CONTRAT MOBILITE DE FORMATION ERASMUS Année Universitaire 20 / 20. Programme d éducation et de formation tout au long de la vie

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1 CONTRAT MOBILITE DE FORMATION ERASMUS Année Universitaire 20 / 20 Programme d éducation et de formation tout au long de la vie La liste des codes demandés dans le présent contrat se trouve dans l annexe VI du contrat financier téléchargeable sous Ulysse. Un contrat d enseignement devra être complété à chaque mission que la mission ait lieu ou non dans le même établissement d accueil - validé et signé par les trois parties (enseignant, établissement/entreprise d origine et établissement d accueil) avant la mobilité. S agit-il d une première mobilité de formation? Oui Non IDENTITE NOM :... PRENOM :... SEXE : F M Date de naissance : JJ/MM/AAAA :.../... /... soit... ans Nationalité : française autre (à préciser) : Demande de documents «Europass Mobilité» ORGANISME D ENVOI NOM de l établissement :... Code Erasmus :... (exemple : F PARIS010) Personne de contact Nom :... Prénom :... Fonction :... Service International Administratif et technique Financier... Formation Vie étudiante Enseignement* Autre : *Si enseignant : Statut : Junior Intermédiaire Sénior *Junior : jusqu à 10 ans d expérience ; Intermédiaire : entre 10 et 20 ans d expérience ; Senior : plus de 20 ans d expérience Code discipline en France :... Niveau d enseignement en France : FT : 1er cycle SD : 2ème cycle TD : 3ème Cycle ST : Cycle court (Bts/Dut) 1

2 ETABLISSEMENT D ACCUEIL Partie à compléter si l individu effectue une mobilité dans un établissement NOM de l établissement : Code Erasmus :... (ex : F PARIS010) Partie à compléter si l individu effectue une mobilité dans une entreprise NOM de l entreprise : Ville :... Pays :... Personne de contact : (Nom, prénom et fonction) Personne de contact : (Nom, prénom et fonction)... Code secteur d activité :... Taille de l entreprise : Small : 1 à 50 Médium : 51 à 500 Large > 501 Type d activité : Atelier Stage Work Shadowing Autre :... Travail en binôme avec... un homologue Durée de la mobilité (hors voyage) :... jours soit du / /20 au / /20 Durée du voyage : Durée totale du séjour :... jours... jours Attention! la formation reçue ne peut être inférieure à 5 jours et être supérieure à six semaines Langue dans laquelle vous avez effectué votre mobilité de formation : DA Danois DE Allemand GR Grec EN Anglais ES Espagnol FI Finnois FR Français IT Italien NL Néerlandais PT Portugais SE Suédois IS Islandais NO Norvégien BG Bulgare CZ Tchèque EE Estonien LV Letton LT Lituanien HU Hongrois MT Maltais PL Polonais RO Roumain SI Slovène SK Slovaque TR Turc LU Luxembourgeois OT Autre : HR Croate Préparation linguistique avant le départ en mobilité : Oui Non 2

3 FINANCEMENT L individu signataire s'engage à rembourser totalement ou partiellement l'allocation perçue s'il renonce à son séjour ou l interrompt, sauf en cas de force majeure. L individu déclare ne bénéficier, pour la même période, d'aucune autre allocation versée par la Commission européenne. IMPORTANT (Documents requis à l issue de la mobilité de formation) : L individu en mobilité de formation fera obligatoirement parvenir à son établissement d origine : - une attestation de l établissement/l entreprise d accueil confirmant l exécution de la mobilité pour la période de mobilité - un rapport destiné à relater son expérience Erasmus (formulaire fourni par l'établissement d envoi) PLAN DE FORMATION (partie à compléter avant le départ de l individu) Un plan de travail devra être complété avant chaque mission que la mobilité ait lieu ou non dans le/la même établissement/entreprise d accueil - validé et signé par les trois parties (individu, établissement d origine, établissement/entreprise d accueil) avant la formation de l individu. Rappel de la durée de formation :... jours soit du / /20 au / /20 Objectifs de la mobilité Contenu du programme Résultats attendus - Valeur ajoutée de la mobilité (pour l établissement d origine, pour l établissement/entreprise d accueil, pour la personne effectuant la mobilité) INDIVIDU EN FORMATION Signature Date : / / 20 ETABLISSEMENT D ENVOI : Nom, et signature du coordinateur de département/faculté signature Date : / / 20 ETABLISSEMENT D ACCUEIL/ Nom et signature du coordinateur de département/faculté signature Date : / / 20 Fait en 2 exemplaires : - 1 original à conserver par l'établissement pendant 5 ans et à produire en cas de contrôle - 1 original à conserver par le membre du personnel 3

4 ATTESTATION DE PRESENCE ERASMUS Année Universitaire 20 / 20 Erasmus Attendance certificate - Academic year 20 /20 Programme d éducation et de formation tout au long de la vie ORGANISME D ACCUEIL/HOST INSTITUTION NOM de l organisme /Name of institution :... Code Erasmus/Erasmus Code (si applicable/if relevant) :... (exemple : E MADRID18) Pays/Country :... TYPE DE MOBILITE/MOBILITY TYPE Mobilité étudiante d études Student mobility for studies (SMS) Mobilité enseignante Staff mobility for teaching assigments (STA) Mobilité étudiante stage Student mobility for placement (SMP) Mobilité de formation Staff mobility for training (STT) ATTESTATION «Nous confirmons que Mme / Mlle / M.... venant de Code Erasmus : F. a effectué une mobilité Erasmus dans notre l établissement / entreprise Lieu : Date : du / / 20. au / / 20.». Nom et statut de la personne autorisée dans l établissement /entreprise d accueil : Signature : Cachet de l établissement / entreprise : We hereby confirm, that Ms / Mr... coming from the institution FR F.. has performed an Erasmus mobility in our institution / company from./../20 to../.../20. Place : Date : Name and position of the authorised person at the host institution / company :. Signature : Stamp of the institution / company : 4

5 RAPPORT MOBILITÉ DE FORMATION ERASMUS MOBILITE SORTANTE Remarque à l attention de la personne en mobilité : le présent rapport destiné à relater votre expérience fournira au programme d éducation et de formation tout au long de la vie / Erasmus de précieuses informations qui pourront à la fois servir aux futurs enseignants en mobilité et aux autres personnels de l enseignement supérieur et contribuer à l amélioration continue du programme. Nous vous serions ainsi reconnaissants de bien vouloir nous apporter votre coopération en complétant ce questionnaire et en le signant. Veuillez remplir ce questionnaire en écrivant lisiblement ou en cochant/entourant les réponses appropriées. Evaluation sur une échelle de 1 à 5 (1= insuffisant ; 5 = excellent). Identité de l enseignant NOM :... PRENOM :... SEXE : F M Date de naissance : JJ/MM/AAAA :... /... /... Soit :... ans NATIONALITE : française autre (à préciser) :... Nom du service, fonction occupée ou matière enseignée :... J accepte que mon adresse électronique soit utilisée pour me contacter : Oui Non Organisation du séjour Durée de la mobilité :... jours Etablissement d envoi : Code ERASMUS :... Nom de l établissement :... Adresse : Ville :... Pays :... Votre mobilité a eu lieu dans : Un établissement Une entreprise Code ERASMUS :... Nom de l entreprise :.. Nom de l établissement :. CP : Ville : Ville, pays : Pays :.. Qui a eu l initiative de la formation : Vous Votre responsable Qui a choisi l établissement / l entreprise : Vous Votre responsable Comment les contacts se sont-ils établis : rapports institutionnels existants mobilités d études et/ou de stages étudiantes et/ou enseignantes autres : Pourquoi avez-vous choisi cet établissement / cette entreprise :... Le département / l entreprise concerné a-t-il déjà participé à un échange Erasmus? Oui Non Préparation de la période de formation : préparation linguistique production de supports divers autres :. 5

6 Contenu du séjour Type de formation : visite stage travail en collaboration autres :... Activités effectuées dans l organisme d accueil : une même activité Plusieurs activités Quel a été votre degré d intégration au sein de l organisme d accueil Autres activités effectuées dans l organisme d accueil : Compte rendu du séjour Description de l objectif général et des objectifs spécifiques de votre formation : Langue dans laquelle la formation s est déroulée :... Pensez-vous que cette formation pourra faire évoluer vos pratiques professionnelles : Oui Non Si oui, précisez : Type d activité : atelier Work Shadowing (travail en binôme) stage autres :... Vous êtes-vous bien intégré / adapté à l environnement professionnel : Oui Non Perspectives futures Pensez-vous que cette mobilité peut déboucher sur des coopérations futures pour votre établissement, vos étudiants, vos enseignants et autres personnels : Renouvellerez-vous cette expérience : Oui Non Si oui : dans le/la même établissement/entreprise dans une autre structure Si non : Pourquoi? Observations / POINTS POSITIFS ET/OU NEGATIFS Evaluation des bénéfices de votre séjour sur le plan professionnel : Evaluation des bénéfices de votre séjour sur le plan socioculturel : Evaluation globale de votre séjour ERASMUS

7 Avez-vous respecté le programme fixé dans le plan de travail : Oui Non Pensez-vous que la période de formation était suffisante : Oui Non Votre tuteur était-il suffisamment présent : Oui Non La langue a-t-elle été un obstacle au cours de votre formation : Oui Non L allocation Erasmus a-t-elle permis de prendre en charge les frais liés à votre mobilité de formation : Oui Non Si non, à quelle hauteur :.. % Les résultats définis dans le contrat ont-ils été atteints? Oui Non Constatez-vous des résultats supplémentaires? Oui Non Si oui, merci de préciser lesquels :... Expérience personnelle / EVALUATION DE VOTRE PERIODE DE MOBILITE DE FORMATION Vos remarques sur les éléments positifs et les difficultés rencontrées : Vos recommandations et suggestions pour améliorer / faciliter les échanges et tout ce qui vous semble important : Date : Signature Toutes les données personnelles mentionnées dans ce formulaire seront traitées d après Le règlement EC No 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et les organes de l Union européenne et à la libre circulation de ces dernières. Sur demande écrite, les données personnelles peuvent être communiquées pour être corrigées ou complétées. Toute question relative à ces données doit être adressée à l agence nationale. A tout moment, les bénéficiaires peuvent déposer un recours auprès de la CNIL ou du contrôleur européen de la protection des données, sur la manière dont leurs données personnelles ont été traitées. 7

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