Mathilde DECHAUX Interne pédiatrie Pédiatrie générale Antoine Béclère 18 février 2016

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Micheline Henry
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1 Mathilde DECHAUX Interne pédiatrie Pédiatrie générale Antoine Béclère 18 février 2016

2 Né le 16/05/2015 Se présente aux urgences, adressé par la PMI, pour cassure staturo-pondérale

3 Antécédents Grossesse de déroulement normal Naissance au terme de 40 SA PN: 4060g TN: 50 cm PCN: 36cm Guthrie fait Pas d antécédent médico-chirurgical depuis la naissance Vaccination à jour

4 Poids : 6.1 kg Taille : 67 cm PC : 45 cm IMC : 13.6 kg/m²

6 A l interrogatoire : Sur le plan nutritionnel : Allaitement maternel Introduction des protéines de lait de vache depuis 1 semaine Début de diversification à 5 mois ½ Pas d introduction du gluten Sur le plan digestif : Pas de trouble du transit Sur le plan immunitaire : Pas d infection à répétition Pas de toux chronique, pas d encombrement Pas d antécédent familial notable

7 Sur le plan du développement psychomoteur: Tenue de tête et tenue en position assise pas totalement acquise. Attrape les objets, les passe d une main à l autre et les porte à la bouche. Pas d émission de sons bi syllabiques.

8 Examen clinique Nourrisson fatigué, cri faible, déshydraté avec yeux creux, sécheresse des muqueuses et fontanelle déprimée Tympan droit congestif et pharynx érythémateux Reste de l examen sans particularité

9 Examens à réaliser?

10 Malnutrition, malabsorption, anorexie: Albumine Ac anti-transglutaminase Bilan martial IgE anti-protéines de lait de vache Maladie chronique Ionogramme sanguin, urée, créatinine Protéinurie, ionogramme urinaire Bilan hépatique Maladie inflammatoire VS, CRP Cause hormonale Bilan thyroïdien ACTH et cortisol à 8h IGF1 Cause immunitaire NFS Dosage pondéral des immunoglobulines

11 Résultats Hyponatrémie126 mmol/l avec natriurèseeffondrée, hypochlorémieà 80mmol/l. IGF1 effondrée à 9 ng/ml (N:50-143) Reste du bilan biologique normal Scanner cérébral, EEG, Fond d'oeil : normaux

12 Quel examen manque t il?

13 Test de la sueur Résultat : 42 mmol/l (résultat intermédiaire) Contrôlé à 66 mmol/l (résultat positif) Adressé au CRCM de Necker pour suspicion de mucoviscidose

14 Au total : Cassure de courbe staturo-pondérale sur une malabsorption dans un contexte de probable mucoviscidose

15 QUID de l IGF1 abaissée?

16 Secondaire à la dénutrition Synthèse d IGF1 au niveau du foie contrôlée par La GH L insuline Les facteurs nutritionnels Diminution des concentrations d IGF 1 dans: La restriction calorique sévère +++ La restriction protéique + La concentration d'igf-1 est un excellent index de l'état nutritionnel

18 Epidémiologie Maladie autosomique récessive la plus fréquente chez les caucasiens. Environ 6600 malades en France 8 à 12 cas pour habitants Gradient Nord Sud ++ Espérance de vie de 37 ans (contre 5 ans en 1965) Dépistage néonatal systématique depuis 2002

19 Physiopathologie Mutation protéine CFTR responsable du flux d'ions chlorure: Fait sortir le Cl-de la cellule Rétrocontrôle négatif sur un canal (ENAC) qui fait entrer lena dans la cellule. Donc dans la mucoviscidose: Le Cl- reste intra cellulaire hypochlorémie Hyperabsorbtion de Na donc d eau déshydratation du liquide de surface extra cellulaire et hyponatrémie Sauf glandes sudoripares: canal inversé Excès de Cl-

20 Les signes cliniques évocateurs Respiratoires: BPCO, bronchectasie, infections chroniques Digestifs et nutritionnels: Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine (diabète) Obstruction intestinale Iléus méconial (15%) Retard de croissance Hépatobiliaire: Cirrhose (5%) ORL: Polypose naso-sinusienne et sinusite chronique Génitaux: Garçon: infertilité, atrésie bilatéral des canaux déférents Fille: hypofertilité, épaississement de la glaire cervicale Glandes sudoripare: Perte de sel et sensibilité à la déshydratation

21 Dépistage néonatal Guthrie(J3) : test de dépistage néonatal Dosage de la trypsine immuno-réactive ATTENTION : 3,7% de faux négatifs

22 Le guthrie, et après? J3: TIR (Trypsine immunoréactive) durant 1 er mois de vie TIR J3 < Seuil STOP > Seuil Etude gène CFTR (30 mut) TIR J21 2 mutations 1 mutation 0 mutation > Seuil Test de la sueur Anormal Normal Conseil génétique si 1 mutation

23 Confirmation diagnostique TEST DE LA SUEUR A partir de 1 mois / 3,5kg Méthode: Application de pilocarpine (stimule la sudation) Faible courant électrique Collection de la sueur pendant 30 minutes Analyse par chloruromètre

24 Interprétation des résultats Moins de 2 ans: <30 mmol/l : Normal mmol/l : intermédiaire >60 mmol /L: PATHOLOGIQUE Plus de 2 ans: <40 mmol/l: Normal mmol/l : Intermédiaire >60 mmol/l: PATHOLOGIQUE En cas de résultat pathologique : doit être contrôlé dans un CRCM (centre de ressources et des compétences de la mucoviscidose)

25 Ce jour pour Ilyas: Contrôle du test de la sueur : résultat intermédiaire Fonction Pancréatique normale (Elastase > 500µg/g) Apparition d une symptomatologie pulmonaire: Toux chronique sécrétante Colonisation bronchique à staphylocoque doré

26 Explorations fonctionnelles Mesure du potentiel nasal épithéliales Mesure de courants électriques à la surface des cellules tapissant les fosses nasales Dans des conditions de base Puis en réponse à l instillation de substances modifiant les transports d ions 1) Amiloride: inhibe la réabsorption de Na+ par le canal ENaC 2) Stimulation de sécrétion de Clpassive (perfusion non chlorée) 3) Stimulation de sécrétion de Clactive (isoprotérénol)

27 -80 Chez Ilyas -60 PD (mvolts) -40 Amiloride -20 Test de différence de potentiel nasal: 0 Ringer Ringer + Amiloride Low Chlore + Amiloride + Iso ATP Hyper absorption de Na et absence de sécrétion de Cl- Test de courant de court circuit sur biopsie rectale: Sécrétion résiduelle de Cl- mais pas de réponse à l application de carbachol En faveur d une dysfonction du CFTR

28 Finalement, Confirmation du diagnostic avec mise en évidence d une mutation à l état homozygote : p.ser977phe/t5tg12 Recherche génétique en cours chez les parents

29 Merci pour votre attention

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