Démarche diagnostique devant un enfant présentant une. A. Zineddine Service d Accueil des Urgences Pédiatriques Hôpital d Enfants, Casablanca

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2 Démarche diagnostique devant un enfant présentant une Fièvre Aiguë Isolée A. Zineddine Service d Accueil des Urgences Pédiatriques Hôpital d Enfants, Casablanca SOMIPEV Marrakech 2013

3 Recettes en médecine

4 ;70 : ,39 Introduction Définition Fièvre : température rectale 38 C 1 2 T axillaire et tympanique peu fiables Sensibilité : 50 à 65 % 1 2 NB : Température prise à domicile doit être considérée comme prise par le praticien 1 2 Pediatrics 1993; 20 : : Ann Emerg Med 1991; 20 : 41-4

5 Introduction : Définition Fièvre aigue isolée (FAI) Fièvre aigue sans orientation clinique (FASOC) Fièvre sans foyer infectieux décelable Etats fébriles sans foyer «fièvre évoluant depuis moins d une semaine et dont l interrogatoire minutieux et l examen physique n arrivent pas à révéler une cause probable» * * : Pediatrics 1993; 20 : 41-4

6 Introduction Fièvre Situation fréquente 2 ans : 2/3 consultent pour fièvre 1 Fièvre SUP : 1/3 consultations (Majorité < 3 ans) 2 3 FAI : 14 à 20% enfants fébriles Pédiatre privé (USA) : 1 FAI / 4 à 5 j 4 Médecins urgentistes : Situation quotidienne 1 : J Fam Pract ; Pediatrics : Fam Pract : Am. J.Dis. Child. 1979

7 Introduction But Présentation PEC d un enfant âgé entre 3 et 36 mois présentant une FAI sans aspect toxique

8 Introduction Définition Etat toxique : est une apparence clinique suggestive d un état critique manifesté par un ou plusieurs des signes suivants : léthargie, hypoperfusion, hypo ou hyperventilation marquée, cyanose ou Léthargie : est marbrure un trouble de la conscience ou une incapacité d un enfant à reconnaître ses parents ou à interagir avec d autres personnes ou objets environnants

9 Introduction But Présentation PEC d un enfant âgé entre 3 et 36 mois présentant une FAI sans aspect toxique Situation la plus fréquente Recommandations (1993) Controverses (agressives : Tests et ATB) Modification de l épidémiologie bactérienne 1 : J Fam Pract ; Pediatrics : Fam Pract : Am. J.Dis. Child. 1979

10 ;70, : Introduction FAI : Souvent d origine virale Grande similitude clinique entre infection virale et IBS débutante ++++ Source d anxiété parents et médecins Est-ce une infection Bactérienne Sévère? Bactériémie Occulte IU Occulte Pneumonie Occulte Méningite

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12 Bactériémie occulte Observations BO NEJM 1973 Guidelines US Pediatrics 1993

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14 ;70 : ,39 Bactériémie occulte : Avant vaccin Hib et PNO Germes Responsables : 1, 2, 3 Streptococcus pneumoniae : 65 à 80 % Haemophilus influenzae : 10 à 25 % Neisseria meningitidis : 5 % Autres germes : 5 % Salmonelles, Staphylococcus Aureus 1 : Pediatr 1992;121: : Pediatrics : J Pediatr 1986

15 Bactériémie occulte Evolution spontanée : Méta-analyse 1 (28 études) Fièvre persistante : 30 à 56 % Bactériémie persistante : 12 à 21 % Complications locales : 9 à 10 %!0/,

16 Bactériémie occulte Complications locales : * Pneumonie Arthrite septique Ostéomyélite Méningite Septicémie 1 : Pediatr 1992;121: : Pediatrics : J Pediatr 1986

17 Bactériémie occulte Risque de Méningite selon germe: 1, 2, 3 Streptococcus pneumoniae : 1,8 % Haemophilus influenzae : 13 % Neisseria meningitidis : 56% 1 : Pediatr 1992;121: : Pediatrics : J Pediatr 1986

18 Bactériémie occulte Risque de Bactériémie : 1, 2 θ 39 C : 3% θ 39 C et GB /ml : 16,7% 1 : #!0/,97,88!0/,

19

20 Bactériémie occulte Bactériémie Occulte IU Occulte Observations BO NEJM 1973 Guidelines US Pediatrics 1993 Vaccin Hib et PNO Pediatrics 1993

21 Infection Urinaire Occulte Pathologie Importante +++

22 Démarche diagnostique devant un enfant présentant une Fièvre Aiguë Isolée Utilisation des tests diagnostiques

23 Utilisation des tests diagnostic Croyance : Supériorité des tests biologiques sur les données cliniques La prescription du test ne doit pas être conçue pour éliminer ou affirmer un diagnostic, mais pour corroborer ou rendre probable une hypothèse diagnostic Un test ne doit pas être évalué sur les seules valeurs de la Se, Sp, VPP et VPN sans considérer les données cliniques

24 Utilisation des tests diagnostic La valeur d un test dépend : De la prévalence de l infection dans la population étudiée (probabilité prétest) Du rapport de vraisemblance positif et négatif (RV+ / RV-) (Appelé Likelihood Ratio : LR+ / LR-) RV+ = Se / (1 Sp) RV - = (1 Se) / Sp Calculer probabilité posttest : Formule mathématique Normogramme de Fagan

25 Normogramme de Fagan Prévalence IU avant test Probabilité IU en fonction du résultat du test Probabilité pré-test RV 0.1 Probabilité post-test

26 Normogramme de Fagan Exemple : Sensibilité : 80% Spécificité : 75% Prévalence : 20% RV+ = Se / (1 Sp) = 80/25 = RV - = (1 Se) / Sp = 20/75 = % 4,8% 99 Probabilité pré-test RV 0.1 Probabilité post-test

27 Normogramme de Fagan Exemple : Sensibilité : 80% Spécificité : 75% Prévalence : 2% RV+ = Se / (1 Sp) = 80/25 = RV - = (1 Se) / Sp = 20/75 = % % ,8% 99 Probabilité pré-test RV Probabilité post-test 0.7%

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29 Infection Urinaire Occulte Pathologie Importante +++ Cicatrices rénales = 10 à 20% Séquelles rares (5%) mais graves 2 (HTA, HTA gravidiques, IRT) Intérêt d un traitement précoce 2 :Layton K. L. Clinics in Family Practice June 2003

30 Infection Urinaire Infection Urinaire est l infection bactérienne sévère la plus fréquente chez un nourrisson présentant une fièvre aigue isolée

31 Prévalence de l IU : 2 à 24 mois : 5 % 2 à 12 mois : 6,5 % 3,3 % 12 à 24 mois : 8,1 % 1,9 % (Garçon circoncis : 0,2 à 0,4 %)

32 Infection Urinaire Infection Urinaire est l infection bactérienne sévère la plus fréquente chez un nourrisson présentant une fièvre aigue isolée Examen bactériologique le plus demandé

33 Infection Urinaire Même en 2013 poser un diagnostic approprié d infection urinaire chez l enfant reste un DÉFI L étape du prélèvement d urine est la pierre angulaire de la réussite d un ECBU

34 Infection Urinaire La méthode de prélèvement idéale est celle qui offre : i) Le risque de contamination le plus bas possible pour éviter des hospitalisations et des traitements inutiles La méthode idéale n existe pas ii) Ne doit pas être invasive pour qu elle soit acceptée par les parents ii) Ne doit avoir d incidents pour qu elle soit acceptée par les professionnels de la santé

35 Taux de faux positifs si prévalence de : 5% : 2% ( ) : 85% 93% 0.2% ( circoncis) : 99%

36 Infection Urinaire Avantages Inconvénients Indications cathé ou PSB

37 Infection Urinaire : Indications cathé ou PSB Fort risque IU ou ATB Prélèvement par cathé ou PSB Faible risque IU et pas ATB Option 1 Option 2 Pochette Si culture + Pochette Si BU et/ou µ + cathé ou PSB cathé ou PSB

38 Fièvre aiguë isolée enfant 3 à 36 mois EN CONCLUSION : Deux principes Importants : +++ Nécessité réévaluation dans les 24 à 48 heures Pas d ATB sans prélèvements bactériologiques Le médecin adaptera sa prise en charge en fonction de son lieu d exercice, de la facilité d avoir des examens paracliniques et de la coopération des parents

39 Les Recommandations sont mises au point pour aider le clinicien Et non pour remplacer son expertise ou sa perception clinique

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