Journée APHAL, préparateurs en pharmacie hospitalière Dr SCHIRMEYER C. Septembre 2015

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1 Journée APHAL, préparateurs en pharmacie hospitalière Dr SCHIRMEYER C. Septembre 2015

2 } La nutrition parentérale consiste à administrer un ensemble d éléments nutritifs macronutriments (acides aminés, lipides et glucides) ; micronutriments (électrolytes, oligoéléments et vitamines) sous forme de solutions directement injectées par voie intraveineuse. } la nutrition artificielle constitue une thérapeutique à part entière : protocoles écrits rigoureusement contrôlés.

3 } Nutrition ou hydratation?

4 } L hydratation par perfusion veineuse } administration de solutés hydro-électrolytiques dépourvus de macronutriments ou à faible valeur calorique soluté glucosé à 5% NaCl, Ringer lactate

5 } La nutrition parentérale(np) s en différencie par la richesse et la variété de ses apports: macronutriments : glucides, lipides, ac.aminés électrolytes : Na, K, micronutriments : vitamines, oligoéléments par leur valeur calorique élevée.

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7 } Bilans calorico-azoté et hydroélectrolytique négatifs : par défaut d'apport ou/et excès de perte } Défaut d'apport : anorexie, sénilité, lésion au niveau de la partie supérieur du tube digestif } Excès de perte : perte extra-digestives, diarrhée aqueuse l augmentation des besoins énergétiques nécessaires au bon fonctionnement de l organisme, hypermétabolisme, infections sources d augmentation de la dépense d énergie

8 } Prévision d apports oraux ou entéraux inférieurs à 50% des besoins théoriques pendant au moins 5 à 7 jours consécutifs. } Echec d une nutrition entérale bien conduite. } Impossibilité ou de contre-indications à la nutrition entérale : fistule digestive, occlusion ou ischémie intestinale hémorragie digestive active état de choc non contrôlé malabsorption importante anatomique (résection intestinale étendue) ou fonctionnelle dysfonction gastroduodénale persistante (vomissements, malgré l utilisation de prokinétiques).

9 } La nutrition entérale (NE) doit être préférée à la nutrition parentérale (NP) : coût NP est 10 fois plus élevé que celui de la nutrition entérale à débit continu (NEDC) complications peuvent compromettre le pronostic vital. } Le rapport risque/efficacité de la thérapeutique doit être systématiquement évalué avant la mise en oeuvre de la nutrition artificielle, tout particulièrement par voie parentérale.

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11 } Recommandations cliniques internationales en NP chez les adultes : apport calories et protéines } European Society For Clinical Nutrition And Metabolism (ESPEN), } Society of Critical Care Medicine (SCCM) } American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

12 } Les directives de l'espen et l'aspen sont sous-divisées en fonction des populations de patients : Chirurgie soins intensifs Réanimation adultes Défaillance rénale adulte Gastro-entérologie : pancréas, hépatologie Oncologie non chirurgicale

13 } Les besoins énergétiques : selon age, sexe, taille, poids. } Calcul de la Dépense Energétique de Repos (DER) l'équation d'harris et Benedict (<60 ans) ou Black (>60 ans) : quantité d'énergie dépensée par l'organisme au repos corrigée d'un coefficient fonction de l'activité et de l'agression

14 } Calories : 30-35kcal/kg/j (+) 5 à 10 kcal/kg/j si correction dénutrition } glucides : 3 à 5 g/kg/j soit % de l apport énergétique non protéique: sans dépasser 5,5g/kg poids } lipides : 0.5 à 1.5 g/kg/j soit % de l apport énergétique non protéique : sans dépasser 2 g/kg poids

15 } Glucides : 1 g = 4 kcal } Lipides : 1 g = 9 kcal, Haut rapport caloricomassique réduire l osmolarité de la solution nutritive les émulsions lipidiques possèdent une osmolarité proche de celle du plasma.

16 } Apport protéique : 1 à 1.5 g/kg/j soit 0.16 à 0.24 g azote /kg/j } Apport hydrique : > 1.5 litres par jour, à adapter pour diurèse >1 l /j } Apport oligo éléments et vitamines : selon les Apports Nutritionnels Conseillés ( ANC) publiés et révisés ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail valeurs repères selon des sous populations identifées

17 } Les mélanges nutritifs (ou poches) industrialisés disposent d une Autorisation de Mise sur le Marché(AMM) :commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques } Couvrent des besoins nutritifs dits «standard»,rarement adaptées à la pédiatrie. } Ces mélanges se conservent à température ambiante, stockées, manipulées, pour garantir leur stabilité, leur stérilité.

18 } Les mélanges nutritifs dits «selon la formule» (SLF) sont des préparations fabriquées extemporanément ne disposant pas d AMM. fabriquées par la pharmacie à usage intérieur (PUI) ou par un sous-traitant (façonnier) sous la responsabilité de la PUI. } Dans les deux cas, ces mélanges sont des préparations hospitalières ou magistrales. } Ces mélanges se conservent à +4 C.

19 } Avantage des solutions prêtes à l emploi avec AMM : limiter le nombre de manipulations et donc le risque de contaminations du mélange nutritif. } Mélange Ternaire contenant en mélange les 3 types de macronutriments : Acides aminés Lipides Glucides. } Mélange Binaire : CI lipides, pédiatrie Acides aminés Glucides

20 } Poches bi-compartimentées, chaque compartiment contient respectivement une solution de glucose et une solution d acides aminés.

21 } Poches tri-compartimentées, chaque compartiment contient respectivement une solution de glucose, une solution d acides aminés et une émulsion lipidique.

22 } Lipides : Émulsion lipidique soit huile de soja Soit à base de 4 sources d acides gras : 15 % Huile de Poisson riche en oméga 3 30 % TCM 30 % Huile de Soja 25 % Huile d Olive

23 Volume ml kcal Osmolarit é mosm Binaire ou ternaire Periph ou central bi Central bi Central tri Central tri Central tri Central tri Periph tri périph

24 } Poches souples multicompartimentées chaque macronutriment se trouve dans un compartiment séparé. } Mode de reconstitution meilleure conservation.

25 } Retirer le suremballage de protection. Vérifier l'intégrité de la poche et des soudures non permanentes. (pas de mélange des contenus des trois compartiments) } Ne pas utiliser une poche dont les soudures sont défectueuses } S'assurer que le produit est à température ambiante avant de rompre les soudures non permanentes. } Enrouler manuellement la poche sur elle-même en commençant par le haut de la poche (côté oeillet de suspension). Continuer d'enrouler la poche jusqu'à ce que les soudures soient ouvertes sur environ la moitié de leur longueur. Mélanger en retournant la poche au moins 3 fois. } Après reconstitution, le mélange est une émulsion homogène et d aspect laiteux.

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27 } Les solutions «binaires» et «ternaires» usuelles ne contiennent pas de vitamines ni d oligo-éléments. } Les apports en vitamines et oligoéléments sont obligatoires, dès le 1er jour, pour toute nutrition parentérale totale.

28 } Vitamines et éléments traces sont nécessaires pour une activité métabolique physiologique saine. Substances organiques essentielles qui ne peuvent pas être synthétisées dans le corps humain. } Carences et conséquences : } vit B9 = anémie } vit D = rachitisme, hypocalcémie } vit K = coagulopathie } fer = anémie } zinc = altération cicatrisation immunité } sélénium = anémie, cardiomyopathie

29 } Electrolytes : sodium, potassium, calcium, magnésium, phosphore ( phocytan) } Oligoéléments :Rôle important, notamment le zinc et le sélénium (immunité, fonction myocardique). Ex : Décan, Tracutil } Vitamines : 4 liposolubles : A, D, E, K 9 hydrosolubles : C, B1, B2, B5, B6, B8, B9, B12, PP Ex : Cernévit, Soluvit

30 } Acides aminés :Composition différente en AA selon le profil du patient : glutamine, ex :Dipeptiven ( reco.espen2009, SFNEP-SFAR 2010,en réanimation, post opératoire).effet sur les enterocytes et cel.immunitaires taurine en particulier chez les patients en hypercatabolisme.

31 } Ne jamais faire d ajout dans les poches } Administrer en dérivation de la poche de nutrition parentérale car : risque infectieux lié aux manipulations, certains nutriments sont : fragiles (vitamines), ou incompatibles dans certaines proportions (phosphates et calcium, lipides et calcium, bicarbonate et calcium)