Épidémiologie des infections nosocomiales fongiques

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1 Épidémiologie des infections nosocomiales fongiques Infections fongiques invasives : évolution et tendances Hélène Boulestreau-Hygiène Hospitalière-CHU Bordeaux 1

2 Généralités Pouvoir d'adhésion, de multiplication et de prolifération des champignons dans des conditions extrêmes véritables opportunistes Fréquence au sein des agents responsables d'in parallèlement à la sévérité et à la durée de l'id, ainsi qu'à la multiplicité des procédures invasives Il s agit donc d infections opportunistes, liées à la multiplication des facteurs de risque Préoccupation majeure des services en charge de patients multi-opérés et/ou immunodéprimés H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 2

3 Évolution de l incidence des infections fongiques invasives (USA) Rate per 100,000 population Candidoses Aspergilloses H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 3

4 Épidémiologie Distinction entre les levures et les moisissures implication de ces 2 groupes dans les IN très différente Risque d'infection à levure peut concerner la plupart des patients hospitalisés > 80% des IN fongiques sont dues aux levures du genre Candida Infections à moisissures Aspergillus +++ observées surtout chez les patients profondément immunodéprimés (greffe d'organes, chimiothérapies très aplasiantes, ou corticothérapie au long court et/ou à fortes doses) ne représentent qu'une faible proportion des infections fongiques infections graves (>70% mortalité) => importance des mesures de prévention mises en place H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 4

5 Candida spp Levures de l'environnement (sol, végétaux, eau) Regroupent plus de 200 espèces Seules quelques unes peuvent être isolées à l'état commensal des muqueuses et du revêtement cutané de l'homme et des animaux C. albicans = commensal du tube digestif Autres Candida = saprophytes de la peau ou des muqueuses H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 5

6 Candida spp (2) Fréquence du portage digestif des levures chez les sujets sains varie entre 10 et 50% au niveau de la cavité buccale et entre 15 et 80% dans les échantillons fécaux Chez les femmes prévalence du portage vaginal de Candida spp est inférieure à 30% C. albicans = espèce la plus fréquemment isolée suivie par C. glabrata C. albicans = commensal du tractus digestif, de la sphère oro-pharyngée et de la muqueuse vaginale, mais ne fait pas partie de la flore cutanée C. albicans dans l'environnement = contamination humaine ou animale H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 6

7 Candidoses invasives Différencier Candidoses superficielles Touchent peau et muqueuses Infections fréquentes et relativement bénignes Candidoses systémiques Surviennent chez sujets fragilisés Graves, peuvent atteindre un ou plusieurs organes Exemples Candidémies d origine digestive ou cutanée Atteintes profondes (1 seul site ou disséminées) Endophtalmie, endocardite, ostéite, arthrite, méningite, atteinte hépatique, atteinte rénale Formes localisées Péritonite H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 7

8 Place de Candida spp parmi les autres pathogènes nosocomiaux Enquête nationale de prévalence de % des IN d origine fongique 4 ème catégorie de MO responsable de septicémie nosocomiale Infections urinaires 5% ISO 2% Infections respiratoires 10% Peau 4% Autres 9% H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 8

9 Place des candida parmi les autres pathogènes nosocomiaux (2) Particularités des espèces de Candida responsables d'in C. albicans = espèce la plus fréquente 50 à 70 % des isolats et la plus virulente 4 Candida non-albicans jouent un rôle important dans les IN parmi ~ une vingtaine d' espèces isolées chez l'homme C. tropicalis a été rapporté comme l'espèce non-albicans la plus fréquemment isolée (14 à 25%) au cours des septicémies chez les patients neutropéniques C. glabrata Opportuniste majeur Sa prévalence augmente régulièrement depuis 10 ans, notamment au cours des septicémies et des infections urinaires Associé à de graves complications viscérales et à un taux de mortalité élevé H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 9

10 Particularités des espèces de Candida responsables d'in C. parapsilosis est rencontré dans 7 à 13 % des épisodes de candidémies Infections liées aux cathéters +++ Adhérence de C. parapsilosis aptitude à former un slime dans un environnement riche en glucose. C. krusei = pathogène beaucoup plus occasionnel ; isolement < 5 % des Candida H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 10

11 Candida spp isolé dans les hémocultures Morell:AAC; ; Total Mortalité 10 0 C albicans C parapsilosis C glabrata C tropicalis C krusei H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 11

12 Réservoirs et mode de transmission Principal réservoir hospitalier de Candida TD des malades colonisés Manuportage +++ 1/3 du pers médical d USI porteur sur les mains = voie essentielle de transmission, y compris dans certains cas groupés Survie prolongée sur les mains contamination d une autre main après plus d 1 H Foyers d'infection source secondaire de contamination Isolement à partir du matériel exceptionnel Survie plusieurs heures sur des surf inertes contamination indirecte effective > 4 H après contamination de surface Contamination de produits injectables rapportée C. parapsilosis et plus rarement C. albicans H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 12

13 Réservoirs et mode de transmission (2) FR fréquents Hospitalisation prolongée et prescription préalable d'antibiotiques (nb et durée) Colonisation préalable, présence de cathéter, nutrition parentérale, neutropénie < 500 / mm 3, chirurgie lourde, SIDA non traités, grands brûlés, ventilation artificielle, soins intensifs, hémodialyse, malnutrition Rôle important des immunosuppresseurs : chimiothérapie, ciclosporine, corticothérapie, radiothérapie Facteurs de résistance : intégrité des barrières naturelles, bon fonctionnement du système immunitaire H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 13

14 Mortalité des candidoses invasives Mortalité globale 30-40% Mortalité attribuable 20% Mortalité > si C. glabrata > 50% > si C. krusei 75% < si C. albicans 24% H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 14

15 Mortalité des candidémies Infections graves au pronostic sévère Mortalité globale des candidémies comprise entre 40 et 60% Mortalité attribuable à l infection à Candida = 35 à 40% Allongement de la DS en moyenne 21 jours En 1997, surcoût hospitalier par épisode de candidémie estimé à à $ ~ à euros H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 15

16 Mortalité élevée (30-70%) Aspergillus spp et infections nosocomiales Dg, prévention et traitement encore difficiles A. fumigatus > 80% A. flavus et terreus, en A. nidulans A. niger, versicolor H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 16

17 Moisissure ubiquiste à transmission aérienne Habitat naturel Matières organiques en décomposition : débris végétaux, poils foin moisi 10 9 spores d Aspergillus sp / g air de façon permanente aéropollution fongique Niches écologiques extérieures préférentielles Sol, fleurs; terreau, foin, céréales, déchèteries, industries bois, cuir, textile H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 17

18 Niches intérieures Maisons, hôpitaux Cuisine, salle de bain, moquettes, plantes en pot, conditionnement d air, épices (poivre ), tisanes, thé, céréales Coffres de volets roulants, gaines des traitement d air Concentration d Aspergillus dans l air ambiant ~1 à 20 spores/m3 jusqu à 100 à 200 spores /m3 Nuage de spores soudain, éphémère (1h à 1j) De 100 à spores (travaux) Sédimentation rapide sur les surfaces (1m / 5h) H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 18

19 Portes d entrée Inhalation de spores quotidienne et pénétration profonde dans les voies respiratoires (diamètre spores 2 à 5 µm) Mécanismes de défense naturelle : tapis mucociliaire bronchique puis macrophages alvéolaires résidants et PN Contamination par voie aérienne Bronches, alvéoles, sinus Diffusion éventuelle aux organes profonds Contamination par voie cutanée Brûlés, plaie, élastoplaste, geste invasif (cathéter, ponction, chirurgie) H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 19

20 A. fumigatus, une immense biodiversité Très important polymorphisme génétique dans l environnement possibilité d inhaler jusqu à 5000 génotypes différents/mois Présence possible d un même génotype dans des endroits très divers Pas de génotypes associés à une virulence particulière Mais possibilité pour certains génotypes de s installer plus facilement dans le tractus respiratoire Au cours d épidémies contamination à partir de clones présents dans l environnement du service H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 20

21 Principaux FR de l aspergillose invasive Neutropénie profonde et prolongée Traitements immunosuppresseurs (corticothérapie à fortes doses 1 mg/kg/j de méthylprednisolone ou prednisone pdt 1 à 3 semaines) Déficits qualitatifs de la phagocytose (granulomatose septique) Colonisation des VAS et/ou VAI par Aspergillus spp Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ATCD d'aspergillose invasive antérieure Patients infectés par le VIH H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 21

22 Facteurs environnementaux Importance du facteur environnemental hospitalisation des patients à risque dans des unités équipées de système de filtration d air Efficacité de ces mesures prophylactiques compromise dans certaines situations épidémies d API chez des patients hospitalisés dans des UP associées à des travaux de rénovation ou de démolition, rupture de flux Fluctuation saisonnière dépendant du climat : aux USA, les allogreffés de l été sont plus à risque que ceux de l hiver OR : 4,5 ; IC 95% : 1,9-10 H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 22

23 Aspergillose : infection nosocomiale? Pas de critères de nosocomialité absolus en raison du temps très variable d incubation selon le degré d immunosuppression du malade nosocomiale apparition des 1ers signes (cliniques, radio ou biologiques) après 7 ou 10 j d hospitalisation non nosocomiale signes présents à l entrée indéterminée entre 1 et 10 j d hospitalisation H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 23

24 Mesures préventives Lutte contre la dissémination des spores aspergillaires en fonction des différentes sources de l'environnement hospitalier H. Boulestreau - Hygiène Hospitalière - CHU Bordeaux 24