PRISE EN CHARGE PRATIQUE DU RISQUE INFECTIEUX NÉONATAL CHEZ L ENFANT PROCHE DU TERME OU À TERME

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1 PRISE EN CHARGE PRATIQUE DU RISQUE INFECTIEUX NÉONATAL CHEZ L ENFANT PROCHE DU TERME OU À TERME D.ASTRUC, C.ZORES, C.SCHEIB, P.KUHN Service de médecine et réanimation néonatale Pôle médico-chirurgical de Pédiatrie CHU Strasbourg

2 EVOLUTION DES RECOMMANDATIONS 1996 CDC Prévention périnatale 2002 CDC Révision 2001 ANAES Prévention anténatale Stratégie dépistage universel SGB Stratégie facteurs de risque Etude Schrag naissances vivantes Stratégie dépistage universel SGB Dépistage systématique SGB 2002 ANAES Diagnostic et traitement curatif 2010 CDC Révision AAP, CFON Rôle des marqueurs de l inflammation Bactériologie liquide gastrique et frottis périphériques Méthodes dépistage-algorithme MAP-RPPM Algorithme nouveau-né détaillé Cibler NN à haut risque Limiter évaluations et antibiothérapies CDC MMWR 1996;45. CDC MMRW 2002;51. CDC 2010;59. ANAES 2001 et

3 EVOLUTION DES RECOMMANDATIONS Dépistage universel SGB Frottis vaginal et rectal SA Prématurité < 37 SA et absence de culture Facteurs de risque Fièvre 38 C RPPDE 18 h Prématurité < 37 SA Bactériurie SGB pendant la grossesse ATCD infection néonatale précoce SGB Pénicilline G ou ampicilline Si allergie pénicilline: clindamycine ou érythromycine AIP adéquate si > 4 h avant naissance ANAES

4 EVOLUTION DES RECOMMANDATIONS Asymptomatique Chorioamniotite Atteinte d un jumeau Protocole SGB appliqué correctement Protocole SGB non appliqué ou partiellement Pas de traitement Pas d examens complémentaires Surveillance 48 h Recommandations selon critères anamnestiques ANAES

5 EPIDÉMIOLOGIE DE L INFECTION NÉONATALE AUX ETATS-UNIS 1,8 Incidences des infections néonatales précoces et tardives à SGB 1,7 ACOG AAP 1,4 CDC ,9 CDC Révision 2002 CDC Révision ,6 0,48 0,45 0,45 0,45 0,5 0,5 0,42 0,41 0,42 0,45 0,4 0,42 0,45 0,4 0,4 0,32 0, IN précoces IN tardives JORDAN H Pediatr Infect Dis J 2008; 27:1

6 EPIDÉMIOLOGIE DE L INFECTION NÉONATALE EN FRANCE Dépistage anténatal SGB 88,3% à Caen 91,1% à Lyon Observance chez le NN Excès de prescription EC (Lille) Excès de prescription de cefotaxime (23 à 41%) Durée trop longue ATB probabiliste (28% Bourgogne) rdan-da Silva N BEH 2008;14-15:110 Muris C J Gynecol Obstet Reprod 2010; Cortet M J Gynecol Obstet Reprod 2010; Alexandre-Treilles M Arc Pediatr 2006; Labenne M Pediatr Infect Dis J 2007

7 POURQUOI ET COMMENT AMÉLIORER LA PRÉVENTION DE L INFECTION NÉONATALE PRÉCOCE? Amélioration de la prévention primaire (1): Incidence possible à 0,15 (hors vaccination) Dépistage SGB: 4-8% faux négatifs AIP et accouchement prématuré AIP et allergie à la pénicilline Vaccination Amélioration de la prévention secondaire (2): Identification des patients à haut risque Validation de marqueurs de l inflammation performants Dépistage clinique de tous les NN car 61 à 82 % développent infection à SGB sans facteurs de risque Evaluation des risques d une large antibiothérapie (3): 20-30% des mères et 2 à 10% des nouveau-nés Incidence et résistance des infections à E.coli Risques à long terme: asthme, maladie cœliaque, obésité Dyke M NEJM 2009; Schrag J 2013 Vaccine (2) Escobar G Pediatrics 2014, Puopolo K Pediatrics 2005 (3)Labenne M Pediatr Infect Dis uhn P Pediatr Perinat Epidemiol 2010; Murk W Pediatrics 2011; Marild K BMC Gastroenterol 2013

8 EXPRESSION CLINIQUE DE L INP: INFLUENCE DE L AIP naissances 255 infections prouvées ou cliniques à terme Signes cardiovasculaires Détresse respiratoire Instabilité thermique Score hématologique Asymptomatique 4% 11% Délai début 0-6 h > 6-24 h 84% > h > 48 h 1% Clinique (n=83) Prouvée (n=172) BROMBERGER P Pediatrics 2000;1

9 EXPRESSION CLINIQUE DES INP PROBABLES naissances vivantes Taux infection prouvée: 0,39 aux infection probable: 0,47 Données INP prouvée (n=42) INP probable (n=50) AG (moyenne) 36,1 37,2 0,08 Début (h) symptômes Médiane (interquartile) 4,5 (1-12) 2,5 (1-17) 0,7 Infection sévère (%) 23,8 16,0 0,2 Chorioamniotite 11,9 26,0 0,07 IAP complète (%) 7,1 44,0 < 0,001 Nombre doses antibiotiques Médiane (interquartile) 0 (0-1) 1 (1-2) < 0,001 p Carbonell-Estrany X Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F85

10 RISQUE INFECTIEUX SELON LE TERME ET LE GERME Taux d attaque ,09 10,96 2,08 1,38 0,57 Tous 0,38 0,35 SGB 2 0,54 0,07 E.coli > 2000 E.coli SGB Tous STOLL BJ Pediatrics 2011;127:

11 E.coli résistant à ampicilline RISQUES BACTÉRIOLOGIQUES DE L ANTIBIOTHÉRAPIE ANTÉ ET POSTNATALE Tenir compte des infections à E.coli ampi-s prévenues Possible si ATB maternelle prolongée pour RPM Bizzarro M Pediatrics 2008; Kuhn P Pediatr Perinatol Epidemiol 2010 Risque infection néonatale tardive Durée ATB postnatale excessive chez le prématuré et à terme Labenne M Pediatr Infect Dis J 2007; Didier C Eur J Pediatr 2012 Colonisation par BMR RR : 18 (IC 95%:5,6-58) association cefotaxime-amoxicilline vs pénicilline-tobramycine De Man P Lancet 2000

12 RECOMMANDATIONS ET APPROCHES RÉCENTES Recommandations CDC 2010 Approche du risque par modèle prédictif multivarié Recommandations Royaume-Uni 2012 Recommandations Suisses 2013 Approche avec marqueur de l inflammation au cordon Modèle le plus diffusé Développée par équipe de Boston Absence de dépistage systématique SGB Algorithme «minimaliste» En lien avec textes Anaes Particularités pédiatriques AAP, COFN A évaluer de façon prospective Volonté de réduire durée antibiothérapie Centré sur une approche clinique Place des frottis et liquide gastrique

13 RECOMMANDATIONS CDC 2010: PRÉVENTION PRIMAIRE Description de milieux de culture sélectifs pour dépistage antenatal SGB Possbilité d utiliser des tests d amplification de l acide nucléique pour le dépistage à terme sans facteur de risque, Algorithmes de dépistage en cas de MAP et RPPM, AIP chez patientes allergiques à la pénicilline: Risque faible: cefazoline Risque élevé: clindamycine ou vancomycine selon antibiogramme AIP adéquate: 4 heures avec pénicilline, ampicilline ou cefazoline CDC MMWR 201

14 RECOMMANDATIONS DU CDC 2010 PRÉVENTION SECONDAIRE Signes sepsis néonatal Chorioamniotite Antibioprophylaxie non indiquée Antibioprophylaxie indiquée et adéquate Antibioprophylaxie inadéquate 37 SA et RPPDE < 18 h Antibioprophylaxie inadéquate < 37 SA ou RPPDE 18 h NFS, Radiographie thorax, hémoculture, PL Antibiothérapie Discussion avec obstétricien Hémoculture, NFS 6-12 h, antibiothérapie Soins cliniques habituels Observation 48 h Observation 48 h Hémoculture, NFS 6-12 h Observation 48 h CDC MMWR 2010;59

15 scussion ATB diate si tableau à terme sans urs de risque (2) RECOMMANDATIONS PEDIATRIQUES (AAP, CFON, CID) 12 h possible (2) re étendue aux 5-36 SA (3) Signes sepsis néonatal Chorioamniotite Antibioprophylaxie non indiquée NFS, Radiographie thorax, hémoculture, PL, antibiothérapie Antibiothérapie Discussion avec obstétricien Hémoculture, NFS 6-12 h, antibiothérapie Soins cliniques habituels A Observation simple (3) A Hémoculture écessaire sauf si décidée (3) 12 h possible (2) Antibioprophylaxie indiquée et adéquate Antibioprophylaxie inadéquate 37 SA et RPPDE < 18 h Antibioprophylaxie inadéquate < 37 SA ou RPPDE 18 h Observation 48 h Observation 48 h Hémoculture, NFS 6-12 h Observation 48 h (1) CID and COFN Pediatrics 2011; 128:611 (2) Polin R Pediatrics 2012;129:1006 (3) Brady M Pediatrics 2013;

16 AIP : UNE OU DEUX DOSES? BARBER EL Obstet Gynecol 2 Charge vaginale n SGB oncentration actéricide tus et LA Efficacité AIP ombinaison des eux TURRENTINE Am J Obstet Gynecol 2014;15-

17 AIP : UNE OU DEUX DOSES? McNanley AR AJOG 2007 Charge vaginale n SGB oncentration actéricide tus et LA Efficacité AIP ombinaison des eux TURRENTINE Am J Obstet Gynecol 2014;15-

18 DURÉE AIP ET SEPSIS CLINIQUE 1,6 0,9 0,4 Durée AIP RRa p < 2 h vs 4 h 3,5 (1,3-9,6) 0, h vs 4 h 2,2 (0,9-5,4) 0,08 < 2 h (n=385) 2-4 h (n=764) >= 4 h (n=3633) TURRENTINE MA Infect Dis Obstet Gynecol 2013:5258

19 RECOMMANDATIONS AU ROYAUME-UNI Epidémiologie infection à SGB: Taux d attaque 0,45-0, nouveau-nés infectés ( naissances/an) 40 décès 25 handicaps Vergagno S Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 Pas de dépistage SGB systématique: Prévention sur facteurs de risque: Pas de preuve de l efficacité 65% des décès surviennent chez prématurés Traitement de 17 à femmes pour éviter un décès Facteurs de risques et conditions cliniques 94% des cas surviennent à J1 Heath PT Arch Dis Child 2009 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline N 36. July 2

20 RECOMMANDATIONS AU ROYAUME-UNI Facteurs de risque Infection invasive SGB précédent enfant Colonisation ou bactériurie pendant grossesse RPM Prématurité <37 SA après travail spontané RPPDE > 18h lors de naissance prématurée T > 38 C intrapartum ou chorioamniotite Antibiothérapie parentérale pour infection bactérienne invasive confirmée ou suspectée pendant le travail ou 24h avant ou après la naissance Infection suspectée ou confirmée chez un autre enfant en cas de grossesse multiple Red flag NICE Clinical Guideline 149;

21 RECOMMANDATIONS AU ROYAUME-UNI dicateur clinique odification comportement odification tonus fficultés alimentation tolérance digestive adycardie ou tachycardie tresse respiratoire tresse respiratoire débutant plus de 4 h rès la naissance poxie tère < 24h nées céphalopathie néonatale onvulsions Red flag Indicateur clinique Réanimation cardio-respiratoire Ventilation mécanique Ventilation mécanique à terme HTPPN Anomalies T non expliquée par facteurs d environnement Signes de choc Saignement excessif, thrombopénie ou INR > 2 Oligurie persistante > 24 h Hypo ou hyperglycémie Acidose métabolique (BE > -10) Signes d infection locale (peau, oeil) Red flag NICE Clinical Guideline 149;

22 RECOMMANDATIONS AU ROYAUME-UNI 0 «red flag» et 1facteur de risque Jugement clinique pour considérer : Surseoir ou non à antibiothérapie «red flag» et/ou facteurs de risque 1 «red flag» ou 2 facteurs de risque Hémoculture CRP H0 ± PL Ø Frottis Benzylpénicilline Gentamicine Surveillance clinique: H0, 1, 2 et /2h pdt 10 h CRP H18-24 NICE Clinical Guideline 149; Evaluation H 36

23 RECOMMANDATIONS SUISSES ypnée, détresse respiratoire, uvaise perfusion, instabilité ique, léthargie, changement us, difficultés alimentation Oui Signes cliniques d infection néonatale Si plusieurs facteurs de risque et/ou signes cliniques discuter tests laboratoires avec néonatologiste responsable Oui Non Facteurs de risque SGB, prématurité, chorioamniotite, RPDE>18h Surveillance par 4 h: respiration, T, perfusion périphérique, couleur Non Antibiothérapie Observation 48 h Soins cliniques courant STOCKER M Swiss Med Wkly 2013;143:w13

24 MMANDATIONS ES lin Belgica 2014;69:313

25 2799 naissances 45,7% suspects d infection NFS Hémoc ± PL + ATB IV 48 h ALGORITHME INTÉGRANT LE DOSAGE DE LA PCT AU CORDON Oui NN suspect d INP selon ANAES PCT cordon Symptomatologie H2 + Non Cabaret B Arch Pediatr 2013;20:95 Examens bios 42,2% vs 13,1% ATB 16,7% vs 13,1% PCT NFS Hémoc ± PL + ATB IV 48 h Surveillance H2- H72 (maternité) Réévaluation avec résultats hémoc + clinique Devient symptomatique

26 ALGORITHME INTÉGRANT LE DOSAGE DE LA PCT AU CORDON Lencot S Eur J Clin Microbiol Infect Dis 5904 naissances 40,8% suspects infection NFS Hémoc ± PL + ATB IV 48 h NN suspect d INP selon ANAES PCT cordon Symptomatologie H2 Oui Non > 20 CRP H12 + < 20 Examens bios 39,6 % vs 12,7% ATB 13,3% vs 8,9% PCT Surveillance H2- H48 (maternité) Réévaluation avec résultats hémoc + clinique NFS Hémoc ± PL + ATB IV 48 h Devient symptomatique

27 CONCLUSION On assiste à une taux d attaque d INP invasives à SGB < 0,25 Une amélioration du dépistage anténatal est encore possible par méthodes de culture adaptées et tests rapides. L examen clinique complet (et standardisé) reste un élément clef de la prévention secondaire. Un objectif de limitation du nombre et de la durée des antibiothérapies probabilistes est souligné par les recommandations récentes. Des stratégies basées sur une approche prédictive des facteurs de risque et sur un marqueur biologique précoce sont prometteuses.