DEMANDE D INSCRIPTION À L ISTOM

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1 Ecole d Ingénieur en agro-développement international 32, boulevard du Port CERGY-PONTOISE cedex Site internet Tél Fax DEMANDE D INSCRIPTION À L ISTOM 1 re année 2 e année 3 e année Quel diplôme préparez-vous actuellement? (Bac, Concours, Prépa, DUT, BTS, Licence, Master )... N Dossier* ÉTAT-CIVIL Candidat M. M lle M me Nom... Prénoms... Adresse permanente... PHOTO CP... Ville... Pays... d d Portable... Date de naissance... Lieu de naissance CP... Ville... Pays... Nationalité... Si double nationalité, précisez... N INSEE ou Sécurité Sociale... Langue maternelle... Parents ou tuteurs NomPrénom du père... Profession... d professionnel... NomPrénom de la mère... Profession... d professionnel... Coordonnées Père Mère Tuteur Adresse... CP... Ville... Pays... Frères et sœurs Age NomPrénom ÉtudesProfession *Obligatoire. A obtenir après saisie des informations vous concernant sur le site Rubrique «Admissions». 1

2 SITUATION SCOLAIREPROFESSIONNELLE Etudes secondaires Vous préparez le bac, précisez la série... N BAE ou INE... Vous êtes titulaire d un ou plusieurs bacs : série... année... série... année... Année Classe Section Nom du Lycée, adresse et téléphone Etudes supérieures et diplômes obtenus (copies ci-jointes) Quelles études avez-vous poursuivies depuis l obtention du bac? Veuillez indiquer si vous êtes titulaire (T) du diplôme, Admissible au concours (A) ou si vous le préparez (P) Année Etablissement Diplôme TAP Avez-vous déjà candidaté à l ISTOM?... Pensez-vous faire acte de candidature dans un autre établissement d enseignement supérieur? Si oui, le(s)quel(s)? Stages des cursus précédents ayant donné lieu à la rédaction d un rapport Année Durée VillePays Type d organisme (ferme, entreprise, labo ) Objet Emplois tenus au cours de votre vie professionnelle Année Durée Position Entreprise, organisme, institution Langues étrangères étudiées A : bon niveau B : moyen C : faible Langue Lu Ecrit Parlé Vos remarques : séjours linguistiques, diplômes Avez-vous déjà effectué des séjours longs (plus de 3 mois) à l étranger? oui non Année Durée VillePays Objet du séjour 2

3 LETTRE DE MOTIVATION Précisez ci-dessous quels sont vos centres d intérêts, vos aptitudes, vos activités, vos ambitions. Dites pourquoi vous avez décidé de poser votre candidature à l ISTOM? Quel métier aimeriez-vous exercer? Ecrire à la main Il est inutile de répéter les éléments connus de votre identité, cursus scolaire, Date :... Signature : 3

4 COMPOSITION DE VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE Attention! Les dossiers incomplets ne seront pas pris en considération par le jury. Pièce N 1 Pièce N 2 Pièce N 3 Pièce N 4 Pièce N 5 1 Photocopie rectoverso de la carte d identité 1 certificat médical récent constatant : que le candidat jouit d une bonne constitution physique qu il est apte à pratiquer le sport qu il est apte à travailler dans tous les pays intertropicaux. Relevés des notes de l année en cours et des deux années scolaires précédentes. Pour tous, notes de première et terminale (y compris candidats en admission parallèle). Faire remplir les 2 imprimés vierges joints (pour tous) 1 Fiche d appréciation remplie par votre Professeur de Mathématiques (pour tous Bacs) 1 Fiche d appréciation remplie par votre Professeur de PhysiqueChimie (pour Bac S, STAV, STI et STL) Pour les candidats actuellement en terminale : 1 Certificat de Scolarité + relevé de notes des épreuves anticipées. Pour les candidats titulaires du Baccalauréat ou d autres diplômes : 1 Certificat de Scolarité + 1 Copie de chacun des diplômes avec relevé de notes ou validation ECTS. Pièce N 6 Pièce N 7 4 Photographies d identité récentes. Joindre au dossier un chèque de 60 Euros à l ordre de l ISTOM représentant les frais de traitement de dossier et d admissibilité. Important! Les candidats admissibles au concours devront se présenter aux entretiens avec le jury munis de : 1 pièce d identité 1 chèque de 60 Euros correspondant aux frais d entretien et de concours pour les 1 re années 1 chèque de 40 Euros correspondant aux frais d entretien pour les 2 e et 3 e années. Cycle 1 FRAIS DE SCOLARITÉ ANNUELS (1 re, 2 e, 3 e années) : (*) dont payables à la confirmation de l inscription. Cycle 2 (4 e et 5 e années) : (*) (*) Tarifs pour l année universitaire Cette somme sera réévaluée chaque année selon l indice du coût de la vie. Si un étudiant est admis et se désiste après confirmation de son inscription, il sera retenu (hormis le cas d un échec au Bac) un montant de 350 de son remboursement d inscription. Au-delà d un mois après la date limite de confirmation, le montant retenu sera de 700. Aucun remboursement ne sera effectué moins d une semaine avant la rentrée scolaire Important! L inscription ne sera définitive que sur présentation du diplôme nécessaire : Bac pour admission en 1 re année, Bac + 1 validé pour admission en 2 e année Bac + 2 validé pour admission en 3 e année. Bon pour acceptation : Nom, prénom... le... Signature : 4

5 Madame, Monsieur le Professeur, L un(e) de vos étudiant(e)s présente sa candidature dans notre Etablissement. C est pourquoi, notre Jury souhaiterait disposer, pour prendre sa décision d admission, non seulement des résultats scolaires du (de la) candidat(e), mais aussi d une information suffisante sur ses aptitudes, son caractère et sa personnalité, de la part des enseignants qui le (la) connaissent bien. Nous nous permettons de faire appel à votre collaboration à cet effet. Nous vous demandons de bien vouloir remplir, dans la mesure où votre connaissance personnelle de l étudiant(e) le permet, le questionnaire ci-dessous. L exactitude des renseignements que vous pourrez nous donner contribuera à éviter des erreurs d orientation. Nous vous remercions par avance de votre collaboration et nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur le Professeur, l expression de nos sentiments distingués. La Direction de l ISTOM FICHE D APPRECIATION Nom de l Etudiant :... Prénom :... Etablissement :... Adresse de l établissement :... Nom et prénom du Professeur :... Discipline enseignée :... Nombre d élèves dans la classe :... Rang auquel vous situez le candidat :... Moyenne de la classe :...20 Moyenne du candidat :...20 Compréhension Capacité de travail Sens de l effort Ordre et méthode dans son travail Qualité de l expression écrite Qualité de l expression orale Bon Moyen Faible Veuillez cocher d une croix la réponse qui convient le mieux à chaque question. En cas de doute, ne cochez aucune colonne. Le (la) jugez-vous apte à suivre une classe d enseignement supérieur scientifique? : Quels sont à votre avis les principales qualités et les défauts essentiels du (de la) candidat(e)? : Fait à...,le... Après avoir rempli la partie ci-dessus et avant de remettre cette lettre au candidat, nous vous serions reconnaissant de bien vouloir : 1) l insérer dans une enveloppe qu il appartient au candidat de vous fournir 2) Cacheter cette enveloppe et la signer à cheval sur le rabat. ISTOM 32, boulevard du Port CERGY-PONTOISE cedex Site internet Tél. +33 (0) Fax +33 (0)

6 Madame, Monsieur le Professeur, L un(e) de vos étudiant(e)s présente sa candidature dans notre Etablissement. C est pourquoi, notre Jury souhaiterait disposer, pour prendre sa décision d admission, non seulement des résultats scolaires du (de la) candidat(e), mais aussi d une information suffisante sur ses aptitudes, son caractère et sa personnalité, de la part des enseignants qui le (la) connaissent bien. Nous nous permettons de faire appel à votre collaboration à cet effet. Nous vous demandons de bien vouloir remplir, dans la mesure où votre connaissance personnelle de l étudiant(e) le permet, le questionnaire ci-dessous. L exactitude des renseignements que vous pourrez nous donner contribuera à éviter des erreurs d orientation. Nous vous remercions par avance de votre collaboration et nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur le Professeur, l expression de nos sentiments distingués. La Direction de l ISTOM FICHE D APPRECIATION Nom de l Etudiant :... Prénom :... Etablissement :... Adresse de l établissement :... Nom et prénom du Professeur :... Discipline enseignée :... Nombre d élèves dans la classe :... Rang auquel vous situez le candidat :... Moyenne de la classe :...20 Moyenne du candidat :...20 Compréhension Capacité de travail Sens de l effort Ordre et méthode dans son travail Qualité de l expression écrite Qualité de l expression orale Bon Moyen Faible Veuillez cocher d une croix la réponse qui convient le mieux à chaque question. En cas de doute, ne cochez aucune colonne. Le (la) jugez-vous apte à suivre une classe d enseignement supérieur scientifique? : Quels sont à votre avis les principales qualités et les défauts essentiels du (de la) candidat(e)? : Fait à...,le... Après avoir rempli la partie ci-dessus et avant de remettre cette lettre au candidat, nous vous serions reconnaissant de bien vouloir : 1) l insérer dans une enveloppe qu il appartient au candidat de vous fournir 2) Cacheter cette enveloppe et la signer à cheval sur le rabat. ISTOM 32, boulevard du Port CERGY-PONTOISE cedex Site internet Tél. +33 (0) Fax +33 (0)

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