BULLETIN D'INSCRIPTION MCC 2017

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Stéphane Dumais
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BULLETIN D'INSCRIPTION MCC 2017 Noms : Prénoms : Adresses des 2 parents (si séparés) : Téléphones fixes des 2 parents si séparés : / Mobiles des 2 parents si séparés : / Mail (pour l'envoi des

à : Club : Catégorie en 2016-2017 : Niveau de pratique : Départemental Régional National Choix MCC 2017 : Semaine 1 (09 au 14 Juillet) Semaine 2 (16 au 21 Juillet) Les 2 Maillots : 6/8, 10/12,

1 BULLETIN D'INSCRIPTION MCC 2017 Noms : Prénoms : Adresses des 2 parents (si séparés) : Téléphones fixes des 2 parents si séparés : / Mobiles des 2 parents si séparés : / Mail (pour l'envoi des diverses informations) : Nom et prénom du représentant légal : N sécurité sociale : N Mutuelle : Mode de Transport pour venir au MCC 2016 : Voiture personnelle Autre Train Date de Naissance : à : Club : Catégorie en : Niveau de pratique : Départemental Régional National Choix MCC 2017 : Semaine 1 (09 au 14 Juillet) Semaine 2 (16 au 21 Juillet) Les 2 Maillots : 6/8, 10/12, 14/16, S, M, L, XL, XXL, XXXL Shorts : 6/8, 10/12, 14/16, S, M, L, XL, XXL, XXXL Taille : m Poids : kg Mode de paiement : Espèces Chèques (Possibilité de paiement de 1 à 8 fois!!!) Signatures :

2 TARIFICATION MCC euros TTC: pour 1 enfant inscrit sur 1 semaine 760 euros TTC: pour 1 enfant inscrit sur les 2 semaines pour 2 enfants de la même famille inscrits 20 euros TTC / Jour supplémentaire Votre enfant arrive la veille et /ou souhaite rester entre les 2 semaines camps Restauration: Petit déjeuner,déjeuner,collation,souper Hébergement: En pension complète ( Chambres de 2+2 enfants ) Dotation MCC: Maillot et Short MCC personnalisés Casquette MCC Gourde MCC Sac MCC Ballons MCC Accréditation MCC Staff Technique MCC: 20 entraineurs ayant pour certains une expertise du milieu professionnel: (Euroleague,Fiba cup,uleb cup,pro A,Pro B,Nm1,U 18 France,Pôle...) (soit 1 entraineur pour 4 enfants!!) Staff Médical MCC : 10 personnes Des parrains et marraines MCC présents pendant le camp: Valériane Ayayi,Ludovic Vaty,Victor MOPSUS

3 COMMENT PAYER? un chèque de réservation de 100 débité dès réception. le reste dû jusqu'à 7 versements!! Vous indiquerez au dos des chèques la date d'encaissement, le dernier chèque devant être encaissé au plus tard le 5 juillet Un dossier détaillé sur l'organisation de notre camp MCC 2017 vous sera envoyé environ 1 mois avant le début du camp. IMPORTANT : tous les chèques doivent être joints au dossier d'inscription (à l'ordre de Mopsus Concept Camp). PIECES A FOURNIR le bulletin d'inscription rempli EN LETTRES MAJUSCULES 1 enveloppe format A4 timbrée à 2,40. 4 photos d'identité. les photocopies des cartes de sécurité sociale et mutuelle la photocopie de la carte d'identité de l'enfant et d'un parent ou responsable légal la photocopie de la licence FFBB la fiche sanitaire remplie EN LETTRES MAJUSCULES la fiche de cession des droits à l'image dûment remplie et signée. L'attestation d'assurance et de responsabilité civile. 1 certificat médical de moins de 3 mois vous sera demandé avant l'ouverture du Camp. La totalité du paiement (chèque de réservation de le solde de 1 à 7 chèques déposés selon vos souhaits avant le 5 juillet 2017) à l'ordre de MOPSUS CONCEPT CAMP. LE DOSSIER COMPLET EST A RENVOYER A: Association Mopsus Concept Camp 5, rue du Daguet MARMANDE.

4 LOGISTIQUE DEPLACEMENT Si votre enfant utilise le train ou l'avion, merci de nous faire parvenir dès obtention, la photocopie des billets aller-retour. Si votre enfant souhaite être en chambre avec un(e) ami(e),merci de nous le faire savoir. Nous ferons tout notre possible pour accéder à votre demande. Pour tout renseignement, contactez notre secrétaire MCC, Mme MAZAS Françoise au ou par mail «Si le joueur est meilleur,l'équipe sera meilleure» Magali MOPSUS Présidente MCC

5 CESSION DE DROITS A L'IMAGE Je soussigné(e)...responsable légal de... né(e)le...à...et demeurant à... cède le droit à l'image de l'enfant dont je suis le représentant légal et autorise irrévocablement MCC, enregistrée sous le numéro SIRET ,à divulguer,à conserver,publier,diffuser,ou exploiter les prises de vues réalisées lors du camp MCC qui se déroulera du 10 au 15 Juillet et /ou du 17 au 22 Juillet 2016 à Grandfonds Castelculier. Je sais que ces prises de vues vont être utilisées par MCC dans leur intégralité ou par extraits,telles quelles ou modifiées. J'accorde à MCC,l'exclusivité des droits de reproduction et droits de représentation sur les prises de vues,objets du présent contrat,sur tout support,et notamment internet et presse(...) pour toute utilisation et à quel titre que ce soit dans le cadre de toute opération que décidera MCC de réaliser (notamment à des fins commerciales et/ou publicitaires,sous toutes formes). Cette cession se fait sans contrepartie. Fait à...,le.../.../ Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»

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