Tubulopathie aiguë myélomateuse. Eric DAUGAS Service de Néphrologie CHU Saint-Louis - Paris DEFINITION

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1 Tubulopathie aiguë myélomateuse Eric DAUGAS Service de Néphrologie CHU Saint-Louis - Paris DEFINITION 1

2 précipitation tubulaire distale des chaînes légères d immunoglobulines 2

3 Kappa Lambda 3

4 EPIDEMIOLOGIE Myélome >>>> MGUS Myélome Médiane d âge ans Antillais >> Caucasiens Incidence 30-40/ 10 6 h/an 4

5 Insuffisance rénale au cours du myélome = 50% Tubulopathie aiguë myélomateuse jusqu à 2/3 des patients avec IR, isolée ou associée aux maladies à dépôts Korbet & Schwartz, J Am Soc Nephrol, 2006 Facteur pronostique Médiane de survie Créatinine < 14 mg/l: 44 mois Créatinine > 14 mg/l: 18 mois Créatinine > 20 mg/l: 4 mois Rayner et al, Q J Med

6 PHYSIOPATHOLOGIE Rôle pathogène des chaines légères chez l Homme TAM est associée à l excrétion de chaine légère libre < 1g/j 16% 1 à 10 g/j 47% > 10 g/j 63% Pas de prédominance Kappa/Lambda Knudsen et al, Eur J Haematol,

7 Rôle pathogène des chaines légères libres Kappa ou Lambda isolées des urines de patients atteints de myélome Injection Intrapéritonéale à souris Tubulopathie myélomateuse (26/40) Concordance patients/souris A Solomon, DT Weiss, and AA Kattine; NEJM 1991 Néphrons de rats microperfusés in vivo Sanders & Booker J Clin Invest 1992 Sanders & Herrera Semin Nephrol

8 Néphrons de rats microperfusés in vivo Formation des cylindres dépend de Type de chaîne légère Concentration de chaîne légère Protéine de Tamm Horsfall Concentration de calcium ph Concentration de sodium Flux de fluide tubulaire Furosémide AINS dans le fluide tubulaire Sanders & Booker J Clin Invest 1992 Sanders & Herrera Semin Nephrol

9 Physiopathologie de la TAM Combinatoire de La charge rénale de Kappa ou Lambda La concentration de Kappa ou Lambda La capacité de Kappa ou Lambda à s agréger entre elles et avec la protéine de Tamm-Horsfall La capacité de la protéine de Tamm-Horsfall à s agréger avec les chaines légères La composition du fluide urinaire (Na, Ca, ph) La sensibilité épithéliale tubulaire à la toxicité des chaines légères voire aux acteurs de la réaction inflammatoire associée à la TAM La réaction macrophagique contre les cylindres myélomateux La réaction inflammatoire intratubulaire La réaction inflammatoire interstitielle La fibrose interstitielle DIAGNOSTIC 9

10 Facteur(s) favorisant(s) déshydratation toute cause de diminution de la pression artérielle et/ou de la pression de filtration glomérulaire infections hypercalcémie injection de produit de contraste iodé consommation d AINS ou d aspirine à posologie anti-inflammatoire évolutivité du myélome Diagnostic clinique +++ Facteurs déclenchants Myélome connu ou mis en évidence avec chaînes légères dans les urines + Insuffisance rénale aiguë et d un syndrome de néphropathie tubulaire (protéinurie sans albuminurie) = Le diagnostic histologique n est pas nécessaire, voire dangereux 10

11 TRAITEMENT Traitement néphrologique à la phase aiguë Correction des facteurs favorisants Hydratation Alcalinisation des urines pour ph>7.5 Traitement de suppléance Hémodialyse Dialyse péritonéale 11

12 Traitement hématologique = réduction de la production de chaînes légères par le traitement spécifique du myélome Dexaméthasone Melphalan Cyclophosphamide Vincristine Doxorubicine Thalidomide Bortezomib Intensification avec autogreffe de moelle Phasmaphérèse? But = réduire la charge plasmatique de chaînes légères pour réduire la charge filtrée 12

13 Clark WF et al Ann Intern Med Etude prospective randomisée ouverte 97 patients avec IRA récemment diagnostiquée (30% dialysés) Thérapie conventionnelle +/- 5-7 échanges (50ml/kg) en 10 jours Critère composite à 6 mois = décès ou < 30 ml/min 33/57 (57.9%) patients échangés 27/39 (69.2%) patients contrôles = NS Décès = 1/3 dans chaque groupe Clark WF et al Ann Intern Med 13

14 Si vous avez encore des doutes Etude MERIT PRONOSTIC 14

15 Pronostic rénal 50% 15% si nécessité dialyse 15

16 Pronostic vital en dialyse RR de décès 2.5 fois autres dialysés Mortalité à 2 ans: 58% vs 31% (USRDS) Infections +++ Abott & Agodoa, Clin Nephrol 2001 DEMAIN? 16

17 Colchicine Sanders & Booker J Clin Invest 1992 Dialyseur Gambro HCO1100? Hutchinson et al, JASN

18 Merci 18