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1 DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL AU RÉSEAU PUBLIC DE DISTRIBUTION GÉRÉ PAR EDF CORSE POUR UNE INSTALLATION DE CONSOMMATION DE PUISSANCE INFERIEURE OU EGALE A 36 kva Nous vous demandons d accorder la plus grande attention à renseigner ce document. La qualité des éléments que vous nous communiquez (description du projet, localisation, plans ) est garante de l'élaboration de la solution technique de raccordement conforme à votre demande. Toute imprécision est de nature à allonger les délais de traitement de la demande. Pour toute information complémentaire, veuillez contacter l Accueil Raccordement d EDF CORSE dont dépend le point de livraison. La proposition de raccordement (devis) qui découlera des informations communiquées deviendrait caduque si le descriptif du projet évoluait. Le cas échéant, vous vous engagez à nous transmettre toute modification de votre opération, afin de nous permettre de la prendre en considération. A : DOCUMENTS CONSTITUTIFS D UNE DEMANDE DE RACCORDEMENT Les documents suivants sont indispensables à l instruction de votre dossier : le présent document complété et signé par vos soins. un plan de situation (échelle 1/25000 ème ou 1/10000 ème ) avec : o l identification des limites de la parcelle concernée. un plan de cadastre (échelle 1/1000 ème ou 1/2000 ème ) avec : o l identification des limites de la parcelle concernée. un plan de masse de l opération (échelle 1/200 ème ou 1/500 ème ) avec : o l emplacement souhaité du coupe-circuit principal individuel (CCPI) placé dans un coffret ou une armoire accessible depuis le domaine public sans franchissement d accès contrôlé ; o le tracé reliant ces deux équipements, dans le cas où ils ne se situent pas au même endroit. un relevé d identité bancaire RIB avec l autorisation de prélèvement (jointe) signée. une copie de l Autorisation d Urbanisme ; le cas échéant, le certificat de permis tacite (cas d un permis) ou de non-opposition (cas d une déclaration préalable), sinon votre titre de propriété ou bail locatif. Form-racc Consommateur inf36-26 juin 2012.doc Page : 1/6

2 EXEMPLES DE PLANS ET DE PHOTOS ATTENDUS Plans de localisation de la parcelle : plans permettant de localiser votre terrain (par exemple le plan de situation et le plan cadastral fournis lors de votre demande du permis de construire). Exemples : Plan de situation Plan de cadastre Plan de Masse : C est un plan «vu d avion», fourni avec votre demande de permis de construire. Dans le cas d un raccordement de référence, Indiquer l emplacement souhaité en limite de la parcelle, d un coffret comprenant : «Coupe circuit principal individuel et le Contrôle commande», 21 m Dans les autres cas, nous indiquer l emplacement des 2 coffrets «Coupe circuit principal individuel et Contrôle commande», ainsi que le tracé reliant ces 2 équipements. Nous attirons votre attention sur le fait que l emplacement définitif du coffret extérieur est conditionné par la proximité du réseau électrique. Dans certains cas, il est donc possible que l emplacement retenu soit différent de votre souhait. L emplacement définitif de votre coffret extérieur vous sera précisé dans la proposition de raccordement. Photos : merci de nous communiquer une ou plusieurs photos (taille maximale : 400 Ko) du terrain côté voie publique, en indiquant l emplacement souhaité du coffret de comptage, ainsi qu une photo du poteau EDF si le réseau d électricité est aérien, et du coffret le plus proche si il est souterrain. exemple 1 exemple 2 Poteau existant Coffret existant emplacement souhaité du coffret Page : 2/6

3 A : LOCALISATION PRECISE DU CHANTIER DE CONSTRUCTION Adresse du chantier Adresse précise : (n et nom de la voie) Code postal : Commune : IMPORTANT : indiquer le nom du voisin le plus proche du chantier (à des fins de localisation) + référence de son contrat EDF (si possible ) : B : ETAT DE LA CONSTRUCTION : Préciser l état de la construction à raccorder B.1 Pas commencée : B.2 Fondations faites : B.3 Hors d Eau Hors d Air : B.4 Terminée : B.5 Consuel prévu le : B.6 Consuel déjà reçu le : C : INTERVENANTS DU PROJET C1 : Demandeur du raccordement : C'est le bénéficiaire du raccordement. Il est le destinataire de la proposition de raccordement, sauf s il a mandaté un tiers. NOM Prénom : Date de naissance : Dans le cas d une société, Raison Sociale : N de SIRET : S'agit-il d'une administration? Oui Non N et nom de la voie : Code postal :.. Téléphone : Télécopie : Commune :. Mobile :. Mél :. Adresse d envoi de la proposition si différente de l adresse ci-dessus N et nom de la voie Code postal :.. Commune :. Page : 3/6

4 C2: Interlocuteur technique : C'est l'électricien ou un représentant du bureau d'étude chargé de l'installation électrique de l'opération. NOM Prénom : Dans le cas d une société, Raison Sociale : N et nom de la voie : Code postal :.. Téléphone : Télécopie : Commune : Mobile :. Mél :. D : ADRESSE DE FACTURATION si elle est différente de l adresse du demandeur ou du tiers mandaté Adresse de l envoi de la facture de raccordement Nom / Dénomination : Adresse précise : (n et nom de la voie) Code postal : Commune :.. E : DESCRIPTION TECHNIQUE Le projet nécessite-t-il un permis de construire (ou un permis d aménager ou une déclaration préalable)? Oui Dans ce cas, joindre une copie permis de construire accordé (ou copie du permis d aménager ou de la déclaration préalable) Non Références cadastrales : Quelle est la nature du raccordement? N de section :... N de parcelle :. Pavillon neuf en lotissement Pavillon neuf isolé Construction existante Branchement définitif Branchement provisoire en vue d'un usage définitif (sera maintenu suite à fourniture du CONSUEL) Branchement provisoire en vue d'un usage ponctuel (dépose sous 1 an maximum + voir demande BP) Autre cas, à préciser :. Quelle puissance de raccordement souhaitez-vous? La puissance de raccordement est la puissance maximale que vous pourrez souscrire. 12 kva monophasé 2 fils 36 kva triphasé 4 fils 3 kva monophasé 2 fils sans comptage (hors résidentiel) Quelle est la distance entre l emplacement du coffret de comptage en limite de parcelle et le disjoncteur dans le local à alimenter? Distance =. mètres Demande particulière éventuelle :... Page : 4/6

5 Compléments : E1 : Si des travaux sur le domaine public sont nécessaires, EDF Corse engage, pour le compte du demandeur, les démarches pour l obtention d accords administratifs qui peuvent nécessiter un délai de plusieurs semaines dont vous serez avisé. E2 : Votre projet est déjà alimenté par un branchement provisoire : OUI NON ( Si oui joindre une copie de votre dernière facture) F : ECHEANCE SOUHAITEE Date souhaitée de mise en service de votre installation électrique ou date d emménagement : Nos engagements sur les délais de réalisation de votre raccordement sont de 3 mois. Ce délai démarre à compter de la réception de votre dossier complet et ne tient pas compte des délais intermédiaires qui vous incombent (paiement devis, remise Consuel, travaux client) G : RACCORDEMENT SIMULTANEE D UNE INSTALLATION DE PRODUCTION D ELECTRICITE D UNE PUISSANCE INFERIEURE OU EGALE A 36 KVA En même temps que votre demande de raccordement de votre installation de consommation d électricité, demandez-vous le raccordement simultanée d une installation de production d électricité 36 KVA? Oui Non Si oui, vous ne pouvez réaliser cette demande que sur notre site internet à l adresse suivante : H : VALIDATION DES INFORMATIONS EDF CORSE établira une proposition de raccordement à partir des éléments que vous avez indiqués dans ce formulaire. Date :.. Nom - Prénom du signataire : Fonction :.. Signature 1 : I : COMMENT NOUS RETOURNER VOS DOCUMENTS? Veuillez privilégier un envoi par mail, afin d optimiser les délais d instruction : ou par internet sur le site : ou à défaut par courrier : EDF CORSE Accueil Raccordement Électricité Rue Marcel Paul BASTIA Cedex Et pour tout renseignement complémentaire, par téléphone entre 7h45 et 11h45 au : Signature du demandeur du raccordement ou du tiers mandaté. Page : 5/6

6 DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom et adresse : Nom et adresse de votre banque : COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Codes RIB EDF CORSE Agence Clientèle Etabl. Guichet N du compte Clé 4 rue François Maglioli BP Ajaccio cedex Date et signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par les délibérations n 80-21du 24 juin 1980, du 08 juillet 1980 et du 7 juin 2005 de la Commission Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL EMETTEUR J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR Nom, prénom et adresse : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER EDF CORSE Agence Clientèle 4 rue François Maglioli BP Ajaccio cedex COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Codes RIB Nom et adresse de votre banque : Etabl. Guichet N du compte Clé Date et signature : Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé à EDF à l adresse ci-dessous sans les séparer en y joignant obligatoirement un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d'epargne (R.I.C.E.) Page : 6/6

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