Si l actualité et notamment UNE CAMPAGNE QUI N A PAS LA SANTÉ. numéro. pétition : RELÂCHER DES SOINS DENTAIRES POUR TOUS?

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1 June,TwentyFirst 1 million de signatures! Un impôt sur notre santé? C est non! nous sommes très nombreux à nous mobiliser dans toute la France contre la taxe sur les contrats santé solidaires et responsables. Plus d un million de personnes ont déjà signé la pétition contre cette taxe. Taxer les mutuelles, c est créer un nouvel impôt sur la santé, injuste et dangereux! Pouvoir se soigner correctement n est ni un luxe, ni un privilège. Bénéficier d une complémentaire santé solidaire n est pas un signe extérieur de richesse. C est un droit. La santé n a pas besoin de nouvelles taxes, mais d ambition et d idées neuves pour plus de justice sociale (www.mutualite.fr/sante2012). Crédit Photo : Digital Vision / gettyimages FNMF - Organisme régi par le Code de la mutualité - RNM numéro 342 l l information numé rique des Mutuelles de de France UNE CAMPAGNE QUI N A PAS LA SANTÉ sur pétition : NE PAS RELÂCHER L EFFORT Les signatures sur la pétition lancée par la Mutualité française rentrent moins vite. Les esprits se tournent davantage vers les joutes électorales. POUR SIGNER Page 2 LES QUESTIONS DE SANTÉ, D ACCÈS AUX SOINS SONT DANS L ACTUALITÉ MAIS PRATIQUEMENT PAS DANS LA CAMPAGNE ÉLECTORALE DES PRÉSIDENTIELLES. DES SOINS DENTAIRES POUR TOUS? Les soins prothétiques et surtout les actes hors nomenclature comme la parodontie ou l implantologie deviennent inaccesssibles. LIRE Pages 4-5 des médecins mais pas au bon endroit La densité médicale ne permet plus mesurer, à elle seule, l accessibilité territoriale aux soins. Des études montrent qu il faut mettre en place d autres indicateurs. LIRE Page 6 Si l actualité et notamment les émissions télévisées de grande écoute se sont saisies des préoccupations de santé qui taraudent l opinion publique, accès au système de santé, dépassements d honoraires, renoncement aux soins pour des raisons financières, le débat électoral lié au scrutin présidentiel, pour l essentiel, les ignore. Sauf à présenter, de temps à temps, une mesure capable de retenir quelques instants l attention des médias ou de brosser dans le sens du poil telle ou telle revendication catégorielle. Comme si le devenir de notre modèle social pouvait être contenu dans la sphère d attraction du syndicalisme médical. Cet état des lieux, il est vrai, pouvait déjà être dressé en Le sera-t-il à nouveau en 2017? Le président de la Fédération des mutuelles de France, Jean-Paul Panzani, s en alarme. «Le mouvement social, dit-il dans une entretien à paraître dans Viva, ne doit pas rester en retrait en ce moment où déjà se profile l après élection, sinon dans cinq ans nous dresserons les mêmes constats.» Mutuel l Opinion Mutualiste - n o 342- mars

2 événement June,TwentyFirst Se soigner au pays de la Sécurité sociale va-t-il devenir un luxe? LA SOCIÉTÉ PRÉOCCUPÉE PAR LE DEVENIR DU SYSTÈME DE SANTÉ SOLIDAIRE Emissions de télévisions, sondages, colloques, la population se sent de plus en plus concernée par les questions d accès aux soins. Mais pour le moment le débat électoral et les principaux candidats ont d autres sujets de préoccupations. 1 million de signatures! Un impôt sur notre santé? C est non! nous sommes très nombreux à nous mobiliser dans toute la France contre la taxe sur les contrats santé solidaires et responsables. Plus d un million de personnes ont déjà signé la pétition contre cette taxe. Taxer les mutuelles, c est créer un nouvel impôt sur la santé, injuste et dangereux! Pouvoir se soigner correctement n est ni un luxe, ni un privilège. Bénéficier d une complémentaire santé solidaire n est pas un signe extérieur de richesse. C est un droit. La santé n a pas besoin de nouvelles taxes, mais d ambition et d idées neuves pour plus de justice sociale (www.mutualite.fr/sante2012). sur La pétition peut toujours être signée en ligne sur les sites mutualite.fr et sur mutuelles-de-france.fr car elle s adresse autant au pouvoir actuel qu à celui qui sortira des urnes. Crédit Photo : Digital Vision / gettyimages FNMF - Organisme régi par le Code de la mutualité - RNM La santé est-elle un luxe? Telle est la question posée le 13 mars dernier par l émission référence sur les questions sanitaires que diffuse Arte. Le lendemain le 20 heures de France 2 proposait un sujet bien documenté sur l apparition des pratiques de low cost dans les centres de santé dentaire ou les consultations ophtalmologiques. Quelques jours plus tard Sciences Po Paris organisait le 20 mars un colloque avec des associations, des syndicalistes pour débattre des «enjeux majeurs de la politique de santé et d assurance maladie.» HORS NOMENCLATURE Pour le reste on attend toujours de voir si les candidats à la présidentielle seront ou non capables d ouvrir de grands débats publics non pas sur l abbatage rituel des animaux mais plus sérieusement sur les risques que chacun court d être confronté un jour ou l autre à l impossibilité de se soigner pour des raisons financières. C est déjà très largement le cas des soins prothétiques dentaires. Les chirurgiens dentistes tirent l essentiel de leurs revenus d actes qui sont très mal remboursés voir pas du tout par l assurance maladie. Ce sont les actes hors nomemclature. Cela concerne les soins les plus demandés aujourd hui à savoir la parodontie et l implantologie. Le dentaire est un cas tout à fait significatif de l évolution de notre système de santé. Pour les soins de ville, pour les soins hospitaliers les choix politiques en matière de prise en charge ont dû être assumés. Quand les gouvernements de ces dernières années ont introduit qui le forfait hospitalier qui les franchises qui encore les déremboursements de BRUIT ET FUREUR DE LA CAMPAGNE PRÉSIDENTIELLE médicaments, ils ont dû s en expliquer devant l opinion et devant les parlementaires. Dans le cas du dentaire il suffit de ne rien faire, de laisser la chirurgie dentaire développer ses nouvelles techniques dans la zone obscure du hors nomenclature. Que diraiton si les médecins tiraient l essentiel de leurs ressources d actes totalement non remboursés. C est pourtant ce qui se passe dans le dentaire. Et cela vaut pour tout le monde. Les centres mutualistes qui à leur tour se sont lancés dans l implantologie peuvent sans doute réduire les coûts de production mais à la fin ils facturent des prestations hors nomenclature. Comment sortir d une telle situation? A l évidence il est urgent de mettre de la réglementation partout où la liberté s apparente à une rente de monopole. Ensuite il devient urgent de remettre partout en place un système de tarifs opposables. Mariano Ortiz Plusieurs personnalités du monde mutualiste, syndical et associatif viennent de signer un texte pour rappeler l apport des travailleurs immigrés dans le financement de nos régimes sociaux. Leur conviction s appuie sur une étude publiée en juillet dernier par des universitaires de Lille. La démarche est louable car il est vrai que la xénophobie s insinue dans le corps social par tous les pores qui se présentent à elle. Cependant il faut parfois savoir résister à la tentation de répondre à toutes les attaques surtout quand elles viennent d organisations qui ont fait de la peur de l autre leur fonds de commerce électoral. Ou alors il faudra multiplier les études pour déterminer si les roux coûtent davantage que les blonds et les gauchers beaucoup plus que les droitiers. Le mieux est de nous tenir droit dans nos principes républicains d égalité, de fraternité et d universalité s agissant de prestations sociales. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

3 événement Dans un entretien à paraître dans le numéro d avril du mensuel Viva, le président de la Fédération des mutuelles de France, Jean-Paul Panzani, regrette que la campagne électorale, les programmes présentés ne fassent pas la place que méritent les questions de protection sociale et d organisation sanitaire. Pour le président de la Fédération des mutuelles de France : Les questions sanitaires, les politiques de santé ne sont pas abordées au niveau où le mériteraient les enjeux, alors que la peur s installe de ne plus pouvoir se soigner correctement soit parce qu on ne trouve plus de médecins près de chez soi soit parce que les soins, sous la pression des dépassements d honoraires, deviennent hors de prix. C est d autant plus inquiétant que cette angoisse, inédite parmi une population qui se pensait protégée par notre sécurité sociale solidaire, n est pas entendue par les acteurs politiques présents dans la campagne des présidentielles. Notre démocratie se porte mal si elle est capable de rester sourde aux préoccupations de la société C est précisement cette inquiétude qui est nouvelle. En effet l élection présidentielle de 2007 n avait pas accordé davantage de place aux questions sanitaires et sociales. Cependant cinq ans après plus personne, dans le champ politique, ne peut plus vivre dans l illusion que nous bénéficierions, comme l avait dit l OMS en 2004, du meilleur système santé du monde. Pourtant tout se passe comme si rien n avait changé entre 2007 et Ce qui fait dire à Jean-Paul Panzani : C est signe aussi que notre démocratie politique va mal si elle est incapable de donner une réponse aux problèmes que la société, elle-même, place aux premiers rangs de ses préoccupations. La mutualité n a pas été prise au dépourvu par cette situation. Elle l avait d ailleurs anticipée en faisant en sorte de mettre la santé dans l agenda politique de Elle a organisé plusieurs réunions publiques régionales pour débattre avec les leaders syndicaux ainsi qu avec les représentants des principaux candidats à l élection présidentielle. Nous avons donc eu raison de nous mobiliser, dit Jean-Paul Panzani Aussi considère-t-il FICHE N o 1 mutualité toujours mobilisés pour mettre la santé dans l agenda politique que : Le mouvement social ne doit pas rester en retrait en ce moment où déjà se profile l après élection, sinon dans cinq ans nous dresserons les mêmes constats. Le mouvement social aurait d autant moins de raisons de subordonner son intervention au calendrier électoral que la société est non seulement disposée à s engager dans le débat mais aussi à soutenir des propositions. C est ce que montre, selon, le président de la Fédération des mutuelles de France le succès populaire de la pétition lancée par la Mutualité française contre la taxe santé. Les populations, dit-il, sont prêtes à s impliquer dans les choix qui déterminent le devenir de la protection sociale, ses missions et les moyens de son financement. Voilà pourquoi notre détermination à obtenir la suppression de toutes les taxes qui frappent la santé est intacte et ce, quel que soit le nom du nouveau président de la République. La question qui est posée est celle des taxes assises sur les biens de consommation et notamment sur les biens de première nécessité. Et la santé est vraiment une nécessité vitale. Qui dira le contraire? Un nouveau statut de la médecine générale Au nombre des propositions prioritaires, selon Jean-Paul Panzani, il y a la réforme du financement afin que la sécurité sociale redevienne, dans ce pays, le pivot de la solidarité Mais aussi la conviction que le moment est venu de négocier un nouveau statut de la médecine générale : à la fois pour revaloriser sa condition matérielle, mais aussi sa place et son rôle dans la société. Nous sommes prêts, à la Mutualité, à ouvrir cette négociation et à y prendre nos responsabilités y compris financièrement. L important, c est de reconstruire un système de tarifs remboursables qui permette l accès aux soins pour tous. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

4 événement DÉPENSES de santé CommenT remettre les soins dentaires à la portée de tous? Des négociations se sont ouvertes le 9 mars entre l assurance maladie et les syndicats de la profession pour ajouter un avenant à la convention nationale des chirurgiensdentistes. Les discussions à venir seront-elles de nature à corriger la situation d une profession qui résume pratiquement à elle seule tout ce qui ne va plus dans l offre de soins et sa prise en charge par la Sécurité sociale? Les parties en présence, c est à dire les régimes obligatoires, les complémentaires et les syndicats, vont donc avoir du pain sur la planche. Comme avec les médecins libéraux, l Assurance maladie, devant les chirurgiens dentistes, est confrontée à un double problème : les déserts démographiques et les dépassements d honoraires. D abord la densité qui, depuis 2000, ne cesse de fondre comme neige au soleil. La France ne compte plus désormais que 54 professionnels pour habitants mais 27 dans l Orne et jusqu à 106 à Paris. Ensuite les dépassements, qui montent à mesure que la démographie baisse. Ils ont atteint 4,4 milliards d euros soit 52 % du montant total des honoraires. Ici aussi la capitale se distingue avec un taux de dépassement de 62 %. Ce sont ces tarifs qui sortent du cadre de la nomenclature qui font donc l essentiel des ressources des chirurgiens dentistes. Ils gagnent en moyenne euros par an. S agissant de l accès aux soins, on ne doit pas attendre grand-chose de la prochaine négociation. Du côté de l Assurance maladie on proposerait seulement de mettre en place, pour répondre aux urgences, un dispositif de gardes et d astreintes. L Uncam fera-t-elle des propositions plus significatives pour lutter contre les dépassements d honoraires? On sait que la profession a toujours justifié ses pratiques par une trop faible valorisation des soins conservateurs qui représentent largement plus de la moitié de l activité des chirurgiens dentistes. Revaloriser les soins de bases pour faire baisser le prix des prothèses, voilà en somme l orientation générale des propositions de l Uncam pour ces négociations conventionnelles. Mais sans moyens pour les financer. Que vont faire alors les complémentaires? Le futur avenant à la convention dentaire devra être signé FICHE N o 2 par l Unocam pour être valide. En effet, depuis la LFSS 2009 (article L du code de la Sécurité sociale), la signature de l Union des complémentaires est requise dans les conventions médicales, ainsi que leurs accords ou leurs avenants, régissant les domaines où le financement de l Assurance maladie est minoritaire, à savoir le dentaire, l audio-prothèse et l optique. Il va falloir que l Uncam et l Unocam agissent de conserve pour proposer aux syndicats de dentistes des moyens de maîtriser les marges sur les prothèses et l orthodontie. La position des syndicats de dentistes Les revendications des syndicats médicaux semblent complètement opposées quant à la négociation conventionnelle. D un côté, la Confédération nationale des syndicats dentaires reste attachée à l opposabilité des tarifs, et demande pas moins que le doublement de la valeur des soins conservateurs. De l autre, la Fédération des syndicats dentaires libéraux revendique la création d un secteur 2 «du fait, dit-elle de la dévalorisation indécente de nos actes opposables». L Union des jeunes chirurgiens dentistes s est quant à elle retirée depuis décembre des instances conventionnelles pour protester contre les «manquements graves et répétés de l Uncam.» Le syndicat se déclare toutefois «favorable au tripartisme en matière conventionnelle et réclame à nouveau l ouverture de négociations pour une nouvelle convention avec l ensemble des parties, dont l Unocam[ ].» low cost sur les dents Plus besoin de courir jusqu en Hongrie pour payer moins cher une couronne céramique ou un implant. A Lyon, un centre dentaire baptisé Dentexia, ouvert sous statut associatif et avec des implantologues salariés se propose de diviser par deux le coût des soins prothétiques pratiqués en Rhône-Alpes. L Agence régionale de santé n a pas fait obstacle à ce projet. Le modèle économique de ce centre dentaire est comparable à ce qui est proposé à Budapest ou ailleurs. Il s agit d industrialiser la chaîne des soins hors nomenclature sans s embarasser de tout ce qui prend du temps sans rien rapporter à savoir les soins conservateurs. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

5 événement DÉPENSES de santé prothèses dentaires : la fin d un monopole corporatiste? Le droit de la concurrence n interdit pas aux prothésistes de vendre directement leurs appareils aux patients. l autorité de la concurrence dans un avis du 29 février 2012 vient de le faire savoir au syndicat national des fabricants de prothèses dentaires qui l avait saisie quelques mois plus tôt. Pour autant cela ne changera rien à la situation actuelle car le code de la santé publique comme la jurisprudence considèrent que les seuls clients possibles des prothésistes sont les chirurgiens dentistes. Alors comment sortir d une situation préjudiciable aux patients, nombreux à renoncer aux soins prothétiques pour des raisons financières? Voilà des années que la profession des prothésistes (17500 personnes dans 3959 laboratoires pour un chiffre d affaires supérieur au milliard d euros) entend pouvoir vendre leurs appareils directement aux patients sans passer par les chirurgiens dentistes. L idée pose de nombreux problèmes mais elle est concevable puisque les audio-prothésistes ont pignon sur rue, font de la publicité commerciale sans que les ORL n interviennent dans le choix des clients qui souhaitent se faire appareiller. On pourrait dire la même chose des lunettes et des opthalmologues. Alors pourquoi, se disent les prothésistes dentaires, ne pourrions-nous pas faire pareil? A cela plusieurs raisons. D abord notre société n est pas arrivée à un stade de consumérisme tel que chaque malade, chaque patient souhaiterait se transformer en centrale d achats de biens et de produits médicaux. Ensuite la profession de prothésiste dentaire est une profession commerciale, comme une autre, et non pas une profession réglementée comme le sont celles d opticien ou d audio prothésiste. C est d ailleurs pour cette raison que l Autorité de la concurrence indique dans son avis que rien dans le code du commerce n interdit la vente directe des prothèses par des prothésistes. Cependant l Autorité ajoute immédiatement après qu elle ne peut : au nom du droit de la concurrence, s opposer à la réglementation professionnelle et à la jurisprudence qui consacrent le monopole de l art dentaire et organisent l activité prothétique en conséquence. Et d en tirer la conclusion suivante : au cas présent les règles du droit de la concurrence ne sauraient s opposer à l interdiction de vente directe, qui découle de la jurisprudence en matière FICHE N o 3 Valorisation des soins prothétiques Prothèses Allemagne France Pays-Bas Prothèse amovible Couronne céramique Bridge Métal/résine Bridge céramique/ métal Source : Cour des comptes 2010 d exercice illégal de l art dentaire. Comment sortir de la situation actuelle qui selon l Autorité favorise une captation par les professionnels de santé des effets positifs de la concurrence comme l atteste la progression des dépassements d honoraires. Parmi les pistes proposées l Autorité de la concurrence, on pourrait transformer les prothésiste en profession paramédicale, on pourait également encouragers le développement des réseaux de soins qui permettent aux complémentaires de négocier des cadres tarifaires avec les chirurgiens dentistes. Mais l Autorité préconise avant tout une révision des tarifs opposables des soins conservateurs. Ce qui permettrait en contrepartie d encadrer la liberté tarifaire des soins prothétiques. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

6 événement démographie médicale BEAUCOUP DE MÉDECINS MAIS PAS TOUS AU BON ENDROIT Sa elon une étude que vient de publier la Drees, les inégalités de répartition géographique des médecins auraient significativement diminuées depuis 20 ans que ce soient entre les régions ou entre les départements. Pourquoi alors la société a-t-elle, au contraire, le sentiment que les inégalités de santé dans les territoires sont aujourd hui davantage marquées qu hier? Visiblement il y a en géographie de la santé des instruments de mesure qui n arrivent plus à décrire la réalité telle que les populations la vit. Au 1er janvier 2012, il y avait en France de récensés au Répertoire partagé des professions de santé médecins. Si la croissance des effectifs s est progressivement ralentie depuis 2005, le nombre de médecins pour personnes est resté stable. La densité médicale était de 308 en 1990 et de 339 en Le plus grand changement intervenu, au cours de ces vingt dernières années, dans la population médicale, a été son très net vieillissement. Plus de la moitié des médecins en activité ont plus de 52 ans au lieu de 40 ans en Sur cette même période, la part des praticiens âgés de plus de 60 ans a été multipliée par trois. Les médecins de moins de 40 ans ne représentent plus que 16 % des effectifs contre 47 % en Autant dire que la démographie médicale dans une dizaine d années, le temps nécessaire pour former une nouvelle génération, va subir de plein fouet le choc des départs massifs à la retraite. Mais il est vrai que l accès aux soins ne se résume pas à une affaire de densité. Il faut se demander si les médecins sont en nombre suffisant et s ils sont présents là où les populations ont besoin d eux. Inégalités territoriales ou pas? De ce point de vue l étude de la Drees ne sera pas d une très grande utilité. En effet, selon les dernières mises à jour la situation actuelle serait meilleure qu il y a 20 ans. En 1990, 10 régions avaient une densité de médecins (généralistes et spécialistes) inférieure de 15 % à la moyenne. En 2012, elles n étaient plus que 5 régions dans cette situation. Comment dès lors expliquer les difficultés d accès aux professions de santé et l inquiétude de l opinion sur cette question comme en témoignent les sondages les plus récents? De toute évidence il y a un FICHE N o 4 problème avec les outils de mesure. La Drees semble en convenir puisqu elle a publié une autre étude où elle présente ce que ses experts ont baptisé l indicateur de la répartition territoriale médicale. Celui-ci calcule la durée d activité disponible des médecins en équivalent temps plein (ETP) plutôt qu en effectif. Ainsi les médecins à temps partiel et les retraités actifs, qui peuvent gonfler les chiffres absolus, sont pris en compte de façon plus juste. Les médecins à exercice particuliers (MEP, comme les acupuncteurs, homéopathes, etc.) ont été entièrement exclus de l étude. Il s est de plus basé au niveau des aires urbaines (pour ne pas s arrêter au seul niveau administratif communal). Leurs conclusions donnent des résultats singulièrement différents de la seule étude de la densité absolue des médecins. Ainsi par exemple, l unité urbaine de Paris, malgré le nombre le plus important de médecins toutes spécialités confondues, ne compte que 57 équivalents temps plein (ETP) de médecins généralistes libéraux pour habitants, alors que la moyenne nationale est de 71. Cela s explique par le fait que la capitale compte un plus fort taux de médecins âgés, qui entraîne une plus grande fréquence d exercice à temps partiel. On peut prendre aussi l exemple des départements de la banlieue parisienne où une densité départementale peut masquer de grandes disparités entre villes et dans chaque ville entre quartiers. Les territoires de santé n ont qu un lointain rapport avec les découpages administratifs. Une réalité qui commence à être prise en compte dans les instruments d analyse dont disposent, par exemple, les ARS. Densité et accessibilité des médecins généralistes Grands pôles urbains hors unité urbaine de Paris Densité* Equivalent temps plein (ETP)* Unité urbaine de Paris Communes rurales en couronne des grands pôles Moyens ou petits pôles Communes rurales isolées hors influence des pôles * Pour habitants - Source : Drees 2012 Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

7 prévention AMIANTE CRIME SANS CHÂtiMENT? Le procureur italien de Turin, qui a condamné deux anciens dirigeants d Eternit à 16 ans de prison, était à Paris en février pour rencontrer des avocats et des magistrats français et belges, également en charge de victimes de l amiante. En France, un tel procès semble impossible. Faut-il le regretter ou bien faut-il prendre le temps de s interroger sur le sens de cette montée en puissance du besoin de punition qu expriment nos sociétés? Le cas de l amiante révèle en tout cas l échec des institutions de prévention des risques professionnels mis en place depuis Si des évolutions sont nécessaires, doivent-elles passer par un rôle accru de la justice pénale ou par un changement de notre législation sociale? Verra-t-on un jour en France des responsables de l industrie de l amiante présentés devant une Cour d assises, comme ce fut le cas à Turin le 16 février 2012 où deux anciens dirigeants d Eternit furent condamnés à une peine de 16 ans de prison? Pour répondre à cette question, le 25 février dernier, le procureur italien à l origine des investigations et du procès, Raffaele Guariniello, était à Paris, à l invitation du Syndicat de la magistrature, pour rencontrer et débattre publiquement avec des juges et avocats français et belges, également en charge de dossiers amiante. La différence de traitement pénal des affaires liées à cette contamination mortelle d un coté à l autre des Alpes était saisissante. Plus de pouvoir aux procureurs On a pu s en rendre compte à la seule présence, dans ce débat, de la juge d instruction française Marie-Odile Bertella-Geffroy dont le travail d enquête avait abouti à la mise en examen de six anciens dirigeants d Eternit en 2009, mais dont l instruction a été annulée en décembre 2011 par la Chambre de l accusation de la cour d Appel de Paris. Dans le même temps, la magistrate a été dessaisie du dossier. Il a été confié à deux autres juges d instruction de santé publique, déjà en charge de l affaire du Mediator. Autrement dit : retour à la case départ. Alors comment expliquer cette différence avec l Italie? Pour Raffaele Guariniello mais aussi pour Jean-Paul Teissonnière, avocat spécialisé dans les affaires de contamination depuis de nombreuses années (amiante, radiation nucléaire) une partie de la réponse se trouve dans l indépendance dont jouissent les procureurs italiens par rapport au pouvoir politique mais aussi au fait que le parquet peut engager de sa propre initiative des poursuites sans attendre les plaintes ou encore de chercher de luimême les motifs juridiques d inculpation et pour le faire d user de pouvoirs qui en France relève de l instruction. Faut-il alors suivre l exemple italien? Ce n est pas certain car on pourrait abandonner nos pratiques judiciaires à une dérive inquisitoriale que nul ne peut souhaiter. Etendre les prérogatives du procureur, c est peut-être aussi encourager à la suppression des juges d instruction. En revanche on pourrait étendre la possibilité d intervention et de recours des parties civiles auprès des procureurs qui sont les seuls à décider du sort des plaintes qui leur sont adressées. A l évidence ce pouvoir est exorbitant. Reste la question centrale à laquelle il convient absolument de répondre. Pourquoi ouvrir une procédure pénale dès lors que les victimes sont indemnisées d autant que les actions au civil conduites par des avocats comme Jean-Paul Teissonnière devant les Tribunaux des affaires de sécurité sociale ont permis de faire évoluer la législation sur la reconnaissance des maladies professionnelles et la réparation des dommages? Ce sont d ailleurs ces actions et la mobilisation des associations qui ont conduit à la création du FIVA. Un tel dispositif n existe pas par exemple en Belgique où il aura fallu attendre novembre 2011 avant de voir le groupe Eternit être condamné, civilement, à verser euros à une victime de l amiante. Reste Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

8 prévention bien évidemment à mettre davantage d équité dans nos systèmes de réparation des dommages car il y a encore trop d inégalités entre les différents fonds d indemnisation. Pourquoi mourir par inhalation de fibres d amiante serait-il moins «indemnisable» qu une personne tuée par un chauffard? Il est vrai que ces différences dans la réparation tiennent aussi à notre histoire sociale. En effet la multiplication des procès, souvent long, difficiles et coûteux, sur la seule base juridique du Code civil, auront fini, et encore après des années de débats parlementaires, par accoucher de la loi de 1898 sur les accidents du travail. Punir les coupables Dès lors, est-il nécessaire que tout ceux qui portent une responsabilité dans la catastrophe de l amiante soient traduits devant une Cour d assises? Pour l avocate Sylvie Topaloff «Tout se passe en France, ditelle dans les colonnes de Viva de mars 2012, comme si la tragédie de l amiante n avait pas existé, alors que chaque année 2000 personnes en meurent. Il faut que les coupables soient punis.» Comment justifier un tel glissement? Dans un texte de 2008, Jean-Paul Teissonnière écrivait déjà : «Le droit pénal a deux fonctions : d une part, donner le sentiment aux victimes que justice a été rendue ; d autre part améliorer la prévention. S il n y a pas de sanction pénale et si sur un plan financier ça ne coûte rien, c est comme si rien ne s était passé.» Une chose est de rendre justice aux victimes, une autre est de promouvoir la punition comme mode de prévention. Faut-il expliquer, par exemple, la réduction du nombre des accidents sur la route par la seule montée en puissance de l arsenal répressif épaulé par cette construction morale et idéologique qu est «la délinquance routière» où une voiture est parfois assimilée à une arme de poing. Si la pénalisation de la vie sociale est une évidence qui saute aux yeux, on notera cependant que la politique de la punition ne frappe pas partout de la même façon. Le droit des affaires dépénalisé Ainsi en France on a assisté, depuis 1985, à une dépénalisation du droit des affaires et que ce mouvement a coïncidé parfaitement avec la libéralisation de la vie économique et l entrée du pays dans le marché mondialisé. Tout se passe, en retour, comme si dans nos sociétés sans bornes visibles et dans laquelle les décideurs paraissent hors de portée, cette demande de pouvoir désigner des coupables visait à dissiper ce halo d impunité dans lequel semblent baigner les leaders de la globalisation. Toujours est-il que le mouvement de balancier a repris son va-et-vient. Après la recherche de la responsabilité sur le terrain civil, la priorité des victimes se déplace désormais sur le terrain pénal avec la volonté de punir les coupables. Nous sommes à la croisée de deux logiques qui forment entre elles un improbable carrefour dont notre société cherche à sortir tel l automobiliste de Raymond Devos prisonnier d un rond point fermé par des sens interdits. Oui carrefour, parce que d un côté le droit pénal sanctionne les coupables quand bien même leur comportement, délictueux ou criminel, n a provoqué aucun dommage et de l autre un droit civil qui indemnise toute victime d un préjudice même si aucune faute n aura pu être reprochée à quiconque. Avec les techniques de la mutualisation, étendues par les régimes de sécurité sociale, nos sociétés semblaient avoir trouvé une solution à la montée des risques et à leur prise en charge par la collectivité. Dans une société qui crimina-lise les relations sociales, il n y a pas, par définition, de mutualisation possible. Un assassin ne peut pas souscrire l assurance qui le ferait échapper à la prison ou au bourreau. La montée en puissance de la société de punition est-elle alors la manifestation d une perte de confiance dans l efficacité d une protection sociale qui ne nous protègerait plus suffisamment et équitablement? On peut le vérifier avec la nouvelle affaire des cancers du bitume. Le 27 mars prochain la Cour d appel de Lyon doit rendre sa décision sur le jugement prononcé en 2009 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourg-en-Bresse ayant reconnu la faute inexcusable de l employeur Eurovia et le fait que l épandage de l hydrocarbure avait bien été la cause du cancer de la peau du plaignant. Depuis ce premier jugement, l Anses, a lancée une étude en 2010, sur l évaluation des risques pour la santé des travailleurs liés à l usage des bitumes. L agence ne l a toutefois pas prise de sa propre initiative, mais suite à la saisine de la CGT. Quant à Eurovia, cette filiale du groupe Vinci, elle aurait depuis amélioré les conditions de travail et de prévention de ses salariés. Mais la généralisation à toutes les entreprises de la construction de routes n est pas encore faite. Après l amiante, après les cancers du bitume quel autre procès, fut-ce au civil, faudrat-il ouvrir pour se rendre à l évidence que l architecture des institutions chargées depuis 1945 de prévenir les risques du travail est en train de s écrouler. Pourtant à la Libération, l ambition était immense. Pierre Laroque, le premier directeur de la sécurité sociale écrivait en 1946 : «La législation sur les accidents du travail était jusqu à présent une législation de réparation. La législation des accidents du travail de demain doit être d abord une législation de prévention.» Mariano Ortiz Camille Placier Mutuel l Opinion Mutualiste -n o mars

9 protection sociale UNE CAISSE D ASSURANCE MALADIE ALLEMANDE FAIT ALLIANCE AVEC LES ANTI-IVG DE PRO LIFE Une caisse d assurance allemande offre une prime de 300 euros aux femmes enceintes qui renonceraient à pratiquer une IVG. c est la principale disposition de l accord passé en février 2012 avec les intégristes de l anti-avortement. Cet accord entre une caisse d assurance maladie et une association intégriste mondialement connu pour ses agissements, souvent violents, à de quoi surprendre dans la mesure où les caisses maladie en Allemagne ont l obligation légale de rembourser les frais d interruption de grossesse et se doivent à une «neutralité» idéologique et religieuse. Voilà en tout cas un exemple qui va encourager celles et ceux qui en France font du déremboursement des IVG un argument de propagande électorale. Les modalités de ce curieux partenariat entre la caisse maladie BKK IHV et le mouvement anti-avortement ont été savamment étudiées pour passer entre les mailles de la législation des assurances sociales outre-rhin. Pro Life, association suisse, créée en 1989, a d ailleurs déjà noué le même type de partenariats avec les caisses maladies helvètes. En Allemagne, elle s est présentée sous la forme juridique d une société de courtage. Elle a obtenu l autorisation d apporter des affaires aux caisses maladie et d être leur délégataire de gestion de portefeuille. Mais dans ses brochures commerciales et dans ses statuts les objectifs sont parfaitement clairs, l association et le courtier ont vocation à «aider les personnes qui renoncent à l avortement à trouver une assurance maladie qui ne finance pas les IVG». C est donc en passant par ce courtier très spécial que les adhérents de la caisse d assurance maladie peuvent bénéficier de la prime antiavortement de 300. Tollé médiatique Cette affaire a provoqué un tollé médiatique outre- Rhin, le magazine Spiegel n hésitant pas à décrire la caisse comme un «ramassis de chrétiens fondamentalistes». Mais au-delà de l émotion, est-ce fondé juridiquement? Les caisses allemandes d assurance maladie gérant la couverture légale obligatoire ont à la fois une obligation de neutralité idéologique et une obligation d assurer toutes les personnes qui en ferait la demande. Par un communiqué minutieusement rédigé, la caisse BKK IHV a retourné toutes ces contraintes légales en sa faveur : «Pro Life est certes un courtier d assurance confessionnel à orientation catholique. [ ] Naturellement la caisse BKK IHV se doit de rester neutre envers ses adhérents catholiques et d assurer toute personne qui souhaiterait la rejoindre.» Elle révèle ensuite toutes les subtilités juridiques du portage d affaires : «La caisse BKK IHV ne verse aucune prime aux femmes enceintes qui décideraient de ne pas avorter. Les arrangements commerciaux que Pro Life accorde à ses membres lorsqu ils concluent l affaire sont de leur ressort exclusif.» Et la caisse d assurance maladie de rappeler qu elle continue bien de respecter l obligation de prendre en charge les frais d un avortement. Actuellement, 1200 assurés de la caisse BKK IHV, qui en compte en tout , seraient portés par le courtier Pro Life. En Allemagne, la centaine de caisses légales d assurance maladie sont en concurrence les unes avec les autres. Ce partenariat serait donc une manière légale pour cette petite caisse de récupérer un certain profil d assurés, sans afficher officiellement les valeurs idéologiques et confessionnelles qu elle veut promouvoir. Elle laisse pour cela le soin à son courtier de le faire. Toutefois, l Office fédéral des assurances sociales (Bundesversicherungsamt), une sorte d équivalent allemand de l ACP et de l Uncam qui contrôle les caisses du pays, a mis sous surveillance cette affaire. Il doit rendre son avis prochainement sur la légalité de cette offre d assurance. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

10 reperes LES CONTRATS COLLECTIFS OBLIGATOIRES GAGNENT DU TERRAIN La loi Fillon de 2003 qui accorde aux contrats collectifs obligatoires l exclusivité des avantages socio-fiscaux continue de produire ses effets. Selon la Drees, les contrats collectifs poursuivent leur progression. Ils sont passés de 42 % à 44 % des couvertures complémentaires entre 2008 et Les contrats groupes sont moins chers que les autres tout en proposant de meilleures prestations. Alors que la société s inquiète du coût de la santé, il serait peut-être temps de trouver une solution capable de remettre de la solidarité dans cette machine à fabriquer des inégalités sociales de santé. Les contrats collectifs ont connu une hausse de 2 points entre 2008 et 2009, selon l étude annuelle de la Drees sur les contrats complémentaires. Cette évolution fait perdre 3 points de parts de marchés aux sociétés d assurances sur l ensemble des contrats souscrits, passant de 26,8% des personnes couvertes en 2008 à 23,6% en Elles baissent même de 6 points sur les contrats collectifs. Ce sont les institutions de prévoyance qui ont le plus gagné dans la répartition, puisqu elles passent de 17,6 à 20,5 % des personnes couvertes sur la même période. Cette hausse se fait quasi exclusivement par la progression des contrats groupes. Les mutuelles gagnent 0,3 point passant de 55,6 à 55,9 % des personnes couvertes. La part de contrats collectifs augmente plus fortement, passant de 36,9 % des contrats groupes en 2008 à 38,5 % en Cette évolution, si elle favorise les acteurs non lucratifs, accentue en revanche les inégalités de garanties avec les contras individuels. 74% des contrats collectifs remboursent une partie des dépassements d honoraires des spécialistes consultés dans le parcours de soins, contre 29% des contrats individuels. En valeur absolue, le remboursement moyen complémentaire sera de 11 euros en individuel et de 24,5 euros en collectif, pour une consultation facturée 60 euros. les contrats avec les meilleures garanties ne sont pas les plus chers Le montant moyen de la cotisation santé est de 40 euros par mois par personne en Mais il recoupe des différences importantes. D abord à niveau de garantie égale et à même classe d âge, un contrat collectif est en moyenne moins cher de 6 euros comparé à un contrat individuel. Mais ce chiffre ne prend pas en compte la prise en charge en bonne moitié par l employeur, dit le rapport de la Drees. Son étude arrive à une autre conclusion qui pourrait paraître étonnante. Selon sa classification en quatre catégories de contrats selon le niveau des garanties, ce ne sont pas les meilleurs qui coutent le plus cher. Ainsi un contrat de catégorie A aux garanties les plus hautes coûte en moyenne 39,4 euros, tandis qu un contrat de classe B coûte 43 euros, un contrat de classe C est à 39,7 euros et enfin la catégorie D, la plus basse, 32,5 euros. Ces différences de tarifs s expliquent d abord par la composition par âge des portefeuilles d adhérents, explique la Drees. Les contrats A couvrent en général des classes d âges plus jeunes, qui ne consomment donc pas la totalité des garanties dont ils peuvent bénéficier, ce qui permet aux organismes de proposer des tarifs plus bas. A l inverse, les contrats dont la quasi totalité des assurés ont plus de 60 ans coutent en moyenne 51 euros de plus par mois que les contrats dont moins d un cinquième des assurés sont séniors, toute chose égale par ailleurs. Les frais de gestion expliquent-ils tout? D autres différences de tarifs peuvent s expliquer par le type d organisme, mais elles sont moins significatives comparées à celles dues à la pyramide des âges des adhérents. Ainsi les contrats proposés par les sociétés d assurances sont, toutes catégories confondues, légèrement plus chers de 3,6 euros que les contrats mutualistes. Cette différence pourrait s expliquer, à première vue, par les niveaux de frais de gestion, dit la Drees. Le ratio prestation sur primes pour les mutuelles est de 81 %, contre 70 % pour les assurances. Les frais d acquisitions (le coût du prospect) sont ceux qui marquent le plus le fossé entre les deux acteurs : 16 % pour les assurances contre 5 % pour les mutuelles. Toutefois, cette moyenne qui paraît très basse coté mutualiste n est pas nuancée dans le rapport de la Drees par le fait qu elle regroupe les mutuelles de fonctionnaires, qui n ont pas les mêmes enjeux d acquisitions de nouveaux adhérents. C est lorsque la majorité de ses assurés a plus de 60 ans que la nature de l organisme joue à plein. Les contrats proposés par les assurances sont alors «sensiblement plus chers» que ceux des mutuelles (même si l étude ne donne ici pas de chiffre). «Cette tarification moins avantageuse pour les soixante ans et plus pourrait en partie expliquer pourquoi les contrats individuels des sociétés d assurance comptent moins d assurés séniors (29 % des assurés) que ceux des mutuelles (42 % des adhérents)» conclut la note de la Drees. Et cette différence va en s accroissant fortement. L année précédente, les plus de 60 ans représentaient 38 % des adhérents des mutuelles. Personnes couvertes par type d organisme Mutuelles IP Assurances Individuel 69,4 % 69,8 % 3,3 % 3,9 % 27,3 % 26,3 % Collectif 36,9 % 38,5 % 36,9 % 41,4 % 26,2 % 20,2 % TOTAL 55,6 % 55,9 % 17,6 % 20,5 % 26,8 % 23,6 % Source : Drees, ER n 752 et ER n 789 Mutuel l Opinion Mutualiste -n o mars

11 infos Faut-il un label cmu pour les lunettes? Théoriquement un bénéficiaire de la CMU-C peut obtenir une paire de lunettes sans rien payer. Dans la réalité il en va tout autrement selon une étude du Crédoc qui met en évidence des restes à charges parfois très importants. Comment expliquer un tel écart entre la loi et son application? Les opticiens mutualistes, quant à eux, proposent jusqu à 25 montures différentes, hommes, femmes et enfants avec des verres dont la qualité est garantie. Plus d une fois sur trois (38%) un bénéficiaire de la CMU-C qui a besoin d une paire de lunettes devra payer de sa poche alors qu il est normalement pris en charge à 100 % quand il choisit des montures destinées à la couverture maladie universelle. Que se passe-t-il alors? L une des hypothèses que l étude du Crédoc voulait commencer par vérifier était de savoir si les dépenses de lunettes non prises en charge par le forfait couverture universelle étaient la conséquence de la décision du bénéficiaire de pouvoir choisir librement autre chose que des montures «pour les pauvres». L enquête a donc interrogé à la fois de façon quantitative 900 personnes confrontées à un reste à charge en optique, et de façon qualitative 20 bénéficiaires et 20 opticiens. Il en ressort que soit les personnes n ont pas eu une offre suffisante proposée en magasin, soit les montures CMU-C n étaient pas adaptées ou pas assez solides. La différence mutualiste Le constat vaut-il pour les magasins mutualistes? Selon Laurence Bressan, des Mutuelles de France, le catalogue proposé par les Opticiens Mutualistes offre un choix de 25 montures hommes, 25 femmes et 25 enfants spécialement pour les bénéficiaires de la CMU-C. Les montures et les verres bénéficient de la même garantie de qualité que ceux proposés dans l offre normale, à savoir une garantie casse de 2 ans. Le traitement de durcissement des verres est offert pour les montures enfants bénéficiaires de la CMU-C. Cependant, l enquête ne semble pas avoir pris en compte la spécificité de l offre mutualiste. Globalement 54 % des bénéficiaires CMU-C qui ont eu une dépense d optique avec supplément hors forfait ont eu le sentiment «de ne pas avoir le choix». Plusieurs raisons peuvent expliquer ce reste à charge «subi». D abord dans 13 % des cas, l opticien consulté ne leur a proposé «aucune» monture adaptée à la CMU-C. Dans 42 % des cas, l opticien leur a présenté moins de 5 montures. Ce maigre choix est renforcé par le fait que la moitié des bénéficiaires de la CMU-C n a consulté qu un seul professionnel lors de sa commande de lunettes. Pour autant, même ceux étant allé voir plusieurs opticiens n ont pas forcément eu une offre qui leur a convenu. Ainsi 42% des bénéficiaires ont choisi de sortir du panier proposé dans la CMU-C. D abord parce que la monture n était pas jolie ou pas adaptée à leur visage, pour 70 % des réponses. Ensuite qu elle n étaient pas solides ou pas de bonne qualité pour 42 % des cas. Seuls 6 % ont répondu qu ils voulaient une monture de marque.ce sont donc d abord des attentes de qualité qui expliquent les restes à charge des bénéficiaires de la CMU-C en optique. Le Crédoc estime que ces exigences ne sont pas disproportionnées, au contraire, elles correspondent à des attentes tout à fait «standard» en matière de lunettes, comme celles du reste de la population. Il s agit en premier (33 %) d avoir des verres progressifs, puis de verres anti-rayures (29 %) et enfin des verres incassables (25 %). Ces exigences de qualité sont souvent «indispensables», dit l étude, car les personnes confrontées à des restes à charge sont en moyenne plus âgées (43 ans, alors que la moyenne d âge des CMU-C est de 27 ans), et que ces personnes ne changent de lunettes que tous les trois ans, voire moins. La durée de vie des montures est donc un critère encore plus important. L offre proposée aux CMU-C semble donc ici ne pas répondre à leurs attentes. les opticiens ne jouent pas leur rôle Autre manque pointé par cette étude, les opticiens ne joueraient pas suffisamment leur rôle de conseil. 40% des personnes interrogées déclarent que le professionnel consulté ne les a pas spécialement aidé à réduire le reste à charge, voire dans 8% des cas les a poussé à prendre des montures non prises en compte dans le panier CMU-C. La moitié des opticiens leur a quand même montré des montures ou des verres moins chers. Parmi les propositions données en conclusion de cette étude, la création d une liste d opticiens «labelisés CMU-C» est favorablement accueillie par 56 % des personnes interrogées. D autres expriment le souhait que les niveaux de remboursement soient augmentés pour certaines personnes, par exemple pour celles souffrant de forte correction. Les opticiens interrogés estiment, eux, que la grille tarifaire de la CMU-C n a pas été actualisée depuis sa création en 2000 et qu elle ne serait plus adaptée aujourd hui aux évolutions technologiques. «Mais ces évolutions technologiques ne pourraient elles pas également permettre de faire baisser les prix», demande l étude du Crédoc? Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars

12 documentation Les bénéficiaires de la CMU-C sont plus souvent malades Les bénéficiaires de la CMU-C, se déclarent en moins bonne santé que le reste de la population, selon les résultats des Enquêtes santé et protection sociale 2006 et 2008 de la Drees et l Irdes. À âge et sexe équivalents, ils mentionnent plus de pathologies que le reste de la population, jusqu à deux fois plus pour certaines affections comme la dépression et le diabète. L exposition aux facteurs de risque comme le tabac et l obésité est également plus élevée au sein de cette population. En revanche, alors qu ils déclarent davantage souffrir de maladies de l oreille et des dents, ils invoquent moins que les autres ces motifs de recours. «Mais c est probablement un moindre recours qui est mesuré ici, dit l Irdes, [...] induit par une offre de soins non adaptée, ce qui témoignerait de difficultés d accès malgré la gratuité théorique de ces soins.» Etude disponible sur irdes.fr L étude en ligne y-a-t-il un pilote dans la prévention? La Mission d évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de l Assemblée nationale a évalué la prévention sanitaire, «parent pauvre de la politique de santé publique». Son rapport note en introduction «l absence de pilotage des politiques menées en matière de prévention, des priorités peu hiérarchisées et mal évaluées et une absence de coordination entre de multiples intervenants». La MECSS formule 36 propositions pour «redéfinir un pilotage exercé au niveau national mais aussi au niveau territorial, d améliorer la complémentarité entre les différents acteurs, de renforcer les actions transversales, notamment dans le domaine de la santé au travail et de la santé scolaire, et d assurer une plus grande fluidité dans les échanges des données de santé.» Rapport disponible sur assemblee-nationale.fr LE RAPPORT EN LIGNE le sénat pour un régime complémentaire obligatoire Le Sénat a publié un rapport d information sur «les enseignements du régime local d assurance maladie d Alsace- Moselle». Les parlementaires dégagent «deux voies pouvant être explorées pour tirer, de ce régime particulier, des enseignements applicables à l ensemble du territoire national : l élargissement du régime de base, au-delà des remboursements qu il prend en charge aujourd hui ; la création d un niveau complémentaire d assurance maladie obligatoire.» Les sénateurs semblent accorder une préférence pour la seconde option, qui aurait selon eux «pour principal avantage d accorder une large autonomie aux partenaires sociaux qui se trouveraient en charge de la gestion du régime [...], dans le cadre d un équilibre financier imposé par le législateur.» En annexe, un rapport de la Cour des Comptes en arrive à des conclusions singulièrement différentes : «ce dispositif de couverture complémentaire obligatoire est difficilement transposable au reste du territoire, mais il montre l intérêt de mieux organiser la gestion de l assurance maladie de base et de l assurance maladie complémentaire. Pour la CNAMTS, il s agit du premier exemple de gestion d une couverture complémentaire par les caisses primaires d assurance maladie, expérience qui s est poursuivie avec la CMU-C et pourrait être poursuivi, notamment en direction des publics les plus défavorisés» par exemple bénéficiant de l ACS. Rapport disponible sur senat.fr LE RAPPORT DU sénat Mutuel l Opinion Mutualiste. 3-5, rue de Vincennes Montreuil Cedex. édité par la FMF Rédacteur en chef : Mariano Ortiz. Rédaction : Camille Placier Conception : Mariano Ortiz. Commission paritaire : n o abonnez-vous par Membres FMF Mutuel l Opinion Mutualiste - n o mars vclick ici u Autres 12

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