SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TIERS-PAYANT L EXPERIENCE DE LA COTE D IVOIRE. Jean-Pierre Sery. Secretaire général de l UAM-AFRO

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1 SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TIERS-PAYANT L EXPERIENCE DE LA COTE D IVOIRE Jean-Pierre Sery Secretaire général de l UAM-AFRO MARRACKEICH, 16 SEPTEMBRE 2016

2 TABLE DES MATIERES 1. QU EST-CE QUE LE TIERS-PAYANT? QUI BENEFICIE DU TIERS-PAYANT AUJOURD HUI? LES PERSPECTIVES D EXPANSION DU TIERS-PAYANT LES OUTILS DE MAITRISE DES COUTS DANS LE TIERS-PAYANT 5 5. LES RELATIONS DU TIERS-PAYANT AVEC LES PRESTATAIRES DE SOINS Le cadre conventionnel Un large réseau de soins La mise à disposition d une plateforme de gestion Les frais de gestion du tiers-payant LA CONTRIBUTION DU TIERS-PAYANT AU FINANCEMENT GLOBAL DE LA SANTE PERCEPTION DU TIERS-PAYANT DANS L OPINION DES USAGERS Les avantages Les inconvénients du tiers-payant CONCLUSION... 10

3 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : LES BENEFICIAIRES DU TIERS-PAYANT EN 2014 TABLEAU 2 : VENTILATION DES COPAIEMENTS PAR NATURE DE PRESTATION TABLEAU 3 : TAUX D HONORAIRES PAR GESTIONNAIRE TABLEAU 4 : RESUME DES PRINCIPAUX COMPTES DE LA SANTE DE 2008 TABLEAU 5 : DISTRIBUTION DES DEPENSES DE SANTE PAR CATEGORIE DE TIERS-PAYANT EN 2008 TABLEAU 6 : TARIFS MEDICAUX NEGOCIES PAR LE TIERS-PAYANT

4 1. QU EST-CE QUE LE TIERS-PAYANT? Le système du tiers payant permet à l assuré d éviter d avancer les frais médicaux. Il y a le tiers payant partiel et le tiers payant total. Si vous bénéficiez du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l Assurance maladie et, dans le cas du tiers payant total, vous n avez aucun frais à régler. Mais cela ne veut pas dire que vous ne payez rien. Il peut vous être imposé une franchise médicale et un plafond annuel de consommation. Le tiers-payant s oppose au tiers-garant où l assuré préfinance les soins et se fait rembourser la part prise en charge par l assurance. 2. QUI BENEFICIE DU TIERS-PAYANT AUJOURD HUI? En attendant la mise en œuvre de la couverture maladie universelle, trois grandes catégories de patients y ont droit : les bénéficiaires des régimes d assurance privée, les bénéficiaires des régimes d assurance mutuelle et les victimes d accidents du travail ou d une maladie professionnelle. Cela représente 6,27% de la population du pays en LES PERSPECTIVES D EXPANSION DU TIERS-PAYANT L Etat de Côte d ivoire a pris une loi en 2014 pour instituer la couverture maladie universelle qui s adresse à l ensemble de la population (23 millions selon le dernier RGHP). La loi impose un régime de base obligatoire et des régimes complémentaires facultatifs au choix des institutions existantes. La loi, qui est en phase d implémentation, va concerner, dans une phase pilote qui démarrera le 2 janvier 2017, les étudiants du public et du privé ( ). La généralisation est prévue pour Les principales caractéristiques techniques du système d information de la CMU sont : un identifiant unique pour l ensemble de la population, l enregistrement de données biométriques, le respect du parcours de soins (respect de la pyramide sanitaire pour le recours aux soins) et un concentrateur de flux pour les règlements des prestataires.

5 Tableau 1 : les bénéficiaires du tiers-payant en 2014 Régimes de tiers payant Taux de pénétration de la population Assurances privées 1% Assurances mutuelles 4,34% Système de prépaiement non 0,9% mutualisé La CNPS pour les victimes 0,03% d accidents du travail et de maladies professionnelles Total 6,27% 4. LES OUTILS DE MAITRISE DES COUTS DANS LE TIERS-PAYANT Dans le cadre des mesures de maitrise des dépenses de santé, le tiers-payant peut utiliser alternativement ou cumulativement plusieurs outils pour la maîtrise des coûts de l assurance. Ce sont notamment le copaiement, le mode de rémunération des prestataires des soins et le contrôle médical. En côte d ivoire, seuls le copaiement et le contrôle médical sont généralement appliqués. Le mode de rémunération des prestataires est uniforme : paiement à l acte. Tableau 2 : Ventilation des copaiements par nature de prestation. Soins ambulatoires Soins hospitaliers médicament Soins spécialisés Montant franchise Non Non non Non Ticket modérateur Oui Oui oui oui 20% à 30% en général Plafond annuel par assuré Oui Oui Oui Oui 1 million FCFA environ

6 5. LES RELATIONS DU TIERS-PAYANT AVEC LES PRESTATAIRES DE SOINS 5.1. Le cadre conventionnel Les relations contractuelles entre le tiers-payant et les prestataires de soins sont définies dans une convention ayant pour but de préciser les modalités du partenariat. Généralement dans ces conventions qui s assimilent au fait du prince, les assureurs imposent aux prestataires une grille tarifaire. A l analyse de ces conventions, on relève qu un certain nombre de préoccupations sont passées sous silence. Il s agit notamment du critère de contrôle de la qualité des soins fournis. Il n y a pas de véritable exigence sur la nécessité du protocole thérapeutique qui aurait pour effet la rationalisation des soins, donc la réduction du cout des actes. A et égard, il faut indiquer que le paiement à l acte est le mode de rémunération le plus largement répandu. Le recours aux médicaments génériques est une exception Un large réseau de soins Environ structures sanitaires sur un total de établissements sanitaires dont 1212 structures privées que compte le pays en 2007, sont conventionnées sur toute l étendue du territoire par les différents organismes de tiers-payant. Le volume des actes traités par l ensemble des acteurs du tiers-payant est environ de 500 mille par mois soit 6 millions d actes dans l année La mise à disposition d une plateforme de gestion Le tiers-payant utilise généralement un progiciel qui traite les différentes fonctions de la gestion des régimes de santé : Gestion du langage de l interface utilisateur Gestion de la sécurité et de l habilitation Gestion du paramétrage et des options du système

7 Gestion de la production. Gestion du médical. Gestion des Prestations. Gestion de la comptabilité Les frais de gestion du tiers-payant Les coûts d accès aux plateformes des principaux gestionnaires du tierspayant sont indiqués dans le tableau ci-dessous. Tableau 3 : Taux d honoraires par gestionnaire Gestionnaire Taux d honoraire HT Observation MCI Gras Savoye Stane International Munassur Les mutuelles sociales en auto gestion 5 à 8% du 35% de taux de chargement budget alloué selon le code CIMA 10 à 12% 35% de taux de chargement selon le code CIMA 10% 35% de taux de chargement selon le code CIMA 15% 35% de taux de chargement selon le code CIMA 18% Norme de gestion prescrite par l UEMOA 6. LA CONTRIBUTION DU TIERS-PAYANT AU FINANCEMENT GLOBAL DE LA SANTE La contribution du tiers-payant au financement de la santé dans le pays a été étudiée sur la base des données des comptes nationaux de la santé de Toutefois, certaines données ont pu être actualisées compte tenu de leur disponibilité en Ainsi le tableau ci-dessous n intègre pas les données disponibles de 2015 selon lesquelles, les dépenses de santé générées par les quatre grands groupes gestionnaires de tiers-payant et l ensemble des mutuelles sociales ont représenté environ 130 milliards de FCFA en 2015.

8 Tableau 4 : Résumé des principaux comptes de la santé de 2008 Indicateurs macroéconomiques FCFA XOF PIB en milliard PIB/habitant Budget MSHP/budget de l Etat 4,5% Indicateurs des comptes nationaux de la santé Dépense nationale de santé en milliard 620,6 Dépense nationale de santé/habitant 613,4 Dépense nationale de santé rapportée 5,8% au PIB Source de financement de la santé Public 101,9 Privé (y compris ménage) 432,3 Autres 79,2 Dépenses des ménages Dépense totale des ménages 422,7 Versements directs des ménages 406,8 Sources de financement rapportées aux dépenses totales de santé Public 16,6% Privé 70,5% Autre 12,9% Dépenses des ménages Dépenses totales des ménages 68,9% rapportées aux dépenses totales de santé Versements directs des ménages 66,3% rapportés aux dépenses totales de santé Dépense de ménage par habitant ,9 Versements directs des ménages par ,6 habitant POPULATION

9 Tableau 5 : Distribution des dépenses de santé par catégorie de tiers-payant en 2008 Cnps Assurance et entreprises privées MUGEFCI Mutuelles de corporations publiques 0,5% 0,3% 1,8% 1,2% 96,2% Source : données CNS 2007, 2008 Paiements directs 7. PERCEPTION DU TIERS-PAYANT DANS L OPINION DES USAGERS Le tiers-payant a des avantages et des inconvénients Les avantages Le tiers-payant a facilité l accès aux soins des populations en supprimant la barrière financière de l accès aux soins. Il a également contribué à améliorer l organisation et le fonctionnement des structures sanitaires partenaires qui ont dû adapter leurs outils de gestion à l évolution des nouvelles techniques de l information et de la communication. Par ailleurs, le tiers-payant a également contribué à réduire le coût des actes médicaux en imposant une tarification modulable en fonction des catégories des bénéficiaires. Le tableau ci-dessous illustre parfaitement cette réalité. Tableau 6 : Tarifs médicaux négociés par le tiers-payant Actes médicaux Tarifs mutualistes agrées par le SYNAMEPCI Tarifs sociaux accordés par le tiers-payant Consultation généraliste FCFA FCFA Consultation spécialiste FCFA FCFA Analyse de laboratoire (B) 280 FCFA 200 FCFA Examen d imagerie (Z) 1200 FCFA FCFA Actes dentaires (D) FCFA FCFA Actes chirurgicaux (kc) FCFA FCFA AMI (soins infirmiers/jour) FCFA FCFA

10 7.2. Les inconvénients du tiers-payant Les diverses récriminations entendues çà et là, à l encontre du tiers-payant, sont résumées comme suit : -Le système augmente la charge administrative, la paperasse pour les médecins. Ceux-ci se plaignent d une perte de temps inouïe soit la moitié de leur temps à la paperasserie et à de multiples justifications de leurs actes (avis d hospitalisation; compte-rendu opératoire ; rapport médical circonstancié; diverses pièces de justification). Les prestataires jugent dictatoriaux ces systèmes de contrôles d où les multiples incompréhensions entre les compagnies d assurance et les prestataires de soins (clash en 2010 avec l Association des cliniques privées de côte d ivoire). -Le système se traduit également par un coût supplémentaire pour les médecins qui sont obligés d adapter leur organisation, de renforcer leur équipement technique et informatique ; -le tiers-payant est surtout décrié par les prestataires en raison d une part, du délai de paiement des factures (entre 30 et 60 jours) et d autre part, en ce qu il réduit parfois les revenus des praticiens avec les rejets des dépenses non autorisées par le tiers-payant -Enfin, le tiers-payant est parfois source de fraude tant du côté de l assuré (surconsommation) que du côté du prestataire (surprescription). Un grand assureur public estimait à 30% le taux de fraude sur les actes. CONCLUSION Le tiers-payant est une avancée sociale significative dans la mesure où il permet d accroitre l accessibilité aux soins de santé des populations les plus vulnérables. Les prestataires en général s en félicitent puisqu ils voient leurs revenus croitre et surtout le tiers-payant permet de solvabiliser la demande. De ce point de vue, les revenus des prestataires devraient être constants et réguliers. Toutefois, il faut faire attention à la poule aux œufs d or pour ne pas la briser car les dérives de surconsommations et de surprescription entrainent nécessairement un surcoût qui est finalement répercuté sur le consommateur. Celui-ci voit sa prime souvent réajustée pour mettre à niveau l équilibre du couple prestations/cotisations. C et pour éviter d appauvrir davantage la population que les assurances redoublent

11 d efforts de contrôle avec de nouveaux moyens, de nouvelles techniques: "un contrôle policier ". Cependant, si ces contrôles s avèrent nécessaires, il faut tout de même craindre que de plus en plus, la pratique médicale se vide de son contenu sous les contraintes bureautiques des assurances. On risquerait alors d arriver à une réduction de l aspect social de la santé rendant dérisoire le droit à la santé.