Place du biologiste dans la prise en charge des leucémies aiguës : de l hémogramme à la classification OMS

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1 L PRTIQUE LEUCÉMIES IGUËS Place du biologiste dans la prise en charge des leucémies aiguës : de l hémogramme à la classification OMS Michèle Imbert a, Orianne Wagner-allon a, * RÉSUMÉ Le biologiste est en première ligne pour le diagnostic, la classification et le suivi des leucémies aiguës. En ville, l hémogramme et l analyse du frottis de sang restent les examens majeurs pour la détection et le suivi d une leucémie aiguë. En milieu spécialisé, le myélogramme, l immunophénotypage, les études cytogénétique et moléculaire de la population blastique permettent une sous-classification précise selon les critères actuels de l OMS 2008, qui conduira à une thérapeutique adaptée et un suivi approprié de la maladie résiduelle. Hémogramme frottis sanguin myélogramme immunophénotypage cytogénétique biologie moléculaire. 1. Introduction Le diagnostic d une leucémie aiguë (L) peut parfois être suspecté par le médecin praticien mais les signes d appel classiques témoignant d une insuffisance médullaire (pâleur, dyspnée d effort, infections notamment ORL ou pulmonaire, purpura ou ecchymoses), d un syndrome tumoral (splénomégalie, adénopathies), ou d un syndrome infiltratif (hématodermie) ne sont pas toujours présents ni signalés au biologiste. Ce sont donc les examens biologiques et en tout premier lieu l hémogramme qui vont attirer l attention du biologiste. 2. Diagnostic biologique d une leucémie aiguë 2.1. L hémogramme Dans la plupart des cas, les résultats de l hémogramme fournis par l automate sont anormaux à des degrés divers et montrent : a Département d hématologie et d immunologie biologiques Centre hospitalier universitaire Henri-Mondor 51, av. du Maréchal de Lattre-de-Tassigny Créteil cedex * Correspondance orianne.wagnerballon@hmn.ap-hop-paris.fr article reçu le 17 février, accepté le 19 février Elsevier Masson SS Tous droits réservés. SUMMRY For the practice: Place of the clinical pathologist in taking care acute leukemias: From the complete blood count to the WHO classification The clinical pathologist is in first line for the diagnosis and follow-up of acute leukemia. In private practice, the complete blood count and the peripheral blood smear examination remain the major tests for the detection and the follow-up of acute leukemia. In specialized institution, bone marrow aspirates, flow cytometry analysis, cytogenetic and molecular studies allow a specific sub-classification according to the WHO 2008, which will lead to an adapted treatment and an appropriate follow-up of residual disease. Complete blood count blood smear bone marrow aspirates flow cytometry cytogenetic studies molecular analysis des anomalies quantitatives isolées ou associées : * anémie normo ou macrocytaire non régénérative, * thrombopénie, * leucocytose variable, allant d une leucopénie plus ou moins profonde avec neutropénie à une franche hyperleucocytose pouvant dépasser 100 G/L, * voire pancytopénie plus ou moins profonde. et/ou des anomalies qualitatives : il s agit d alarmes de suspicion d éléments inhabituels (myélémie, cellules lymphoïdes anormales, blastes) fournies par l automate. Leur spécificité est variable mais leur présence, sur un échantillon vu pour la première fois, est une indication formelle à examiner le frottis de sang. Dans le cadre de la démarche d accréditation des laboratoires, le Groupe francophone d hématologie cellulaire (GFHC) a récemment publié des recommandations pratiques sur les critères de revue des frottis de sang au microscope [1]. D une façon générale, la présence d anomalies qualitatives et/ou quantitatives de l hémogramme rend indispensable l examen du frottis de sang au microscope, lorsque le patient est vu pour la première fois, même si l automate propose une formule leucocytaire. REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471// 83

2 Figure 1 Différents aspects de blastes circulants. Noyau régulier ou encoché, chromatine typiquement fine mais pouvant rester assez dense dans certaines blastes circulants, nucléole plus ou moins apparent, rapport nucléocytoplasmique souvent élevé, avec un cytoplasme à peine visible dans certains cas. Figure 2 Syndrome mononucléosique. L aspect cytologique est polymorphe. Il associe, à côté de cellules lymphoïdes typiques () (noyau «en drapeau», cytoplasme abondant, basophile avec un renforcement périphérique), des éléments d aspect plus dystrophique (, C), de grande taille, au noyau parfois nucléolé mais à la chromatine dense. C Figure 3 Leucémie à prolymphocytes. Les prolymphocytes sont des cellules lymphoïdes matures de taille moyenne. Elles ont un noyau régulier à la chromatine dense mais avec un volumineux nucléole. Figure 5 Leucémie aiguë myéloïde. La présence de corps d uer confirme le caractère malin des blastes et leur origine myéloïde (, ). Leur disposition en fagots () caractérise la leucémie à promyélocytes. Figure 4 Lymphome du manteau. À côté de cellules lymphoïdes de petite taille, au noyau irrégulier (, ), on peut observer des éléments de plus grande taille, à la chromatine déliée à fine, nucléolée (C). Dans les cas difficiles, un immunophénotypage des cellules circulantes permettra de distinguer définitivement ces cellules lymphoïdes différenciées de blastes. C 84 // REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471

3 LEUCÉMIES IGUËS 2.2. L examen du frottis de sang et ses objectifs Il est au centre du diagnostic. Pour limiter les difficultés d interprétation, la réalisation du frottis ainsi que sa coloration sont essentiels (lames dégraissées, étalement homogène ni trop fin ni trop épais, colorant préparé récemment (< 24 h) avec de l eau tamponnée (ph 7). Un bon critère d évaluation d une coloration correcte est l aspect rose/orangé des hématies. L examen du frottis comporte le classique décompte des populations leucocytaires mais requiert également un balayage attentif de la lame, notamment le long des bords, car les cellules anormales ne sont pas toujours réparties de façon homogène. Il a les objectifs suivants Détecter des blastes Ces cellules peuvent avoir de multiples aspects cytologique, notamment une taille variable, un noyau régulier ou irrégulier (encoché, plicaturé), une chromatine de densité variable, le plus souvent déliée à fine, pouvant renfermer un ou plusieurs nucléoles, et un cytoplasme d abondance variable, pouvant être à peine visible, de basophilie variable, pouvant renfermant des granulations (figure 1). Certains blastes peuvent avoir un aspect cytologique plus évocateur (cf. infra). Les blastes doivent être distingués d autres éléments cellulaires anormaux. Cette distinction sera d autant plus aisée que les frottis sont bien étalés et colorés. Il faut ainsi écarter : des cellules lymphoïdes hyperbasophiles au cours des syndromes mononucléosiques (figure 2) : l aspect cytologique est polymorphe avec un contingent de cellules, de taille moyenne à grande, au noyau régulier, «en drapeau» d un bord à l autre de la cellule, à la chromatine dense, parfois nucléolée, au cytoplasme abondant, basophile notamment en périphérie («ourlé de bleu»), contenant parfois quelques inclusions azurophiles. Il s agit cellules lymphoïdes matures, de phénotype T suppresseur/cytotoxique (CD8+) réactionnelles à une infection virale. Ce diagnostic différentiel est classique mais est le plus souvent résolu avec une bonne analyse cytologique dans les zones bien étalées. des cellules lymphoïdes anormales d hémopathies lymphoïdes chroniques ou de lymphomes non-hodgkiniens (LNH) : il s agit de proliférations lymphoïdes matures, monoclonales, le plus souvent d origine, dont la cytologie des cellules circulantes peut être ambiguë. C est le cas de la leucémie à prolymphocytes (figure 3) dont les cellules ont pour la plupart un noyau nucléolé mais avec une chromatine dense, ou de certains LNH, en particulier du manteau (figure 4), dans lequel une partie les cellules circulantes peuvent avoir un noyau à la chromatine déliée, parfois nucléolée. Parfois même, le biologiste est confronté à des cellules anormales circulantes qu il ne peut affecter avec certitude à une des catégories précédentes et qui sont difficiles à classer sur les seuls caractères cytologiques, insuffisants pour déterminer leur degré de maturité exact (blastes ou non) et leur nature (lymphoïde ou myéloïde). Dans cette situation, il est indispensable de décompter séparément ces cellules difficiles à classer, Tableau I Étiologies d une blastose sanguine. Pathologies non hématologiques Les blastes sont souvent en faible pourcentage et associés à une myélémie ou à une érythromyélémie. Leur présence peut être consécutive à : * une régénération/stimulation médullaire au décours : - d une hémorragie, - d une hémolyse, - d une sortie d agranulocytose aiguë, - d une sortie d aplasie après chimiothérapie, - d un traitement par facteurs de croissance, associé ou non à une chimiothérapie. Cette blastose est transitoire et régresse au décours de l épisode en cause. * un envahissement médullaire par une métastase d un cancer les cancers les plus fréquemment en cause sont le cancer de la prostate, du sein, du rein ou de la thyroïde. Pathologies hématologiques (hors leucémies aiguës) Syndromes myéloprolifératifs Lors du diagnostic, de rares blastes peuvent être associés à la myélémie dans la leucémie myéloïde chronique et la myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde). Ils ne sont pas observés dans la polyglobulie de Vaquez ni dans la thrombocytémie essentielle. En cours d évolution, l apparition d une blastose sanguine franche dans un syndrome myéloprolifératif doit faire suspecter une transformation en leucémie aiguë. Syndromes myélodysplasiques Un faible pourcentage de blastes circulants peut être détecté dans les anémies réfractaires avec excès de blastes (toujours 19 %). Il s y associe des signes de dysmyélopoïèse. L apparition d une franche blastose au cours de l évolution d un syndrome myélodysplasique quel qu il soit fait évoquer une évolution en leucémie aiguë. de les décrire et de compléter leur identification par des examens cytochimiques et/ou un immunophénotypage (cf infra) Porter un diagnostic de leucémie aiguë Deux éléments entrent en compte pour le diagnostic de L : le pourcentage des blastes et leur aspect cytologique. Le plus souvent le diagnostic de L est évident car on retrouve un pourcentage élevé de blastes dans le sang. Un décompte sur 200 éléments est préconisé. Selon l OMS [2], un pourcentage à 20 % de blastes circulants permet de porter un diagnostic de L. Il faut rappeler que la présence de blastes circulants, souvent en faible pourcentage, peut s observer dans diverses circonstances, incluant des hémopathies autres qu une L mais également des processus non malins (tableau I) Préciser la nature des blastes Il est nécessaire de rechercher des signes de différenciation cytologique : la présence de granulations fait suspecter une origine myéloblastique, celle de corps d uer (figure 5) est plus informative encore puisqu elle signe à la fois le caractère malin des blastes et leur nature myéloïde. Quant à la présence de corps d uer en fagots (figure 5), associée à l aspect bilobé des blastes, elle caractérise la leucémie aiguë promyélocytaire et elle est d une très grande utilité pour le diagnostic de cette forme de leucémie souvent pancytopénique avec un petit nombre de blastes circulants. Certains blastes peuvent avoir un noyau présentant des replis, avec un cytoplasme REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471// 85

4 Figure 6 Leucémie aiguë monoblastique. Les blastes sont de grande taille, avec un cytoplasme abondant, basophile, et un noyau à la chromatine fine, présentant parfois des replis ou des encoches. L étude cytochimique et l immunophénotypage apporteront des éléments supplémentaires en faveur de la nature monocytaire de la prolifération. abondant et modérément basophile, et faire évoquer ainsi une différenciation monocytaire (figure 6) Détecter des signes de dysmyélopoïèse associés Il convient de rechercher des polynucléaires dégranulés et/ou au noyau hyposegmenté, ainsi que des anomalies des hématies (macrocytose, ponctuations basophiles, anisochromie). Leur présence est un élément en faveur d une hémopathie myéloïde et pose le problème d une myélodysplasie préexistante ou associée Suspecter une myélofibrose La présence d une myélémie ou d une érythro-myélémie, de dacryocytes (hématies en larme ou en poire) et parfois de schizocytes fait suspecter une fibrose médullaire et craindre un myélogramme difficile à réaliser (la myélofibrose pourra gêner l aspiration de moelle). Elle est plus fréquente dans les leucémies aiguës lymphoblastiques. Figure 7 Intérêt du CD45 pour cibler les blastes par immunophénotypage. Exemple d une leucémie aiguë lymphoblastique T. Sur un histogramme biparamétrique () taille(fsc)/structure(ssc), les blastes (en bleu) et les lymphocytes (en rose) se superposent et ne peuvent être distingués. L expression différentielle du CD45 permet de les séparer sur un histogramme biparamétrique () CD45/structure (SSC), les blastes exprimant le CD45 plus faiblement que les lymphocytes 2.3. Investigations complémentaires Si le biologiste dispose de l équipement nécessaire, notamment dans un contexte hospitalier, des investigations complémentaires peuvent déjà être envisagées sur un prélèvement sanguin dès lors que la population blastique circulante est suffisante. On peut effectuer : une étude cytochimique : la réaction la plus rapide et la plus informative est celle des myéloperoxydases. Sa positivité ( 3 % des blastes présentant une réactivité) permet d affirmer ou de confirmer l origine myéloïde des blastes ; un immunophénotypage des blastes circulants (cf. article M.-C. éné et F. Lacombe) : l utilisation de l antigène CD45 (figure 7) permet de détecter la population blastique lorsqu elle exprime faiblement la molécule CD45, et de la distinguer de cellules lymphoïdes matures (normales ou anormales) qui expriment fortement la molécule CD45, puis d en préciser la nature myéloïde ou lymphoïde grâce à un panel d anticorps monoclonaux. Le myélogramme est à réaliser de préférence dans le centre spécialisé qui va prendre en charge le patient. Un décompte sur 500 éléments est préconisé [2]. Le myélogramme est nécessaire pour : - confirmer le diagnostic de L, lorsque l examen du frottis de sang ne permet pas de le porter définitivement (pancytopénie sans ou avec de très rares cellules anormales circulantes sans signes de différenciation cytologique), et rechercher une éventuelle dysmyélopoïèse associée [3] ; - effectuer les examens cytochimiques lorsqu ils n ont pas été effectués sur le sang : il s agit de la réaction des myéloperoxidases pour préciser l origine myéloïde des blastes et de celle des estérases non spécifiques pour identifier certains cas de L avec différenciation monocytaire ; - sous-classer une leucémie aiguë myéloïde ; - et effectuer des explorations complémentaires tels l immunophénotypage et les études cytogénétique et moléculaire. L immunophénotypage peut être effectué sur le prélèvement médullaire notamment en cas de faible pourcentage de blastes circulants ou dans le cas de L où la popula- 86 // REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471

5 LEUCÉMIES IGUËS Figure 8 Leucémie aiguë à promyélocytes. (moelle) : noter les nombreuses granulations cytoplasmiques ainsi que les corps d uer en fagots et la forme du noyau en «aile de papillon». (sang) : dans la forme variante, les blastes ont un un noyau de forme encoché ou «en aile de papillon» mais les granulations sont rares ou absentes tion maligne paraît plus immature dans la moelle osseuse (certaines leucémies aiguës à différenciation monocytaire). Il comporte généralement un panel d anticorps dirigés contre des antigènes associés aux lignées lymphoïdes T et, ainsi qu aux lignées myéloïdes. Il permet de confirmer le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique d origine T ou, de détecter certaines leucémies aiguës myéloïdes très peu différenciées (LM0) ou des L à phénotype mixte exprimant des marqueurs lymphoïdes et myéloïdes. La détection d un profil phénotypique atypique (LIP ou leukemia associated immunophenotype) peut être utile pour le suivi de la maladie résiduelle en l absence de marqueurs cytogénétiques ou moléculaires (cf. article M.-C. éné et F. Lacombe). L étude cytogénétique (cf. article I. Luquet) est devenue un élément indispensable pour identifier certains sousgroupes de la classification OMS, parfois suspectés dès l analyse cytologique (cf. infra). L analyse moléculaire (cf. article N. Duployez et C. Preudhomme) est également indispensable et complémentaire de l étude cytogénétique. Elle permet notamment de détecter les transcrits chimériques spécifiques de certains sousgroupes de L, de rechercher des mutations dont certaines peuvent avoir une valeur pronostique et d effectuer le suivi de la maladie résiduelle sous traitement Classification OMS 2008 Ce n est qu au terme de ces investigations que le patient pourra être classé dans les différents sous-groupes de la classification OMS 2008 en vigueur [2], puisque cette dernière tient compte de l ensemble des paramètres précédents Leucémies aiguës myéloïdes insi parmi les leucémies aiguës myéloïdes, on distinguera ainsi plusieurs sous-groupes. 1. LM avec anomalies génétiques récurrentes (tableau II ) LM avec translocations/inversions équilibrées : certaines de ces entités ont des aspects cytologiques évocateurs : L promyélocytaire typique ou variante associée à une translocation t(15;17) (figure 8), L myéloblastique Figure 9 Leucémie aiguë myéloblastique avec t(8;21). L aspect cytologique peut être évocateur : les blastes sont souvent de grande taille, avec un cytoplasme abondant et granuleux, des corps d uer longs et effilés. Il s y associe une dysgranulopoïèse et parfois une éosinophilie. REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471// 87

6 Figure 10 Leucémie aiguë myéloïde avec inv(16) ou t(16;16). L aspect cytologique est évocateur lorsque les blastes présentent une différenciation monocytaire et que l on retrouve une composante éosinophile dystrophique (le plus souvent > 5 %) Tableau II Classification OMS 2008 Leucémies aiguës myéloïdes et proliférations immatures apparentées.. LM avec anomalies génétiques récurrentes LM avec translocations/inversions équilibrées LM t(8;21)(q22;q22) ; RUNX1-RUNX1T1 LM inv(16) (p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22) ; CF-MYH11 LM t(15;17)(q22;q12) ; PML-RR LM t(9;11), (MLLT3 ou F9) : composante monocytaire fréquente. LM t(6;9), (DEK-NUP 214) : cytologie variable (sauf M3 et M7) ; basophilie et dysmyélopoïèse fréquentes LM inv3 ou t(3;3), (RPN1-EVI1) : souvent dysplasie multilignée et anomalies des mégacaryocytes (hypolobés) LM t(1;22), (RM15 MKL1) : composante mégacaryoblastique prédominante. LM avec mutation génique LM avec mutation NPM1 LM avec mutation CEPα. LM avec anomalies associées aux myélodysplasies avec maturation à une translocation t(8;21) (figure 9), L myélomonocytaire avec éosinophilie à une inv(16) (figure 10). LM avec mutation génique : un aspect cytologique particulier (blastes cup-like) a été rapporté associé à la mutation NPM1 [4]. 2. LM avec anomalies associées aux myélodysplasies (tableau II ). Les caractères de la dysmyélopoïèse sont comparables à ceux observés dans les syndromes myélodysplasiques [3] mais elle doit toucher plus de 50 % des éléments d au moins 2 lignées pour que la LM soit classée dans cette catégorie. 3. Néoplasies secondaires à un traitement cytotoxique par chimiothérapie ou radiothérapie (L myéloïde, syndrome myélodysplasique, syndrome myéloprolifératif/ syndrome myélodysplasique) (tableau II C). C est le contexte clinique et thérapeutique qui permettra la classification dans cette catégorie. 4. LM autres n entrant pas dans les catégories précédentes (tableau II D). Ce groupe est maintenant utilisé par défaut en l absence de critères permettant de classer dans les catégories précédentes. Il est parfois utilisé dans un premier temps en se basant sur la cytologie et l immunophénotypage dans l attente des résultats cytogénétiques et moléculaires. Il reprend les grandes catégories décrites par le F Cooperative group [5-7]. Elles tiennent comptent de la présence (M1) ou non (M0) d une différenciation granuleuse cytologique ainsi que d une maturation granuleuse (M2) ou d une différenciation monocytaire (M4 et M5). La présence d une composante érythroblastique 50 % définit l érythroleucémie, après avoir vérifié que le pourcentage des blastes médullaires hors érythroblastes est bien 20 %. La classification de certaines de ces leucémies va nécessiter une confirmation par immunophénotypage. C est le cas de la leucémie aiguë myéloïde avec différenciation minimale (M0) où les blastes ne présentent pas de différenciation granuleuse cytologique ou cytochimique (réaction des myéloperoxydase négative) mais vont exprimer un ou plusieurs marqueurs myéloïdes Critères diagnostiques : - dysplasie multilignée cytologique (touchant 50 % des éléments myéloïdes sur au moins 2 lignées) - ou antécédent de syndrome myélodysplasique ou de syndrome myélodysplasique/syndrome myéloprolifératif - ou anomalies cytogénétiques associées aux syndromes myélodysplasiques - et absence d anomalies cytogénétiques récurrentes associées aux LM ainsi que de traitement cytotoxique préalable. C. Néoplasies secondaires à un traitement cytotoxique par chimiothérapie ou radiothérapie (leucémies aiguës myéloïdes, syndromes myélodysplasiques, syndromes myélodysplasiques /syndrome myéloprolifératifs) D. LM autres n entrant pas dans les catégories précédentes LM à différenciation minimale (M0): blastes sans signes de différenciation myéloïde Phénotype : expression de marqueurs myéloïdes (MPOag, CD13, CD117, parfois CD33) et absence d expression de marqueurs lymphoïdes - LM sans maturation (M1): <10 % de maturation granuleuse - LM avec maturation (M2): 10 % de maturation granuleuse LM myélo-monocytaire (M4): composante monocytaire médullaire 20 % et < 80 %, sanguine parfois 5G/l LM monoblastique (M5): composante médullaire monoblastique et à différenciation monocytaire 80 % L érythroblastique (M6): - érythroleucémie: présence de 50 % d érythroblastes médullaires associés à une infiltration myéloblastique 20 % - ou plus rarement leucémie érythroblastique pure, à confirmer par immunophénotypage L à mégacaryoblastes (M7): blastes de morphologie variable ; phénotype indispensable pour rechercher l expression de glycoprotéines plaquettaires (CD41, CD61, CD42) L à basophiles Panmyélose aiguë avec myélofibrose E. Sarcome myéloïde F. Proliférations myéloïdes associées au syndrome de Down G. Néoplasie à cellules blastiques dendritiques plasmacytoïdes 88 // REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471

7 LEUCÉMIES IGUËS Figure 11 Leucémie à cellules blastiques dendritiques plasmacytoïdes. Les blastes sont typiquement de taille moyenne, au noyau parfois irrégulier, à la chromatine déliée, nucléolée, avec un cytoplasme modérément basophile contenant des vacuoles, parfois disposées «en collier de perles», et parfois une expansion cytoplasmique formant un pseudopode. (sans expression de marqueurs lymphoïdes T ou ). Dans le cas de la leucémie à mégacaryoblastes (M7), c est la présence de marqueurs associés à la lignée mégacaryocytaire qui confirmera la nature des blastes. On peut noter également l importance de l immunophénotypage pour la caractérisation d une forme rare de leucémie aiguë, la leucémie à cellules dendritiques plasmacytoïdes (tableau II G). La cytologie est parfois évocatrice (figure 11) mais la présence des marqueurs CD4, CD56, CD123 ainsi que TCL1 sera indispensable pour confirmer le diagnostic Leucémies aiguës lymphoblastiques Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LL) sont classées par l OMS selon leur nature T ou (définie par l immunophénotypage) et en tenant compte, pour les LL, d anomalies cytogénétiques ou moléculaires récurrentes (tableau III). Parmi ces anomalies, une des plus informatives est la présence d un transcrit CR-L, plus fréquemment observé chez l adulte que chez l enfant, qui relève d une thérapeutique ciblée Leucémies aiguës, dites de phénotype ambigu L OMS 2008 a défini également une catégorie particulière de leucémies aiguës, dites de phénotype ambigu (tableau IV), en redéfinissant notamment les L de phénotype mixte, lymphoïde et myéloïde. L élément important par rapport à la précédente classification EGIL des L biphénotypiques [8] est la présence de la myéloperoxydase (mise en évidence par technique cytochimique ou immunologique) comme critère unique d appartenance à la lignée myéloïde. Les marqueurs CD3 et CD19 restent les plus importants pour caractériser l appartenance à lignée T et, respectivement, même si d autres marqueurs sont nécessaires pour définir l appartenance à la lignée (tableau V). 3. Suivi biologique d une leucémie aiguë Tableau III Classification OMS 2008 Néoplasies à précurseurs lymphoïdes. Leucémie aiguë/lymphome lymphoblastique (sans autre précision) Leucémie aiguë/lymphome lymphoblastique avec anomalies cytogénétiques récurrentes - t (9;22) (q34;q11.2) - t(v;11q23) ; réarrangement MLL - t(12;21)(p13;q22) ; TEL-ML1(ETV6-RUNX1) - avec hyperdiploïdie - avec hypodiploïdie (LL hypodiploïde) - t(5;14)(q31;q32) ; IL3-IGH - t(1;19)(q23;p13.3) ; E2-PX1 Leucémie aiguë/lymphome lymphoblastique T Tableau IV Classification OMS 2008 Leucémies aiguës de lignée ambiguë. Leucémie aiguë indifférenciée Leucémie aiguë de phénotype mixte avec t(9;22) ou CR-L Leucémie aiguë de phénotype mixte avec t(v;11q23) ou réarrangement MLL. L de phénotype mixte, /myéloïde L de phénotype mixte, T/myéloïde L de phénotype mixte, autres Leucémies de lignée ambiguë, autres Tableau V Leucémie aiguë de phénotype mixte. Critères pour assigner une population blastique à plus d une lignée Lignée myéloïde : - Myéloperoxydase (cytochimie, cytométrie en flux, immunohistochimie) - ou différenciation monocytaire (au moins deux des critères suivants : estérases non-spécifiques, CD11c, CD14, CD64, lysozyme). Lignée lymphoïde T : - CD3 cytoplasmique - ou CD3 de surface (rare dans les L de phénotype mixte). Lignée lymphoïde : - CD19 fort avec au moins une des molécules suivantes exprimée fortement : CD79a, CD22cy, CD10. - ou CD19 faible avec au moins deux des molécules suivantes exprimées fortement : CD79a, CD22cy, CD10. La place du biologiste est capitale lors du traitement initial en milieu hospitalier puis pour les contrôles réguliers de l hémogramme dans un laboratoire de proximité pendant les phases de consolidation et d entretien. Le suivi en milieu hospitalier permettra d évaluer la réponse au traitement sur les données de l hémogramme, du myélogramme et, avec une plus grande sensibilité, sur les marqueurs cytogénétiques et moléculaires lorsqu ils étaient présents initialement ou sur l immunophénotypage en cas de LIP identifié lors du diagnostic. Pour le suivi en ville, l hémogramme reste l examen indispensable et le biologiste doit rester vigilant. REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471// 89

8 3.1. L hémogramme Il peut être anormal quantitativement et, même si l automate ne signale pas d alarme qualitative, l examen du frottis de sang au microscope est indispensable, dans la mesure où il permet de préciser l origine de cytopénies ou d une hyperleucocytose et de détecter un faible pourcentage de cellules anormales. On peut ainsi schématiquement envisager plusieurs situations Le suivi immédiat d une chimiothérapie Suivant le moment du contrôle, des cytopénies plus ou moins profondes avec une neutropénie fréquente seront observées. Si le patient sort d aplasie postchimiothérapique, et surtout s il lui a été prescrit des facteurs de croissance, une leucocytose variable parfois augmentée pourra être observée, avec une myélémie, un excès de cellules monocytaires, et même quelques blastes circulants. En cas de doute, il est utile de comparer la cytologie des blastes à celle du prélèvement de départ et de rechercher la présence de corps d uer s il y en avait initialement. De plus, en cas de sortie d aplasie en rémission complète, l hémogramme se normalise dans les jours qui suivent avec une disparition de la monocytose, de la myélémie et des blastes Le suivi au long cours du patient pendant le traitement d entretien ou après son arrêt La persistance de cytopénies à distance des cures de chimiothérapies ou l apparition d une hyperleucocytose fait suspecter deux types de complications : une rechute débutante, et la mise en évidence de blastes circulants d aspect comparable à celui des blastes initiaux est l élément clé du diagnostic ; une myélodysplasie ou une leucémie secondaire induite par le premier traitement, et l examen du frottis peut déjà détecter des signes de dysmyélopoïèse (polynucléaires dégranulés et/ou hyposegmentés, macrocytose, hématies en poires) qui n existaient pas lors du diagnostic initial, associés parfois à quelques blastes À tout moment du suivi Une infection virale intercurrente peut survenir. Le traitement des leucémies aiguës (chimiothérapies, parfois greffe de moelle) entraîne une immunosuppression qui favorise l apparition d infections virales. On observera alors des cellules lymphoïdes hyperbasophiles dont les caractéristiques ont été rappelées précédemment (figure 2). Elles ne doivent pas être confondues avec des blastes. 4. Conclusion Le rôle du biologiste, en milieu hospitalier et en ville, est capital pour la détection et le suivi des leucémies aiguës. En ville, l hémogramme avec un examen du frottis de sang au microscope reste l analyse primordiale dans cette pathologie. De ses conclusions dépendent le diagnostic initial, la surveillance des effets secondaires des traitements et la détection des complications qui peuvent émailler l évolution à moyen ou à long terme. Déclaration d intérêts : l auteur déclare ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Genevieve F, Galoisy C, Mercier-ataille D, et al. Revue microscopique du frottis sanguine : Propositions du Groupe francophone d hématologie cellulaire (GFHC). Feuil iol 2014;317:7-16. [2] Swerdlow SH., Campo E, Harris NL, et al., World Health Organization (WHO) tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, Lyon IRC Press, [3] Wagner-allon O, Imbert M. Dysmyélopoïèse et syndromes myélodysplasiques : description démarche diagnostique. Rev Fr Lab 2009;413:1-9. [4] Chen W, Konoplev S, Medeiros LJ, et al. Cuplike nuclei (prominent nuclear invaginations) in acute myeloid leukemia are highly associated with FLT3 internal tandem duplication and NPM1 mutation. Cancer 2009;115(23): [5] ennett JM, Catovski D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of acute myeloid leukemia: French-merican-ritish Cooperative Group. r J Haematol 1976;33: [6] ennett JM, Catovski D, Daniel MT, et al. Proposed revised criteria for the classification of acute leukemia. nn Intern Med 1985;103: [7] ennett JM, Catovski D, Daniel MT, et al. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukemia (ML-M0). r J Haematol 1991;78: [8] ene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European group for the immunological characterization of leukemias (EGIL). Leukemia 1995;9(10): // REVUE FRNCOPHONE DES LORTOIRES - VRIL N 471