters, la sonde d intubation (fixation+++) Renouveler si nécessaire les seringues de sédations Anticiper les relais de catécholamines Pansements hydrocolloïdes au niveau des points d appuis

21 Prépara(on (2) Matelas anti- escarre en plan dur Soins des yeux puis occlusion Retirer les boucles de sécurité des différentes sondes et cathéters S assurer de la qualité du monitorage Pré- oxygénation du patient (FiO2=100%) Surveillance/5 minutes

22 Matériel

23 Procédure de mise en DV En 4 étapes: ETAPE 1: Translation ETAPE 2: Latéralisation ETAPE 3: Retournement ETAPE 4: Installation

24 VIDEO

25 Surveillance IDE Paramètres hémodynamiques Paramètres ventilatoires Qualité de la sédation, de la curarisation Sonde d intubation/2h : repère, pression ballonnet, absence de plicature de la sonde Perméabilité des cathéters Aspirations trachéales et sous- glottiques Etat cutané : tête tournée toutes les 2 heures Etat de la cornée, soins des yeux

26

27 Respect des contre- indica(ons HTIC non contrôlée Hémodynamique instable Fractures instables (colonne, fémur, bassin) Hémoptysie massive Chirurgie trachéale ou sternotomie récente (<15j), trauma facial Drainage thoracique antérieur unique avec bullage persistant (Femme enceinte) Guerin et al. NEJM 2013

28 Principales complica(ons Œdèmes de la face Escarres Intolérance de la nutrition entérale Liées aux sondes et cathéter

29 Œdèmes de la face Fréquents Fréquence augmente avec la durée de la séance Rapidement réversibles dès la remise en décubitus dorsal Prévention par mise en léger proclive du lit Gattinoni et al. NEJM 2001 Mancebo et al. AJRCCM 2006

30 Escarres Risque majoré +++ Hydrocolloïdes et soins préventifs d escarres rigoureux au minimum toutes les 4 heures è il semblerait que le risque d escarre soit davantage lié au nombre de séance de DV plutôt qu à la durée de celle- ci Sud et al. Intensive Care Med 2010

31 DV et nutri(on entérale (1) Le DV ne contre- indique pas la nutrition entérale La curarisation ne contre- indique pas la nutrition entérale è l arrêt ou le retard d administration de l alimentation entérale majore le risque de dénutrition

32 DV et nutri(on entérale (2) Groupe décubitus dorsal: 37 patients Groupe décubitus ventral: 34 patients Protocole: Objectif J1=500ml, J2= 1000ml et J3=1500ml Surveillance résidus /6h Ré- injection si < 250ml, arrêt 6h et erythromycine si >250ml Reignier et al. CCM 2004

33 Il faut nourrir les patients en DV! avec prudence

34 Sondes et cathéters (1) Déplacement, coudure, ablation accidentelle de l IOT, des cathéters, des drains Surveillance régulière : pressions pour les cathéters, paramètres ventilatoires (pression crête) è Si toutes les précautions élémentaires sont respectées, le risque de retrait accidentel n est pas augmenté Sud et al. Intensive Care Med 2010

35 Tout ce qu on peut faire en DV Kenn et al. IJOA 2009 Goettler et al. SJA 2002 Sofi et al. SJA 2010 Masua et al. JAO 2014 De Souza Gomes et al. OJA 201 Mazer et al.2003

36

37 Nombreux mécanismes d action Technique très efficace pour traiter l hypoxémie Diminution de la mortalité des SDRA sévères Rôle essentiel des personnels Facile à mettre en paramédicaux œuvre dans la prévention des complications Requiert du personnel, une organisation, une procédure écrite et une réflexion préalable Coût minime

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