... Téléphone fixe :... Portable :...Fax : SOCIETE :.. Nom du responsable :.. N SIRET :.. Adresse :... Code postal :..

Transcription

1 NOM DU PRENOM DU CANDIDAT : CANDIDAT : N DE CERTIFIE : (pour les candidats ayant déjà passé des certifications chez Qualixpert) Merci de cocher obligatoirement l une des 2 cases cidessous : J atteste sur l honneur ne pas être titulaire d une certification dans un autre organisme pour le(s) domaine(s) sélectionné(s) ciaprès. J atteste être déjà certifié auprès d un autre organisme sur le(s) domaine(s) sélectionné(s) ciaprès. Etant dans l impossibilité de transférer ces certifications, je souhaite repartir sur un cycle initial et je m engage à demander le retrait de mes premières certifications dès validation de mes nouveaux examens. Vos coordonnées personnelles : Civilité : Monsieur Madame Mademoiselle Date de naissance :.. Adresse : Code postal :.Ville : Téléphone fixe : Portable :.Fax : Vos coordonnées professionnelles : SOCIETE :.. Nom du responsable :.. N SIRET :.. Adresse :.... Code postal :..Ville : Téléphone fixe :.... Portable :....Fax : Si le candidat présente un handicap u il juge nécessitant un aménagement de la procédure d évaluation (lecture assistée, durée d examen prolongée, uestions d examens imprimées en gros caractères.), il devra en informer QUALIXPERT lors de la transmission de son dossier de candidature. A uelle adresse devronsnous facturer votre / vos certification(s)? Adresse personnelle Adresse professionnelle En cas de refus de paiement de la tierce partie (entreprise, Opca, autres...) je serai seul responsable de la continuité du paiement de mes certificats. F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

2 1. Certifications choisies : La certification est valable 5 ans. Les dates d examen sont valides à réception de la convocation par le candidat. Les dates d examen mentionnées sur la convocation font foi. La convocation vaut passage. ATTENTION : Pour pouvoir accéder à certaines certifications, des préreuis sont obligatoires pour toute inscription. Merci de vous assurer avant de vous inscrire ue vous êtes en capacité de nous fournir les éléments demandés : DPE Niv.1 sans mention DPE Niv.2 avec mention (*1) DRIPPCATPP 1 er Préreuis obligatoire Avoir suivi une formation (dans le domaine) de 3 jours dans les 18 mois précédant votre candidature Avoir suivi une formation (dans le domaine) de 5 jours dans les 18 mois précédant votre candidature Etre titulaire de la certification CREP Documents à fournir Attestation de formation délivrée par un organisme de formation Copie du certificat en vigueur 2 nd Préreuis obligatoire Etre Diplômé de niveau Bac + 2 (minimum) dans un domaine techniue du bâtiment Avoir une expérience professionnelle d au moins 3 ans dans le bâtiment Etre Diplômé Bac + 2 (*2) dans le bâtiment et 3 ans d expérience professionnelle dans le bâtiment Etre Diplômé Bac + 3 (*2) dans le bâtiment et 2 ans d expérience professionnelle dans le bâtiment Etre Diplômé Bac + 5 (*2) dans le bâtiment et 1 an d expérience professionnelle dans le bâtiment Avoir validé une étape de surveillance CREP Documents à fournir Copie du diplôme ou extrait certificat de travail, bulletin de salaire, attestation employeur, extrait K bis pour les gérants. Copie du résultat de surveillance (*1) Jusu au 31/12/2012 possibilité d accéder à la certification DPE avec mention (Niv.2) pour les personnes certifiées depuis 4 ans ayant validé l opération de surveillance et ayant suivi la formation de 5 jours. (Sur présentation des justificatifs obligatoires). (*2) Le diplôme peut être remplacé par un contrôle sur ouvrage au tarif de HT. F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

3 Veuillez COMPLETER : CERTIFICATIONS (Merci de cocher) Date théoriue choisie Date pratiue choisie Lieu AMIANTE dans l attente de la sortie du prochain arrêté CREP Document à fournir obligatoirement (*3) DRIPPCATPP Préreuis obligatoire (*4) TERMITES Métropole TERMITES DOM TOM DPE Niv. 1 sans mention (*3) ET Document à fournir obligatoirement Préreuis obligatoire (*4) DPE Niv. 2 avec mention (*3) ET Document à fournir obligatoirement Préreuis obligatoire (*4) GAZ ELECTRICITE Document à fournir obligatoirement (*3) MERULES et insectes à larves xylophages VALEUR VENALE Sessions organisées sur demande se rapprocher de QUALIXPERT Sessions organisées sur demande se rapprocher de QUALIXPERT Sessions organisées sur demande se rapprocher de QUALIXPERT (*3) pour les certifications : CREP : une attestation de formation liée à l utilisation de la machine à fluorescence X est obligatoire. ELECTRICITE : une attestation d habilitation BR délivrée par votre organisme de formation ou par votre employeur devra être portée le jour de l examen. DPE Niv. 1 sans mention et Niv. 2 avec mention : il vous faut compléter obligatoirement «l attestation DPE Examen complémentaire» en page 6. (*4) pour ces certifications des préreuis sont obligatoires pour toute inscription (cf. tableau page 2). 2. Règlement des certifications : Quel mode de paiement choisissezvous? Paiement comptant Dans ce cas, merci de vous reporter en page 4 et bien vouloir compléter. Paiement échelonné Dans ce cas, merci de vous reporter en page 5 et bien vouloir compléter. F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

4 CERTIFICATIONS Paiement comptant 5% de remise déjà déduits (hors frais contrôle sur ouvrage) Tarifs HT en AMIANTE dans l attente de la sortie du prochain arrêté 550 CREP 650 DRIPPCATPP (certification plomb obligatoire) * TERMITES Métropole 650 TERMITES DOM TOM 650 DPE Niv. 1 sans mention * DPE Niv. 2 avec mention * GAZ * ELECTRICITE 650 CERTIFICATIONS Tarifs HT en MERULES et insectes à larves xylophages 550 VALEUR VENALE 550 5% de remise déjà déduits HT TTC 285 HT TTC 550 HT TTC 550 HT TTC Facturé lors du contrôle sur ouvrage Facturé lors du contrôle sur ouvrage * Les frais de contrôles sur ouvrage seront dégressifs si les différents contrôles peuvent se réaliser le même jour sur 1 même site. Par exemple : 1 contrôle sur ouvrage DPE : 1000 HT 1 contrôle sur ouvrage DPE et Gaz le même jour et sur le même site : 1100 HT 1 contrôle sur ouvrage DPE, Gaz et DRIPPCATPP le même jour et sur le même site : 1200 HT Nbre total de certifications TOTAUX (en fonction des certifications choisies) : Total TTC en Paiement comptant + Frais de contrôles sur ouvrage à prendre en compte lors de la 3 ème année de certification fi Merci de joindre le chèue cité cidessous à votre dossier de candidature : Montant TTC / N de chèue Banue... fi Le règlement du ou des contrôle(s) sur ouvrage sera à régler par chèue dès réception de la facture correspondante. F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

5 Paiement échelonné CERTIFICATIONS AMIANTE dans l attente de la sortie du prochain arrêté Tarifs HT en 550 CREP 650 DRIPPCATPP (certification plomb obligatoire) * TERMITES Métropole 650 TERMITES DOM TOM 650 DPE Niv. 1 sans mention * DPE Niv. 2 avec mention * GAZ * ELECTRICITE HT TTC Facturé fin de la première année de certification Facturé lors du contrôle sur ouvrage 200 HT TTC TTC 150 HT 1000 HT * TTC TTC TTC 1000 HT * TTC 1000 HT * TTC 1000 HT * TTC TTC * Les frais de contrôles sur ouvrage seront dégressifs si les différents contrôles peuvent se réaliser le même jour sur 1 même site. Par exemple : 1 contrôle sur ouvrage DPE : 1000 HT 1 contrôle sur ouvrage DPE et Gaz le même jour et sur le même site : 1100 HT 1 contrôle sur ouvrage DPE, Gaz et DRIPPCATPP le même jour et sur le même site : 1200 HT Nbre total de certifications TOTAUX (en fonction des certifications choisies) : Total TTC en Paiement échelonné Total TTC en Facturé fin de la première année de certification + Frais de contrôles sur ouvrage à prendre en compte lors de la 3 ème année de certification fi Merci de joindre le chèue cité cidessous à votre dossier de candidature : Montant TTC / N de chèue Banue... fi Les 2 autres règlements (seconde partie du paiement échelonné et contrôle(s) sur ouvrage) seront à régler par chèue dès réception de la facture correspondante. F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

6 3. Attestation DPE Examen complémentaire : A compléter ue dans le cas où vous avez choisi la certification DPE avec ou sans mention : Dans le cadre de l examen DPE avec ou sans mention ue vous souhaitez passer, je vous informe ue nous sommes dans l'attente de la totalité des textes. Ces textes devraient sortir dans les mois à venir et pourront exiger de faire repasser un examen complémentaire dès sa parution à tous les certifiés DPE avec ou sans mention 2012 conformément aux mesures transitoires édictées par la DHUP. Nous vous remercions donc de nous renvoyer cette attestation signée afin de contractualiser cette information. J atteste M/ Mme /Mlle être informé(e) ue la nouvelle définition du DPE attendue du ministère peut exiger ue je repasse un examen complémentaire. Si cet examen n est pas validé, ma certification DPE avec ou sans mention sera suspendue. Fait le... à.... Signature du candidat : F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET

7 4. Validation de votre candidature : Liste des pièces à fournir obligatoirement : Le présent dossier de candidature complété et signé par le candidat et le financeur. Un chèue correspondant au montant total TTC dû à l inscription à l ordre de LCC Qualixpert. L engagement du candidat signé (disponible sur notre site). Une lettre de motivation manuscrite (idée directrice intérêt pour la profession ). 1 photo d identité de moins d un an. Pour la certification CREP : Une attestation de formation aux principes de sécurité liés à l utilisation d appareils à fluorescence X. Pour les certifications : DPE Niv. 1 sans mention / DPE Niv. 2 avec mention / DRIPP CATPP Les documents attestant des préreuis. (détail en page 2) La page 6 de ce dossier dûment complétée (pour DPE Niv. 1 sans mention / DPE Niv. 2 avec mention). NB : pour la certification ELECTRICITE, une attestation d habilitation BR délivrée par votre organisme de formation ou par votre employeur devra être portée le jour de l examen. Votre dossier n est pas complet = votre inscription n est pas prise en compte Date limite de réception : 10 jours avant votre session Date :.. Signature de l employeur : Signature du candidat : Cachet de l Entreprise : Bulletin à renvoyer par Fax au Ou à ualixpert.albert@orange.fr Ou courrier chez LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES F24 Dossier de candidature candidats certification initiale / version Q /7 LCC QUALIXPERT 17, rue Borrel CASTRES / Tél : Fax : / Sarl au capital de 8 000euros APE 743B RCS Castres SIRET