Les soins transfrontaliers : une nouvelle donne. Modalités d accès aux soins et prise en charge.

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1 Les soins transfrontaliers : une nouvelle donne. Modalités d accès aux soins et prise en charge. Charenton-le-Pont, le 15 novembre 2013 Actes de la Journée Assurance maladie du 23 Octobre 2014

2 Sommaire Actes de la Journée Assurance maladie du 23 octobre 2014 Ouverture de la journée 3 Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS Le droit applicable aux usagers, de plus en plus nombreux, ayant recours aux soins transfrontaliers (UE et hors EU) 3 Fanny Richard, Responsable du département de la réglementation, CNAMTS Retour d expériences des soins à l étranger 9 Animateur de la table ronde : Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS Isabelle BOURDIAL Pierre VIDAL Olivier BERNIS Des acteurs au service de la mobilité internationale 12 Animateur de la table ronde : Gérard RAYMOND, Secrétaire général de la Fédération française des diabétiques Frédérique BOITARD, Sous-directrice du Centre national des soins à l étranger (CNSE) Philippe SANSON, Directeur du CLEISS Nicolas PINEAU, Directeur général de Wal-International La construction du partenariat transfrontalier 19 Animateur de la table ronde : Gérard Raymond, Secrétaire général de la fédération des diabétiques Henri LEWALLE, Responsable des Affaires européennes et de la coopération transfrontalière, coordinateur des projets de l Observatoire franco-belge de la santé et de Luxlorsan Santé, médico-social, exemples d accords-cadres transfrontaliers 24 Animateur de la table ronde : Patrick CHARPENTIER, Président du CISS Limousin Sandra LUGBULL-KRIEN, Chargée de mission coopération transfrontalière, ARS Alsace Jean-Christophe CANLER, Chargé des Affaires internationales et transfrontalières, ARS Nord-Pas-de-Calais Transposition de la directive européenne, où en est-on? 29 Animateur de la table ronde : Magali LEO, Chargée de mission Assurance maladie au CISS Nathalie CHAZE, Chef d unité, système de santé (Commission européenne) Clôture 32 Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS

3 2 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

4 Ouverture de la journée Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS Nous parlerons aujourd hui des Français qui vont se faire soigner à l étranger, et notamment en Europe. Les médias se font très souvent l écho patients. Qui sont-ils et sont-ils si nombreux? Quels sont leurs droits, notamment en cas de préjudice? Le droit applicable aux usagers, de plus en plus nombreux, ayant recours aux soins transfrontaliers (UE et hors UE) Fanny RICHARD, Responsable du département de la réglementation, CNAMTS Je vous présenterai le droit applicable aux usagers et aux soins transfrontaliers dans l Union européenne, dans l Espace économique européen et la Suisse, et hors Union européenne. L accroissement de la mobilité des personnes, notamment au sein de l Europe, a pour conséquence le développement des actes médicaux transfrontaliers. Les soins transfrontaliers visent Actes de la Journée CISS du 23 octobre

5 les soins dispensés ou prescrits dans un Etat autre que l Etat compétent Etat membre dans Les modalités de prise en charge des soins sont conditionnées par différents facteurs. D abord au lieu de réalisation : Union européenne ; Espace économique européen et Suisse ; Etat hors Union européenne, mais avec lequel la France a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale ; Etat hors Union européenne, mais avec lequel la France n a pas conclu d accord bilatéral de sécurité sociale. Ensuite, à la situation personnelle de l individu : vacances ; études ; travail ; retraite. Puis, au statut de l individu : assuré ou ayant droit. c est-à-dire aux circonstances dans lesquelles les soins sont réalisés : soins programmés ; soins médicalement nécessaires lors du séjour ; soins médicaux pour tout autre motif, notamment en cas d urgence. Avant de partir à l étranger, les patients doivent avoir accès à des informations les plus détaillées et précises possibles. Avec ameli.fr, l Assurance maladie met à leur disposition des outils indispensables. Selon le principe de souveraineté nationale, nous disposons de notre propre législation, de notre propre droit de la sécurité sociale, comprenant des dépenses, l encadrement de la régulation, d accords internationaux. En Europe, les principes communautaires de libre circulation des services et la libre circulation des assurés sociaux s imposent au système de santé de chacun des Etats. Pour répondre à ces impératifs de libre circulation, et pour respecter le principe d égalité d accès aux soins, de préservation de la qualité et de la sécurité des soins dans chacun des Etats, l Union européenne a organisé une coopération en matière de soins de santé entre les Etats membres. Voici rapidement les bases réglementaires permettant de régir ce type de prises en charge. Les règlements de la Communauté européenne (CE 1408/1971,883/2004,987/2009) sont destinés à faciliter la circulation des personnes en coordonnant les régimes de sécurité sociale étrangers entre eux, et les décisions de la Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale permettent de préciser les règles contenues dans les règlements européens. La directive de 2011, relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, renforce l information jurisprudence de la Cour de justice de l Union européenne. Les conventions transfrontalières ont pour objectif de faciliter la libre circulation des citoyens européens en facilitant la prise en charge de dispositions de droit interne inscrites dans le code de sécurité sociale issues des transpositions des directives européennes. Nous allons voir différentes mises en situation concernant des assurés dans le cadre de l Union européenne, de l espace économique européen et de la Suisse. Je précise d abord que la carte européenne d assurance maladie, la CEAM, est individuelle et nominative et qu elle est délivrée sur simple demande dans les 15 jours par la caisse faciliter les soins transfrontaliers, depuis le 1er juillet 2014, les CEAM sont délivrées pour une durée de deux ans dans la limite de la durée des droits de l assuré à l assurance maladie. Dans l hypothèse d un départ dans moins de 15 jours, la caisse d assurance maladie délivre valable 3 mois. Il atteste des droits de l assuré à l assurance maladie et peut être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM. L obtention de ces documents est possible par internet en se connectant sur son compte ameli / rubrique «Vos demandes», par téléphone en composant le 36 46, en se rendant dans sa caisse d Assurance Maladie, à l accueil ou à la borne multi-services Le site ameli.fr, j insiste beaucoup sur cet outil, contient une rubrique «A l étranger» qui permet à l assuré du régime français d obtenir des informations sur toutes les démarches à suivre pour recevoir des soins hors de France vacances, détachement, retraité, pensionné, frontalier. Voici, donc, quelques mises en situation. Premièrement, un séjour temporaire : un assuré français passe ses vacances en Italie, tombe malade et a besoin de consulter un médecin ; comment sont pris en charge ses soins? A partir du moment où il consulte un médecin agréé par l Assurance maladie italienne, ou exerçant dans un centre de santé, en présentant la CEAM, les prestations sont servies dans les mêmes conditions que celles qui sont prévues pour les assurés italiens. Les soins de médecine générale sont donc dispensés gratuitement, l hospitalisation est gratuite dans les établissements agréés et toute demande liée au confort est à la charge de l assuré. Si l assuré français n est pas en possession d une CEAM, ou s il consulte un prestataire privé, dès son retour en France, il présente ses factures acquittées, 4 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

6 «soins reçus à l étranger, déclaration à compléter par l assuré» qu il trouve sur ameli.fr à sa caisse et peut ainsi être remboursé sur la base des tarifs pratiqués en Italie ou, avec son accord, dans la limite des dépenses engagées sur la base des tarifs français. Deuxièmement, des soins programmés en Allemagne : Un malade du cancer, assuré du régime français, se voit proposer par son équipe médicale, un traitement par hadronthérapie en Allemagne. Comment seront pris en charge ses soins? Ce type de prise en charge sera autorisé par sa caisse d assurance maladie, car ses soins seront soumis à un accord préalable il fera sa demande auprès de sa caisse, en accord avec son médecin traitant. Ce type de prise en charge implique un séjour dans un établissement de soins pour au moins une nuit, ou nécessite le recours aux infrastructures et aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux une liste a été établie par un arrêté du 27 mai que sa caisse d assurance maladie lui délivre un formulaire européen d accord de prise en charge, formulaire S2 appelé «droit aux soins programmés» qui permettra sa prise en charge et le remboursement de ses soins. Ce formulaire doit être présenté à l organisme d Assurance maladie de l Etat dans lequel l assuré part se faire soigner, en l occurrence l Allemagne. Bien entendu, seuls les soins et les prestations en rapport avec cette autorisation sont pris en charge par l établissement concerné et seront remboursés. La prise en charge se fait selon la législation et les formalités en vigueur en Allemagne. Si les soins sont effectués dans un établissement qui n accepte pas le formulaire, il appartient à l assuré de faire l avance des frais. Il se fera rembourser dès son retour en France, sur la base des qui accompagnent le formulaire et en remplissant déclaration à compléter par l assuré», qu il trouvera sur ameli.fr. Il sera remboursé sur la base des tarifs pratiqués en Allemagne ou avec son accord sur la base des tarifs français, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées. Ces remboursements de soins n excluent pas l existence de restes à charge. C est la raison pour laquelle il est indispensable de bien s informer. L Assurance maladie rend donc, après avis du médecin-conseil, son accord. Un accord rendu selon plusieurs conditions : si la prise en charge des soins est prévue par la réglementation française ; si un traitement identique ou présentant le même France en temps opportun ; si les soins envisagés sont appropriés à l état de l assuré. Troisièmement, des soins programmés aux Pays- Bas dans le cadre d une maladie rare : un assuré français, atteint d une tumeur neuroendocrine du pancréas, souhaite aller se faire soigner dans un établissement de Rotterdam où un traitement non disponible en France lui est proposé. Comment seront pris en charge ses soins? Dans cette hypothèse, nous sommes dans le cadre de ce que nous appelons des soins innovants ; un protocole en charge. Une demande, accompagnée d un du contrôle médical de la caisse. Les maladies dites rares sont celles qui touchent un nombre restreint de personnes au regard de la population générale. Le seuil admis en Europe est d une personne atteinte sur 2 000, soit pour la France moins de personnes pour une maladie donnée. On dénombre en tout plusieurs milliers de maladies rares. Entre 200 et 300 nouvelles maladies rares sont décrites chaque année. La demande de prise en charge sera pour toute demande de prise en charge de soins programmés en UE/EEE/Suisse (comme évoqué dans l exemple précédent). L arbitrage du Médecin conseil national s appuiera sur les données de la science et la position des autorités sanitaires des Pays-Bas sur ce type de traitement. Le traitement n est pas disponible en France et donc ne fait pas partie de la liste des soins remboursables dans la réglementation française. Dans le cas particulier des soins innovants, cette dernière donnée ne fait pas obstacle à une prise en charge des soins accordés.. Quatrièmement, des soins reçus dans un établissement de santé étranger conventionné avec l Etat français. Un assuré du régime français, grand brûlé, est traité dans un établissement de soins en Allemagne qui a conclu une convention sanitaire transfrontalière avec la France. Comment seront pris en charge ses soins? Ces conventions sont mises en place vue d obtenir une meilleure réponse aux besoins de soins pour la population. La mise en œuvre d une telle convention permet aux assurés qui se trouvent dans l impossibilité de recevoir en France les soins appropriés à leur état d être pris en charge de façon relativement prioritaire et automatique dans des établissements spécialisés transfrontaliers. Dans le cas présent, il s agit du centre Ludwigshafen qui accueille des grands brûlés, notamment alsaciens, lorsque les établissements français sollicités ne peuvent pas répondre à la demande, sans procédure d autorisation préalable et avec dispense d avance en charge des soins transfrontaliers par l Etat Actes de la Journée CISS du 23 octobre

7 Cinquièmement, le cas du détaché. Un salarié français est détaché en Belgique où il va résider. Quelles seront les conséquences sur que son employeur, établi sur le territoire d un Etat membre de l Union européenne, l Espace économique européen ou la Suisse, où il exerce normalement ses activités, l envoie effectuer un travail pour son compte dans un autre Etat membre pendant une durée déterminée, mais en maintenant son rattachement dans son Etat d activité habituel. Son employeur doit demander son maintien dans le régime français de sécurité sociale pendant toute la durée de son détachement et, après accord de la caisse d assurance maladie, l employeur remet un exemplaire du formulaire, appelé «attestation concernant la législation applicable», à son employé. Ce dernier demandera, sous la forme d un imprimé intitulé : de l assurance maladie», d être pris en charge en Belgique. Sixièmement, un étudiant poursuit ses études dans un Etat de l Union européenne, sans changement de résidence. Comment seront pris en charge ses soins? Il doit se procurer la CEAM, médicaux selon la législation et les formalités en vigueur du pays dans lequel il résidera. S il n a pas eu le temps de se procurer la CEAM, ou s il a dû faire l avance des frais et qu il n a pas pu se faire rembourser sur place, il peut demander le remboursement dès son retour en France, sur la base de factures acquittées, toujours avec l imprimé «soins reçus à l étranger», déclaration à compléter par l assuré. Septièmement, le retraité du régime français qui va résider au Portugal. Comment seront pris en charge ses soins? Il devra, avant son départ, remplir un formulaire à sa caisse française de retraite. Ce document lui permettra de s inscrire auprès de l organisme de sécurité sociale du lieu charge des soins médicaux selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays. Il s agit d un formulaire individuel et nominatif, qui doit donc être également établi par chacun des membres de la famille partant avec lui. En tant que pensionné d un régime français, l assuré dispose d un droit permanent à l Assurance maladie française lors de ses séjours temporaires en France il peut d ailleurs conserver sa carte Vitale. S agissant des assurés qui souhaitent se faire soigner hors de l Union européenne, ils doivent absolument se renseigner sur l état sanitaire du pays, ainsi que sur les conditions de prise en charge et les frais médicaux les restes à charge ne sont pas les mêmes aux Etats-Unis qu au Maroc. Ils trouveront ces informations auprès de leur caisse d Assurance maladie, ou auprès d un assureur privé, de leur agence de voyages, du ministère des Affaires étrangères et du Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale le CLEISS. La France n a pas conclu de convention de sécurité sociale avec l ensemble des Etats. Mais en Macédoine, par exemple, où la France a conclu un accord bilatéral de sécurité sociale qui vaut pour le travailleur salarié qui revient dans le pays d origine à l occasion de congés payés, un assuré pourra recevoir des soins urgents et être pris en charge selon l assurance maladie macédonienne. En revanche, un pensionné devra faire l avance des frais et demander son remboursement, à son retour, auprès de sa caisse. En Australie, où la France n a pas conclu d accord, un assuré devra systématiquement envisager l avance des frais, et sa caisse procédera au remboursement dès son retour sur factures acquittées et sur la base de forfaits. A Madagascar, où la France n a pas conclu de convention de sécurité sociale, un retraité ne un remboursement au titre de la pension de vieillesse ; il lui appartient donc de souscrire une assurance privée. En revanche, lorsqu il rentre en France pour des séjours temporaires, il peut être pris en charge par l Assurance maladie française La CPAM de Melun a en effet pour mission de centraliser toutes les demandes des pensionnés obtenir rapidement leur carte Vitale quand ils rentrent en France. En conclusion, il est indispensable d anticiper son départ et de s informer. Pour cela, des outils sont l accès aux soins, et notamment des sites internet institutionnels : ameli.fr, sur lequel je ne reviendrai pas ; cleiss.fr le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, qui met à disposition toutes les informations utiles selon le type de situation, ainsi que des formulaires et des textes réglementaires ; le site de la Commission européenne rubrique santé. L Assurance maladie met également un certain nombre d offres de Centre national des soins à l étranger, situé à la CPAM de Vannes, centralise et prend en charge l ensemble des remboursements sur feuilles de soins acquittées. 6 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

8 ECHANGES AVEC LA SALLE Un participant, CPAM du Hainaut J habite à 15 kilomètres de la Belgique, si demain je souhaite passer une IRM dans ce pays qui possède un matériel plus performant qu en France, comment dois-je procéder? Dois-je en aviser mon médecin traitant ou dois-je demander à un médecin belge de m orienter vers un hôpital pour passer l examen? Fanny RICHARD Vous êtes là dans le cadre de soins programmés auprès de votre caisse primaire d assurance maladie pour obtenir un accord préalable qui vous sera délivré par le service médical sur la base d un certain nombre de critères par exemple, le fait que le rendez-vous dans l établissement belge vous sera donné beaucoup plus tôt. Sachant qu une non-réponse, au bout de 15 jours, vaut accord. Véronique KORNMANN, Ligue contre le cancer Ma première question concerne les soins innovants. Vous avez indiqué que la France prenait en charge des soins innovants proposés dans un pays européen. Comment faites-vous la différence entre des soins innovants et des soins qui ne sont pas pris en charge en France? Ma deuxième question concerne la prise en charge de soins programmés qui ne sont pas effectués en France. Les soins peuvent être pratiqués en France, mais à une distance très éloignée du domicile de l assuré, avec des frais de transport ; l assuré peut-il être autorisé à se rendre dans un Etat membre, proche de chez lui? Troisièmement, concernant les séjours temporaires et la gratuité ; comment une personne qui tombe malade, par exemple en Italie, peut-elle savoir si un établissement est agréé ou pas? C est-à-dire, si l assuré n a pas la possibilité de faire l avance des frais, qu estce qui va lui permettre de s orienter vers le bon établissement? qu un retraité, qui n est plus domicilié en France, doit envoyer ses demandes de remboursement? Fanny RICHARD Pour cette dernière question, la Caisse de Melun centralise les demandes de remboursement des retraités vivant hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse. Pour les autres, ils devront s adresser à leur ancienne caisse S agissant des maladies rares, il y aura un arbitrage du médecin-conseil national de la CNAM qui s appuiera sur les données de la science, la position des autorités sanitaires du pays par rapport au traitement de la maladie innovante et sur le type de demande. Puisque le traitement n est pas disponible en France, il ne fait pas partie de la liste des soins remboursables dans la réglementation française, mais nous avons permettent de juger de la nécessité impérieuse pour que l assuré soit pris en charge dans le pays sur la base d un protocole. La Haute Autorité de Santé, notamment, détermine quelles sont les Actes de la Journée CISS du 23 octobre

9 La demande doit être faite auprès de la caisse de détaillé délivré par le médecin traitant. Dans le cas de maladie rare, le patient est déjà suivi par un hôpital spécialisé français qui va préconiser cette prise en charge à l étranger et la demande est bien documentée. S agissant de votre question relative à l établissement agréé lorsqu un assuré est en vacances, s il est emmené par des pompiers dans une structure qui fera l avance des frais. En revanche, s il se rend seul chez un médecin, il y a peu de chance que ce dernier accepte la CEAM, sauf s il a accès à un centre de santé. Dans ce cas, il devra se faire rembourser à son retour. Un participant Ma question concerne les dialyses réalisées à l étranger et l accord préalable. Personnellement, de prévenir la caisse régionale. Car souvent nous n avons pas de réponse, nous ne savons pas si la caisse nous l accorde ou pas. Et si la réponse est négative, nous ne comprenons pas pourquoi. Fanny RICHARD L arrêté de mai 2014 est clair, une demande d accord préalable doit être faite auprès de votre caisse d assurance maladie, qui vous délivrera le formulaire S2. C est sur la base de celui-ci que la Caisse de Vannes vous remboursera les soins afférents aux dialyses à l étranger. Maintenant que la dialyse est inscrite sur la liste des soins pour lesquels il y a besoin d avoir une demande d accord préalable, il est certain que vous allez observer des changements de pratique par les caisses nous leur avons donné des instructions en ce sens. Gérard BARNIER, CPAM Sarthe Français travaillent en Grande-Bretagne. Certains ont des contrats français, d autres britanniques. Comment cela fonctionne? Fanny RICHARD Quand il s agit d un contrat de travail britannique, les cotisations sont payées en Angleterre, avec en cas de chômage, bien entendu. Patrick AUFRERE, CISS Auvergne nous trouverons toujours les guides «Connaissezvous vos droits?»? Par ailleurs, beaucoup de jeunes partent travailler à l étranger. Si un jeune veut faire carrière au Mexique, comment peut-il se préparer, connaissant la mauvaise prise en charge des soins dans ce pays? Fanny RICHARD Bien sûr, nous renouvellerons toujours les guides papier, nous ne privilégions pas le «dématérialisé», Internet, il en faut pour tout le monde. Et il y a aussi le «36 46», qui donne beaucoup d éléments d information concernant les soins à l étranger. S agissant du départ de cette personne au Mexique pour plusieurs années, il est clair que la protection sociale française ne la couvrira plus. Elle doit se renseigner sur le site diplomatique du pays et prendre des contacts auprès du toutes les informations nécessaires. S il n y a pas d accord bilatéral entre nos deux pays, elle sera certainement obligée de prendre une assurance privée. 8 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

10 Une participante, CPAM Caen Ma question concerne les étrangers qui viennent en France. Ils sont Européens, ils ont leur carte européenne, mais on leur demande le formulaire S1. Or très souvent, ce formulaire n est pas accepté dans des pays tels que l Italie procurer le S2. Nous accompagnons les personnes en grande au niveau de la CPAM. Fanny RICHARD Ce sont des formulaires européens, ils sont délivrés par l Etat d origine de la personne. Elle doit donc faire la demande auprès de sa caisse d assurance maladie de son pays. Tous les Européens sont astreints aux mêmes formalités administratives. Le pays d origine doit donc fournir le document à son assuré pour qu il puisse être couvert et pour qu il n ait pas à faire l avance de frais en France. Claude RAMBAUD Je vous remercie. Projection vidéo Retour d expériences des soins à l étranger Claude RAMBAUD Espagne pendant la durée de ses études, car elle est atteinte d une maladie rare. Vous allez nous apporter votre témoignage. Isabelle BOURDIAL rares, souvent associées, l aplasie médullaire et l HPN hémoglobinurie paroxystique nocturne qui concernent la mœlle osseuse. Pour la seconde maladie, un traitement, non curatif, existe ; il permet d éviter ou d espacer les transfusions. une école sur concours pour devenir interprète. Ses études exigeant de faire des stages à l étranger chaque année, nous avons très vite été confrontés à un problème. Pour l HPN, elle doit recevoir un traitement tous les 15 jours, en milieu hospitalier. Chaque injection du Soliris coûte environ et ne peut être espacée de plus de 17 jours, sinon se produit un phénomène d hémolyse très important. Son premier stage, de courte durée il ne s agissait donc que d une injection, a été effectué à Madrid. Nous nous sommes renseignés, avec traitée, pour savoir quel hôpital procédait à des injections de Soliris. Nous avons pris contact avec la CNAMTS, le CLEISS, la mutuelle étudiante, obtenu le formulaire S2 in extremis, et c est à titre dérogatoire que nous avons obtenu une dose pour une injection. Son deuxième stage a eu lieu à Valence, pour une durée de deux mois. Nous nous sommes mis en contact avec le CLEISS et le point de contact national, pensant qu avec la directive de 2011, nous pourrions mieux programmer Actes de la Journée CISS du 23 octobre

11 Claude RAMBAUD Je vous remercie. Pierre Vidal, vous avez, quant à vous, un pied en Lorraine et un autre en Roumanie. Pierre VIDAL les soins. Effectivement, sur le papier tout allait bien : tout le monde était prévenu, même les autorités espagnoles trois dates, trois injections. Jusqu au 30 juin, quand le laboratoire américain qui fabrique le Soliris nous prévient, via Saint-Louis, que l hôpital espagnol n a pas passé la commande du médicament. Il ajoute que si le 1er juillet celle-ci ne leur est toujours urgence. Nous contactons le CLEISS et le point de contact national qui découvrent que l Espagne ne voulait tout simplement pas faire l avance des auprès de la caisse locale d assurance maladie espagnole où on lui demande le formulaire S2, qu elle n a pas j ai omis de vous dire que le CLEISS nous avait dit qu il était inutile de l apporter, que la réglementation de 2004 s appliquait, et où elle s entend dire que la France doit faire l avance du CLEISS auprès des autorités de Madrid, qui ont fait la bonne lecture des textes de loi, que la commande a pu être passée à temps et que ma programme Erasmus pour quatre mois, plus deux mois de stage. Cette fois, elle est à Pampelune, nous allons devoir demander aux autorités de Madrid de communiquer la bonne interprétation de discrimination. atteinte de la maladie HPN à avoir reçu son traitement dans le strict cadre la loi. Les autres malades l ont reçu à titre dérogatoire ou exceptionnel. J habite effectivement en Lorraine, dans une zone frontalière, mais ma femme étant Roumaine, je vis deux à trois mois par an en Roumanie depuis une vingtaine d années. En tant que frontalier, je bénéficie des infrastructures belges, luxembourgeoises et allemandes assez facilement. Si, par exemple, je casse mes lunettes, j ai un rendez-vous chez un ophtalmologiste et des lunettes neuves en 48 heures. Par ailleurs, il existe une convention avec les hôpitaux du pays-haut le nord du département de la Meurthe-et-Moselle et à ma connaissance, nous pouvons aller nous faire soigner facilement à l hôpital d Arlon en Belgique. J ajoute que beaucoup de professions paramédicales vont travailler en Belgique ou au Luxembourg où elles trouvent facilement du travail. Cela se ressent, notamment dans la région de Thionville et Longwy où les hôpitaux S agissant de la Roumanie, j ai dû être hospitalisé il y a dix ans en cardiologie, à Bucarest, et tout s est très bien passé. Un conseil : ne vous occupez pas de votre sécurité sociale, appelez votre assurance. Nous sommes tous assurés, que ce soit par notre carte bancaire, notre assurance voiture ou autre. Vous les appelez, ils prennent contact avec le médecin de l hôpital, ils faxent 10 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

12 votre dossier dans les trois heures et tout se passe bien. Cela dit, cette année, j ai voulu essayer la CEAM. D une part, il n y a aucun numéro de téléphone sur la notice et, d autre part, la plaquette ne vaut rien du tout. Donc le 14 juillet, quand je suis tombé de l escabeau et que je me suis ouvert la tête, ma femme m a conduit à l hôpital et je leur ai présenté ma carte. Ils n en ont pas voulu, ils ne connaissaient pas la CEAM. Et puis les retraités ne paient pas l hôpital, en Roumanie. Quand je suis allé à la pharmacie, j ai à nouveau sorti ma carte : ils ne la connaissaient pas non plus. Quinze jours plus tard, je suis allé dans une clinique privée consulter un neurologue et faire une IRM. J ai réglé la facture et à mon retour en France ma caisse primaire m a remboursé dans un délai de trois semaines. Par précaution, j avais contacté mon assistance médicale. générale. Par ailleurs, cet organisme s est occupé de tout, de l accueil, de mon départ, des allers-retours entre le cabinet dentaire et mon hôtel, etc. J avais 28 dents à faire soigner, des extractions à réaliser, des couronnes et des bridges à effectuer, pour un coût total voyage compris de , sachant que je me suis fait rembourser à 80 % 10 à 20 % par la Sécurité sociale et le reste par ma mutuelle et que je me suis fait soigner en trois fois. Claude RAMBAUD Je vous remercie. Oliver Bernis va, quant à lui, nous emmener en Hongrie. Olivier BERNIS Ayant la phobie du dentiste, j ai attendu 20 ans avant de me faire soigner. C est en regardant une émission que j ai découvert Eurodentaire, et c est Nicolas Pineau qui m a invité à témoigner aujourd hui. Je suis parti en Hongrie, non seulement pour des en France mais également parce que je souhaitais être soigné sous anesthésie ECHANGES AVEC LA SALLE Nathalie CHAZE, Commission européenne étudiante, que dans le cadre de ses études elle a dû faire un séjour à l étranger et que la France n a pas voulu appliquer le règlement et faire l avance des frais, c est bien cela? Isabelle BOURDIAL Non, ce n est pas ce que j ai dit. Le problème est que nous aurions dû faire l avance des frais ; or Actes de la Journée CISS du 23 octobre

13 à , l injection, il n en était pas question. Car la première fois que j ai contacté la Sécurité sociale, il m a été dit que c était la directive selon laquelle nous devions faire l avance des frais qui devait s appliquer ; or ce n était pas le cas. Nous avions alors fait la demande du formulaire la deuxième année que le CLEISS et le point de contact national m ont donné la bonne information, à savoir que c était bien la réglementation de 2004 qui s appliquait. En fait, comme il s agit d une maladie rare, nous devions faire la bonne interprétation des textes. Je n ai pas parlé des mutuelles étudiantes, je voudrais donc ajouter que nous avons été accompagnés par la mutuelle de façon catastrophique. Je n ai jamais eu d interlocuteur. La première année, j ai dû faire du chantage pour obtenir la prise en charge des soins sur place. Notre appartenance à une association de malades beaucoup aidés à avoir accès aux informations ; j ai dû dégainer toutes mes cartes et tirer toutes les sonnettes. Fanny RICHARD la Commission européenne pour revenir sur l expérience de M. Vidal et dire que la Roumanie n applique pas correctement la réglementation européenne. Ils sont censés, non seulement Pierre VIDAL Les médicaments ne sont pas chers en Roumanie. Vous pouvez même les acheter à l unité. Je souhaiterais savoir qui a déjà fait appel à son assurance lors d un voyage? Un participant, CPAM Morbihan J ai utilisé la CEAM en Allemagne et je n ai eu aucun problème. J ai été pris en charge comme dans un hôpital français et je n ai eu aucun problème de facture. Je ne peux pas laisser dire que la CEAM ne fonctionne pas et qu il faut prendre des assurances privées. Bien entendu, celles-ci sont nécessaires pour voyager dans des pays avec lesquels la France n a pas de convention, mais à partir du moment où nous essayons de créer une Union européenne, je trouve dommage de prendre une assurance privée. Claude RAMBAUD Je remercie nos trois témoins pour leur partage d expérience. Des acteurs au service de la mobilité internationale Gérard RAYMOND, Secrétaire général de la Fédération française des diabétiques Les soins transfrontaliers constituent un sujet préoccupant pour les usagers de la santé qui interpellent de plus en plus souvent nos services sociaux et juridiques. Pour cette table ronde, je suis accompagné de Frédérique Boitard, sousdirectrice du Centre national pour des soins à l étranger CNSE, service placé auprès de la CPAM de Vannes, de M. Philippe Sanson directeur du CLEISS, un interlocuteur compétent pour la gestion de toutes les autorisations dérogatoires, et de M. Nicolas Pineau, directeur général de Wal-International, une start-up qui propose des soins à l étranger. Madame Boitard, pouvez-vous tout d abord nous parler du rôle du CNSE? 12 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

14 Frédérique BOITARD, Sous-Directrice du Centre national des soins à l étranger (CNSE) Le Centre national des soins à l étranger est un service centralisé au sein de l Assurance maladie, une décision qui a été prise en Le remboursement des soins aux assurés du régime général a progressivement basculé de l ensemble des CPAM au CNSE qui est l une des directions de la CPAM du Morbihan ; ce transfert progressif s est achevé en Le CNSE traite dossiers par an, a procédé à 92 M de remboursements en 2013, dont 72 M pour des soins dispensés dans l Union européenne, l Espace économique européen et la Suisse soit 78 % des remboursements. au CNSE. Tout d abord, la qualité du service. Il les remboursements, d améliorer la rapidité des procédures. spécialités du CNSE, et l une des particularités, est qu il dispose d un pôle médical intégré. Cette performance d une organisation particulière : depuis 2012, il est organisé par grandes zones géographiques. Puis, la lutte contre la fraude. En effet, centralisation dit aussi meilleure connaissance des établissements. de fausses factures. application qui nous permet de disposer de chiffres Gérard RAYMOND Je vous remercie. Monsieur Sanson, quel est le rôle du CLEISS par rapport à cette évolution? Philippe SANSON, Directeur du CLEISS Le CLEISS est un établissement public, un organisme de liaison, une dénomination sociale mission d information, au sens large du terme, non seulement sur les textes applicables, mais également à destination des usagers. Notre site fait environ pages, il est traduit en cinq langues et a été visité par plus de 1,6 million de personnes l année dernière. Nos brochures contiennent toute la réglementation, la jurisprudence et les textes applicables au niveau européen, mais également au niveau mondial, pour les salariés, les employeurs, les ayants droit, etc. Nous avons d autres publications plus statistiques il s agit là d une autre mission, telles que notre rapport annuel ou l ouvrage que nous venons de publier, «un décryptage sur les soins de santé 2013 en Europe», ou encore, «un focus par pays sur 10 ans». Nous avons donc aussi cette également disponible sur le site. Actes de la Journée CISS du 23 octobre

15 Le souci de mieux informer nous a amenés récemment à adapter notre site pour les portables et les mobiles, car 20 % des recherches se font à partir de ces supports. les détachements, les demandes de dérogation. Elles concernent aussi bien les Français qui partent à l étranger que les étrangers qui viennent régime de sécurité sociale. nous gérions jusqu à présent, va être transférée au CNSE en début d année prochaine. Gérard RAYMOND Monsieur Pineau, que proposez-vous aux personnes qui vont se faire soigner en Hongrie? Nicolas PINEAU, Directeur général de Wal-International Gérard RAYMOND Les procédures avec les Etats sont différentes selon que nous avons des accords de sécurité sociale ou pas. Par ailleurs, le transfert de la mission «dettes et créances» du CLEISS à l Assurance maladie (CNSE) s accompagnera-t-il d un transfert de personnel ou simplement de compétences? Philippe SANSON S agissant de votre seconde question, je vous répondrai, les deux, bien évidemment. C est un peu compliqué, car parmi le personnel, les gens ont des statuts différents des contractuels de droit public, des fonctionnaires, etc., mais une petite équipe va effectivement rejoindre le CNSE et nous assurons un transfert de connaissances et de compétences. Il y a des règles particulières selon les Etats et la gestion est parfois complexe. Gérard RAYMOND Madame Boitard, le CNSE traite dossiers par an. Savez-vous quels sont les délais de remboursement? De prise en charge? Notez- Frédérique BOITARD est la caisse de référence. Ce qui veut dire que pour se faire rembourser, lorsqu il a avancé les frais, un assuré doit écrire à sa caisse qui nous transmettra le dossier. Le délai de transmission en amont peut être plus ou moins long il ne dépend pas du CNSE, mais pour notre part, en ce qui concerne l Union européenne, nous remboursement dans un délai d environ 30 jours. J interviendrai à deux titres. D abord, en tant que conseiller en organisation de soins et en management de la santé au niveau européen avec une connaissance théorique, notamment de la directive de Ensuite, en tant que directeur d un centre de soins dentaires en Hongrie. Prestataire de soins, je vois les obstacles, mais aussi les dérives qui existent, du fait d un manque de structuration des soins transfrontaliers. Personnellement, j ai été ravi de la publication de la directive de 2011 et de sa transposition dans le droit national en Gérard RAYMOND Dans son communiqué de presse publié ce matin, le CISS indiquait qu un Français sur dix était prêt à se faire soigner à l étranger. Que leur proposezvous? Que prenez-vous à charge? Quelle est la qualité des soins? Quel est le contenu du contrat? 14 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

16 Nicolas PINEAU D abord, quelles sont les motivations des patients? Elles sont au nombre de quatre. Premièrement, l accessibilité, le coût. Un sondage qui ont renoncé à un soin dentaire au cours des deux années précédentes. Les personnes qui vont se faire soigner en Hongrie le font, non pas par plaisir, mais par nécessité. Deuxièmement, les délais. Troisièmement, l accès à une expertise. C est le cas des maladies rares maladies rares. Quatrièmement, la prise en charge. Voilà les quatre motivations qui ont amené l Union européenne à publier la directive de Malheureusement, les patients doivent, encore aujourd hui, trouver les informations par euxmêmes, alors qu il s agit de parcours de soins. Si nous parlons bien de «parcours de soins» en France, vous comprenez bien tout l intérêt de l établir au niveau européen, puisqu il n est pas optionnel. Quand un assuré sort de son pays, tout le pays de destination pour permettre au patient charge ; c est ce que permet cette directive. En effet, celle-ci fournit au patient des règles à l étranger ; c est le rôle du point de contact en France, il est hébergé au ministère de la Santé. Or on ne trouve que cinq pages sur le site du ministère tout est en français et un aucun numéro de téléphone. Le CLEISS est une excellente source d informations et le CNSE commence à fournir des informations utiles. C est peu, comparé à certains pays européens. Dès lors que des étrangers viennent se faire soigner en France et que des Français vont se faire soigner à l étranger, pourquoi ne pas encadrer cette réalité, des meilleurs soins possibles? Gérard RAYMOND Madame Boitard, l Assurance maladie ne pourraitelle pas être plus performante dans sa politique d information, notamment via son site ameli.fr? Frédérique BOITARD S agissant du volet information, je ne répondrai pas à la place du ministère, car, comme vous l avez dit, il est en charge du point de contact. Une réorganisation est actuellement menée CLEISS, CNSE, Assurance maladie et ministère de la Santé qui ne peut déboucher que plus d informations. Mais on vous l a dit ce matin, on trouve des informations sur le site de l Assurance maladie et sur celui du CLEISS, même s ils peuvent être optimisés. S agissant des statistiques, les chiffres du CNSE et du CLEISS sont publics. Si nous rassemblons ces deux activités, c est également pour avoir des chiffres globaux en ce qui concerne les soins à l étranger. Monsieur Pineau, vous évoquiez les soins dentaires, je peux donc citer des chiffres : en France, l Assurance maladie procède à 2,6 Md de remboursements sur les soins dentaires par an ; en 2013, le CNSE a traité dossiers dentaires et a procédé à 2,3 M de remboursements. Les soins dentaires à l étranger représentent donc 0,087 % des remboursements. Les soins transfrontaliers sont une réalité, mais il n y a pas non plus une explosion du phénomène. Le Conseil national de l Ordre des chirurgiensdentistes a publié une lettre avec ces chiffres le mois dernier. Nicolas PINEAU J ai effectivement vu ce chiffre de 0,087 % dans vos études, et je suis ravi que des études sérieuses soient réalisées en ce domaine. Ce que je regrette, c est que très peu d informations soient disponibles pour les patients. Certes, ce chiffre de 0,087% est dérisoire, mais un tiers des Français renoncent aux soins dentaires. Alors il est vrai que pour aller se faire soigner en Hongrie, il faut également directive, les patients peuvent désormais se faire soigner en Europe quand, dans leur pays, pour des raisons diverses, ils n ont plus accès aux soins. Or le manque d informations, le manque d accompagnement dans les démarches, explique en grande partie que les gens ne se soignent pas. Gérard RAYMOND Monsieur Sanson, en tant que responsable des statistiques, que pensez-vous de ces chiffres? Actes de la Journée CISS du 23 octobre

17 Philippe SANSON Le CLEISS n est pas responsable de l ensemble de la politique de santé publique. Ce sont des données économiques et professionnelles complexes. Nous ne pouvons que constater effectivement que les prix élevés des dentistes à se faire soigner. S agissant des informations diffusées par le point de contact, nous avons eu des échanges récemment avec les responsables sur la question de l alimentation du site et son articulation avec celui du CLEISS qui est assez complet. Il est vrai que nous devons enrichir le site du point de contact, mais celui du CLEISS et ameli.fr délivrent déjà énormément d informations. Gérard RAYMOND Monsieur Pineau, êtes-vous en capacité de faire une offre de soins à ces 34 % de Français qui renoncent aux soins? Nicolas PINEAU Bien sûr que non. Aujourd hui, nous fournissons des informations sur la possibilité de se faire soigner à l étranger ; néanmoins, il appartient aux acteurs publics de donner toutes les informations sur les systèmes de soins, les prestataires de santé, etc. Très peu de pays diffusent ce type de listes. Les médias emploient les termes «tourisme médical». Or les patients qui font kilomètres pour se faire soigner ne le font pas par plaisir. Le tourisme évoque le bien-être, pas la maladie. Ces termes peuvent être employés pour dénoncer certaines dérives, mais il ne faut pas éluder le fond du problème : la société évolue, les patients sont de plus en plus mobiles et les professionnels de santé également. Je suis directeur d une clinique en Hongrie, et on a tendance à me considérer comme celui qui vole les patients des dentistes français. Or, je suis une alternative à des patients qui n ont pas les moyens de se faire soigner dans leur pays. Par ailleurs, quand des étrangers viennent se faire soigner en France, personne ne leur dit de rentrer chez eux. Frédérique BOITARD Il faut effectivement retenir que vous êtes directeur d une clinique et que vous offrez des soins. C est cela que le CNSE surveille, puisque nous remboursons sur factures acquittées et que nous demandons même, parfois, les radios. Car, vous l avez dit, il existe des dérives. Et l une des missions du CNSE est la lutte contre la fraude. Gérard RAYMOND Les contrôles sont bien évidemment indispensables et les soins doivent être de qualité. Je vous propose de passer aux questions. 16 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

18 ECHANGES AVEC LA SALLE Patrick CHARPENTIER, Président du CISS Limousin Je voudrais tenter de ramener le débat sur le terrain. Parmi les 34 % de personnes que vous citez, il y a des personnes vieillissantes qui sont soit chez elles soit en maison de retraite et qui, faute de cabinets accessibles ou de praticiens prodiguant des soins conventionnés, ne se soignent plus. Alors, je veux bien que nous parlions de national, d international, d européen voire de mondial, mais nous devrions commencer par parler de politique de proximité. Je n ai rien contre le fait que des jeunes soient en capacité, Iphone, d aller se faire soigner où ils le souhaitent, mais certaines personnes sont face à un nonchoix, faute de praticiens ou de moyens. Gérard RAYMOND Les acteurs de santé aujourd hui ne sont effectivement pas tous au même régime. Et le désengagement de l Assurance maladie dans le secteur dentaire donne le résultat que nous connaissons tous. A nous de conserver les professionnels de santé dans le cadre conventionnel si nous voulons éviter une véritable dérive. Marianick LAMBERT, Administratrice au CISS Mes questions s adressent à M. Pineau. D abord, comment vos patients vous trouvent-ils? Faitesvous de la publicité? d un entrepreneur qui expliquait sa baisse de coût par la baisse du prix d achat de la prothèse. De l autre côté de la frontière, un dentiste disait que pour s en sortir, ses soins étant conventionnés, il devait augmenter ses honoraires. S agissant des tarifs pratiqués en Hongrie, le patient est-il informé des prix des prothèses et des soins? Et s y retrouve-t-il du fait de prothèses moins chères ou d honoraires inférieurs à ceux de la France? Nicolas PINEAU En France, une loi visant à obliger le dentiste à donner au patient le prix d achat de la prothèse a été rejetée ; il a simplement l obligation d en donner l origine 20 % sont d origine étrangère. La Hongrie est un pays producteur de prothèses, d où son succès. Elles sont produites autour de 50, aux normes européennes. Le rapport utilisé par les dentistes est de 4 à 6, elles coûtent donc 250 au patient. En France, avec de fortes disparités géographiques, elles sont produites à , soit pour le patient. Pourquoi pas, quand elles sont produites en France. Mais quand elles sont achetées 20 hors Union européenne, elles devraient être vendues à un coût moindre. De la même façon, nous devrions nous intéresser aux centres dentaires low cost installés en France. J aimerais savoir sur quoi ils font leurs économies. En Hongrie, c est clair, nous économisons sur la main-d œuvre et le loyer de la clinique. S agissant du loyer, à Budapest, par rapport à Paris, à voire de 1 à 10. Quoi qu il en soit, on devrait exiger plus de transparence, leur demander plus les matériaux posés en bouche. Ce qui est fait en Hongrie. Car nous sommes soumis à plus d obligations et de contrôles que les dentistes français : radios panoramiques avant et après les soins, devis détaillés, factures de soins, etc. Frédérique BOITARD Les dentistes français peuvent faire l objet de contrôle d activité, mais nous ne sommes pas là dans le même système, puisqu ils sont conventionnés. Et il est tout à fait normal que l on puisse vous contrôler. Nicolas PINEAU C est juste un constat et je trouve cela normal. Mais je pense qu en France, plus de contrôles, plus de transparence sur l origine des prothèses, cela irait dans le bon sens. Jean PERRIN, Vice-Président du CISS Lorraine D abord, une remarque : ce ne sont pas les précaires qui vont se faire soigner à l étranger. dont le rôle est d aider les gens, notamment à se faire soigner. Gérard RAYMOND Il s agit là encore d un problème d information. Et il nous appartient en tant que structure associative de fournir toutes ces informations à l ensemble de nos concitoyens. Pierre-Albert LEFEBVRE, Président de la Fédération française des diabétiques Monsieur Pineau, quel est le coût supporté par un patient de votre clinique? Nicolas PINEAU Les coûts varient selon les traitements. En Hongrie, nous estimons que le coût moyen d un traitement complet est de et qu un traitement se déroule en moyenne sur 2 séjours. Actes de la Journée CISS du 23 octobre

19 Pierre-Albert LEFEBVRE Votre société est prestataire de services, combien prend-elle de commission? Nicolas PINEAU Nous sommes prestataires de soins, nous ne prenons pas de commission. Nous délivrons des soins. Pierre-Albert LEFEBVRE Les soins sont délivrés par le dentiste et lui sont réglés. Mais vous, vous montez un dossier. Quel est le coût de revient d un dossier sans prendre en compte les soins délivrés par le dentiste? Nicolas PINEAU Je n ai pas la réponse. Le coût de gestion d un dossier fait partie d un tout. Marianick LAMBERT Monsieur Pineau, vous n avez pas répondu à ma première question : faites-vous de la publicité? Nicolas PINEAU La publicité sur la santé est interdite en France, mais en tant que prestataire de santé, nous avons un site Internet. La plupart des patients ont entendu parler de nous dans un reportage, les médias traitant régulièrement de ce phénomène. Philippe LAMBERT, CISS-Délégation région Centre Ma question concerne les personnes handicapées accueillies dans des établissements à l étranger. Je pense notamment à des jeunes atteints de troubles envahissants du développement pris en charge dans des structures belges. Comment cela se passe-t-il au niveau de la Sécurité sociale? Frédérique BOITARD Il existe différentes prises en charge pour les personnes handicapées à l étranger au titre de l Assurance maladie. Notamment en Belgique où certains établissements ont passé une convention avec les autorités françaises en général pour les mineurs et d autres pas. Les premiers sont gérés par la CPAM de Roubaix-Tourcoing. Le CNSE gère les seconds, les établissements non conventionnés. Fin 2013, patients, adultes, étaient pris en charge dans des établissements non conventionnés avec un remboursement par le CNSE, dont en Belgique. Ces personnes sont orientées par la MDPH Maison départementale des personnes handicapées soit en foyer d accueil médicalisé, soit en maison d accueil spécialisée, sachant que pour les tarifs, nous appliquons la réglementation française. Claire BAZIN, CPAM Côtes-d Armor Monsieur Pineau, intégrez-vous dans vos prestations, l hébergement, les transports, etc.? Nicolas PINEAU Bien entendu, nous intégrons toutes ces composantes le déplacement, l accueil Cela fait aussi partie du service que nous proposons. L intérêt pour le patient est de n avoir qu un seul interlocuteur. Mais n étant pas une agence de voyages, je voudrais être clair à ce sujet, nous faisons appel à des prestataires, avec un cahier des charges strict pour que le patient arrive détendu dans le fauteuil du dentiste. Claire BAZIN Sur les 8 000, à combien estimez-vous le séjour? Nicolas PINEAU Un séjour coûte en moyenne 500 pour une personne, environ 700 pour un couple. Un participant Il y a un vrai problème en France avec le prix des composants ou plus exactement les marges. En Italie, les montures de lunettes sont très peu chères, aux Etats-Unis, les lunettes de soleil prix des implants dentaires sont exorbitants. Gérard RAYMOND Il y a avant tout un problème de transparence. moyen de 8 000, l Assurance maladie rembourse combien? Frédérique BOITARD Je ne peux pas vous répondre comme cela. Reprenons l exemple des implants, le CNSE ne rembourse qu en fonction de la réglementation française et ils ne sont pas remboursés. Monsieur Pineau parlait d une moyenne de par dossier, nous, nous serons davantage sur une base de remboursement de pour la partie remboursable. Nicolas PINEAU La directive laisse la possibilité aux Etats de faire une simulation avant le départ pour justement savoir quel sera le reste à charge. 18 Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014

20 Gérard RAYMOND Il est évident que vous ne cherchez pas à récupérer les 34 % des personnes qui ne se soignent pas. Une participante Où êtes-vous implanté, Monsieur Pineau? Nicolas PINEAU En Hongrie. Christian TROUCHOT, CISS Lorraine Je voudrais parler des médicaments pour lesquels l exemple de la Ritaline, médicament que l on donne aux enfants hyperactifs et aux adultes souffrant de narcolepsie ; en France, les adultes qui en prennent sont autorisés à conduire, ce qui n est pas le cas en Allemagne, en Autriche et en Belgique. Aux Etats-Unis, la prise de ce médicament est pénalisée. Malheureusement, je souffre de la maladie du sommeil et avant de me prescrire ce traitement, de nombreuses enquêtes ont été menées pour déterminer si j étais un toxicomane ou pas. Bien sûr, ce n était pas le cas. Et j ai appris que certains malades revendaient leur traitement à des drogués pour quelques euros. Gérard RAYMOND Nous abordons-là un autre sujet, celui de l autorisation de mise sur le marché. Mais effectivement, à quand une législation européenne? Nous allons maintenant entendre M. Lewalle qui va nous présenter l Observatoire franco-belge de la Santé. La construction du partenariat transfrontalier Actes de la Journée CISS du 23 octobre

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