Atelier de pharmacie clinique CIRRHOSE HEPATIQUE
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- Alphonse St-Jean
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1 Formation continue GSASA en pharmacie clinique Atelier de pharmacie clinique CIRRHOSE HEPATIQUE 2 juin 2016 Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Camille Fallet 1
2 Anamnèse actuelle Femme de 48 ans Vit seule à domicile, ne travaille pas Hospitalisée en médecine interne à de nombreuses reprises durant les 3 derniers mois Motif d hospitalisation: Décompensation cirrhotique 2
3 Problèmes retenus Cirrhose hépatique Child-Pugh C Varices œsophagiennes stade I à II Encéphalopathie hépatique stade I Sevrage OH Insuffisance rénale aiguë Infection urinaire Troubles électrolytiques 3
4 Données de laboratoire Analyse Norme Valeurs à INR Hémoglobine g/l Potassium mmol/l Sodium mmol/l MDRD > 60 ml/min/1.72 m 2 37 >60 J1 J15 Bilirubine totale < 17 µmol/l Ammoniac 9-33 µmol/l ASAT < 40 U/l ALAT < 40 U/l Albumine g/l
5 Facteurs impliqués dans le développement et la progression de la maladie alcoolique du foie 5
6 Score de Child-Pugh Validé pour prédire la survie à 1 an Significativement corrélé à la morbidité et mortalité per- et postopératoire des patients cirrhotiques (études) Evolue avec le temps Score Child de notre patiente: Ascite = 2 points Bilirubine = 3 points Albumine = 3 points INR/TP = 2(-3) points Encéphalopathie = 2 points Total = 12 points 6
7 Score MELD (Model for End-stage Liver Disease) Développé initialement pour prédire la survie des patients après pose élective de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Validé pour prédire le risque de mortalité à 3 mois Utilisé surtout en transplantation hépatique (MELD > 15) Score MELD de notre patiente: J1 35 points 52.6 % de mortalité dans les 3 mois J15 28 points 19.6% de mortalité dans les 3 mois 7
8 Score de Maddrey Score pronostic évaluant la sévérité de l hépatite alcoolique (score validé uniquement dans ce contexte) Permet d'évaluer une forme sévère d hépatite alcoolique pouvant bénéficier d'un traitement de corticostéroïdes (si score > ou égal à 32) Score Maddrey de notre patiente: 73.6 à J à J15 8
9 Points forts et limitations des scores Scores Points forts Limitations Child-Pugh - Facilité d emploi - Solidité de la validation - Caractère subjectif - Différence dans la quantification des paramètres - Effet plafond - Fonction rénale non incluse MELD - Prise en compte de la fonction rénale - Score progressif avec valeurs objectives et facilement disponibles - Attribution objective des organes pour transplantation Maddrey - Grande expérience (plus de 40 ans d utilisation) - Ne considère pas les complications de l HTP - Variations des méthodes de mesure de laboratoire - TP influencé par les variations de mesure entre laboratoires - Identification uniquement des formes sévères d hépatite alcoolique - Fonction rénale non incluse (paramètre pronostic important) 9
10 Anamnèse médicamenteuse Aldactone cpr 100 mg Torem cpr 20 mg Inderal cpr 10 mg Benerva cpr 300 mg Becozym drag forte Pantoprazole cpr 40 mg
11 Traitement médicamenteux durant l hospitalisation Aldactone cpr 100 mg Lasix 10mg/ml 20 mg/j en IVD Inderal cpr 10 mg Benerva cpr 300 mg Pantoprazole cpr 40 mg Rocephin i.v. 2g pendant 3 jours, puis Bactrim cpr 160/800 mg pendant 4 jours Duphalac + Movicol Clexane sol inj s.c. 40 mg Seresta cpr 15 mg R 11
12 Hypertension portale (HTP) et varices œsophagiennes Pression portale > 13 mmhg (pression normale: 6 mmhg) Les varices œsophagiennes sont classifiées selon 3 stades endoscopiques: Stade 1 : < 5 mm, disparaissant à la pression Stade 2 : > 5 mm, non confluentes Stade 3 : > 5 mm, confluentes 12
13 Choix du bêtabloquant (BB) pour l HTP Propranolol: BB non sélectif de premier choix (plus grand recul d utilisation) Retrait du marché des formes retard de l Inderal (reste Propranolol caps ret 160 mg) Indication officielle : prévention des hémorragies gastro-intestinales hautes en cas d'hypertension portale et de varices œsophagiennes (sauf en cas de cirrhose hépatique décompensée) Posologie : Titrer la dose jusqu à obtenir une réduction d'environ 25% de la fc au repos, débuter avec 80 mg une fois par jour et augmenter par paliers de 80 mg jusqu'à un maximum de 320 mg par jour. 13
14 Choix du BB pour l HTP (suite) Carvédilol: BB non sélectif avec une faible activité anti-alpha 1 adrénergique Selon plusieurs études, le carvédilol est plus efficace que les autres BB non sélectifs pour réduire la pression portale Pas de différence en termes d hémorragie des varices œsophagiennes et de mortalité Pas de recommandations claires concernant la posologie Pas d AMM, utilisation off-label Inderal cpr 10 mg Carvedilol cpr 12.5 mg
15 Traitement des ascites Diurétiques: - Contrôle quotidien du poids corporel (effet) - Monitoring de la créatinine et des électrolytes (risque d insuffisance rénale) - 1 er choix: spironolactone (100 mg/jour, puis augmenter de 100 mg/semaine jusqu à max 400 mg/j). Objectif: 500 g/jour ou 1 kg/jour si œdème périphérique - Ajouter un diurétique de l anse si ascite récurrente ou trouble de la kaliémie 15
16 Prévention de la péritonite bactérienne spontanée (PBS) Recommandations (avis d experts): Introduire une antibiothérapie primaire chez des patients avec un taux de protéine dans l ascite inférieur à 10 g/l ou 15 g/l si certains critères de gravité supplémentaires sont présents (Child- Pugh > 9, bilirubinémie > 52 µmol/l, une créatinémie > 110 µmol/l et une natrémie < 130 mmol/l). Ceftriaxone i.v. 1g/j puis Cotrimoxazole 800/160 mg 1-2 x/j (Alternatives: ciprofloxacine, norfloxacine, ) pendant 7 jours 16
17 Encéphalopathie hépatique (EH) Associée à une cirrhose, une HTP et des collatérales portosystémique Prise en charge: 1. Réduction de la charge en ammoniac dans le tube digestif 2. Améliorer les symptômes neurologiques 17
18 Traitement et prévention de l EH Lactulose: médicament de choix (objectif: 2-3 selles molles par jour) Antibiotiques peu résorbés néomycine, vancomycine et métronidazole peu utilisés en raison de leurs effets indésirables (néphro-oto-neurotoxicité) rifaximine (Xifaxan ): moins de 1% résorbé pas d effet indésirable systémique Équivalence d efficacité entre le lactulose et la rifaximine Rifaximine plus chère mais moins d effets indésirables 18
19 Prévention des maladies thromboemboliques chez le patient cirrhotique SAUF SI: Thrombocytopénie Saignement actif Haut risque de rupture ou d hémorragie de varices 19
20 Traitement à la sortie de l hôpital Aldactone cpr 100 mg Torasemide cpr 10 mg Carvedilol cpr 12.5 mg Benerva cpr 100 mg Pantoprazole cpr 40 mg Duphalac + Movicol Seresta cpr 15 mg
21 Catamnèse et conclusion Décès de la patiente 3 mois après l hospitalisation Situation complexe (nombreuses rechutes) Prise en charge psychologique en plus de la prise en charge de la maladie hépatique Arrêt de la consommation d alcool est indispensable (+/- greffe hépatique) 21
22 Bibliographie 1) L. Gex et al, Scores en hépatologie : Child-Pugh, MELD et Maddrey, Rev Med Suisse 2010 ; 6 : ) 3) 4) 5) Reiberger T. et al, Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic nonresponse to propranolol, Hepatology, 2013; 62: ) Aguilar-Olivos N. et al, Hemodynamic effect of carvedilol vs propranolol in cirrhotic patients : Systematic review and metaanalysis, Annals of Hepatology, 2014; 13(4): ) Calès P., Bêtabloquants et cirrhose : quand les commencer et quand les arrêter? Post U 2013 : ) Banares R. et al, Carvedilol, a new nonselective beta-blocker with intrinsic anti-alpha1-adrenergic activity, has a greater portal hypotensive effect than propranolol in patients with cirrhosis, Hepatology Vol 30. No ) Godat S. et al, Hypertension portale et prise en charge de l ascite, Rev Med Suisse 2012 ; 8 : ) De Franchis R. et al, Expanding consensus in portal hypertension, Report of the Baveno VI Consensus Workshop, Journal of Hepatology 2015 vol. 63 : ) S. Restellini et al, Antibioprophylaxie de la péritonite bactérienne spontanée, Rev Med Suisse 2012 ; 8 : ) European Association for the Study of the Liver, EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, 13) Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j ) Pedersen JS et al, Management of cirrhotic ascites, Therapeutic Advances in Chronic Disease, Review 2015, Vol. 6(3) : ) Santos J et al., Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety, Journal of Hepatology 39 (2003) : ) Ditisheim S. et al, Encéphalopathie hépatique chez le patient atteint de cirrhose, Rev Med Suisse 2010 ; 6 : ) Brunner F. et al, Traitement et prévention de l encéphalopathie hépatique, Forum Med Suisse 2014 ; 14(27-28) : ) A Ellul M. et al, Hepatic encephalopathy due to liver cirrhosis, Clinical Review, BMJ ) Revue Prescrire «Personnes qui consomme de l alcool et patients alcoolodépendants» décembre 2014/Tome 34 N ) Revue Prescrire «Syndrome de sevrage alcoolique : prévention», Premiers Choix Prescrire, janvier ) Berdoz D. et al, Prise en charge du syndrome de sevrage d alcool, Schweiz Med Forum 2005 ; 5 :
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