Rapport. ctivité La santé progresse avec vous

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1 Rapport ctivité 2011 La santé progresse avec vous

2 Sommaire Une réforme structurelle et progressive p. 4 Une gestion du risque intensifiée p. 8 Un service de qualité et homogène p. 24 Une politique d efficience renforcée p. 42 Annexes p. 52 Profil Gestionnaire du régime général de la Sécurité sociale, l Assurance Maladie est un assureur solidaire en santé dont l action repose sur trois principes fondamentaux : la solidarité, l égalité d accès aux soins et la qualité des soins. Au-delà de son action de prise en charge des soins et des arrêts de travail, elle poursuit activement une politique de gestion du risque santé au profit de ses assurés et développe une offre de services adaptée. Chaque jour, elle s investit et mobilise ses parties prenantes pour que la santé progresse. 2 Cnamts Rapport d activité 2011

3 En chiffres 144,8 milliards d euros de prestations maladie du régime général ont été remboursés en 2011 (date de soins 2011) collaborateurs composent les effectifs de l Assurance Maladie, de la branche accidents du travail/maladies professionnelles et des Ugecam. 4 Français sur 5 sont affiliés au régime général de l Assurance Maladie. 7,8 milliards d euros de prestations «accidents du travail/maladies professionnelles» ont été remboursés en 2011 (date de soins 2011). 142,4 millions d euros ont été engagés en prestations d action sociale. 437,6 millions d euros ont été consacrés à des actions de prévention sur le FNPEIS (Fonds national de prévention et d éducation en information sanitaire). Rapport d activité 2011 Cnamts 3

4 Une réforme structurelle et progressive Entretien «Notre stratégie repose sur des réformes structurelles et progressives» FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L ASSURANCE MALADIE ET DE L UNION NATIONALE DES CAISSES D ASSURANCE MALADIE L année 2011 a été marquée par une intense activité sur le plan des négociations conventionnelles entre l Assurance Maladie et les professionnels de santé. Elle a aussi été propice au développement de nouveaux services en santé à destination des assurés. Ambition : faire progresser la santé publique. Entretien avec Frédéric van Roekeghem. INCONTESTABLEMENT, LA SIGNATURE DE L ACCORD CONVENTIONNEL L ÉTÉ DERNIER AVEC LES PRINCIPAUX SYNDICATS REPRÉSENTATIFS DES MÉDECINS LIBÉRAUX A REPRÉSENTÉ UN MOMENT MARQUANT DE L ANNÉE. QUELS EN ÉTAIENT LES PRINCIPAUX ENJEUX? Suite à la réussite du Capi (Contrat d amélioration des pratiques individuelles), qui a été adopté par généralistes soit près de 40 % d entre eux, la question était de savoir comment passer du volontariat à la généralisation de la rémunération sur objectifs de santé publique. Avec un triple enjeu : rendre les médecins acteurs de la prévention en gérant activement leur patientèle, leur permettre de moderniser leur outil de travail pour déployer les programmes d accompagnement des maladies chroniques, et les inciter à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. À cet égard, l année 2011 a vu, pour la 2 e année consécutive (et la 3 e année consécutive pour les soins de ville), l Ondam (Objectif national des dépenses d assurance maladie) respecté. L instauration de ce nouveau mode de rémunération en complément du paiement à l acte et au forfait représente un tournant majeur : meilleur suivi pour les patients ; valorisation de l engagement des médecins dans la santé publique ; et meilleure prise en charge des assurés pour l Assurance Maladie. QUELLES ÉTAIENT LES AUTRES PRIORITÉS DES REPRÉSENTANTS DE L ASSURANCE MALADIE LORS DE CETTE NÉGOCIATION? Outre la généralisation de la rémunération sur objectifs de santé publique, l une des priorités était de mettre en place des politiques d amélioration de l accès aux soins. Nous avons ainsi conforté les dispositifs visant à inciter les médecins à s installer dans des zones sousdotées. Nous avions également la volonté de mieux valoriser certains actes à haute valeur ajoutée, comme le fait de se rendre au chevet d un patient atteint de la maladie d Alzheimer. Enfin, cet accord met aussi l accent sur la modernisation du cabinet médical avec notamment l enjeu majeur du développement des échanges dématérialisés. Nous développons de nouveaux services en ligne disponibles sur Espace Pro, le portail des professionnels de santé. La déclaration de médecin traitant dématérialisée ou l arrêt de travail en 5 clics sont ainsi des exemples de simplification réussie des démarches médico-administratives, au bénéfice tout autant du professionnel de santé que de son patient. DANS LE CADRE DES NÉGOCIATIONS AVEC LES AUTRES PROFESSIONS DE SANTÉ, LA STRATÉGIE DE L ASSURANCE MALADIE EST-ELLE IDENTIQUE? Notre stratégie repose sur la volonté de mieux utiliser les ressources, d améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les coûts auxquels ils sont délivrés. Nous la déployons vers l ensemble des professionnels de santé : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sagesfemmes, transporteurs sanitaires Par exemple, nous avons consolidé notre accord sur la démographie des infirmières libérales. C est un accord qui avait été lar- 4 Cnamts Rapport d activité 2011

5 Une réforme structurelle et progressive Entretien «Notre stratégie repose sur la volonté de mieux utiliser les ressources, d améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les coûts auxquels ils sont délivrés.» gement salué par l ensemble des acteurs, qui a d ailleurs été signé par l ensemble des syndicats de la profession, et qui permettra à l avenir de maintenir une offre importante pour la continuité des soins et le rapport qualité/prix du système de soins. Dans le même registre, nous avons conclu un avenant à la convention des masseurs-kinésithérapeutes pour rendre l offre de soins plus homogène sur le territoire. Grâce à ces différents accords et avenants négociés ou signés en 2011, nous arrivons à trouver un équilibre entre le souhait légitime des professionnels de santé de valoriser leur activité et notre objectif de rendre le système soutenable pour les années à venir, tout en faisant progresser la qualité de soins. ET DU CÔTÉ DES ASSURÉS? Bien sûr, la qualité de la relation avec les assurés constitue la principale préoccupation de l Assurance Maladie. En plus de la politique de prévention à tous les âges qui va de la prévention bucco-dentaire au dépistage du cancer en passant par le suivi de la grossesse ou l obésité, nous expérimentons et déployons de nouveaux services intégrés en santé. C est le cas de sophia pour accompagner les malades chroniques, en l occurrence les diabétiques. Mais c est aussi le cas de Santé Active, un programme de coaching que nous lançons actuellement. Autre exemple : seulement un tiers des jeunes mamans sont satisfaites des informations et des conditions dans lesquelles elles sont prises en charge après l accouchement. Pour pallier cette situation, nous avons décidé d expérimenter un programme de retour à domicile après hospitalisation, et l accord conventionnel négocié fin 2011 avec les sages-femmes permet de le généraliser. Ces nouveaux projets ont déjà fait la preuve de leur intérêt, et nous entamons, en 2012, leur généralisation au niveau national ou leur extension à d autres pathologies et situations. Il s agit d offrir un service renforcé aux assurés, dans un double objectif : rendre les assurés acteurs de leur santé et mieux prévenir les risques. En parallèle, nous avons enrichi nos services sur Internet. Ainsi ameli.fr est le premier site de service public. Amelisante.fr délivre une information médicale fiable sur plus de 120 thématiques de santé. Ameli-direct.fr apporte désormais des informations sur les spécialités présentes dans les établissements de soins, leurs tarifs et la prise en charge par l Assurance Maladie. Les adhérents au compte assuré sur ameli.fr ont doublé en moins de 2 ans. Nos assurés internautes apprécient les services qui leur permettent de télécharger des attestations ou encore de commander leur carte européenne d assurance maladie, directement depuis leur domicile. COMMENT CONCILIER LE DÉVELOPPEMENT DE NOUVEAUX SERVICES AVEC LA NÉCESSAIRE MAÎTRISE DES COÛTS DE GESTION DANS UN CONTEXTE ÉCONOMIQUE CONTRAINT? Nous poursuivons nos efforts d efficience de façon continue, notamment à travers la dématérialisation et l automatisation de certaines tâches. La réussite des projets informatiques à gains rapides a permis au réseau de l Assurance Maladie de dégager des marges de Rapport d activité 2011 Cnamts 5

6 Une réforme structurelle et progressive Entretien «Nous souhaitons offrir un service renforcé aux assurés, dans un double objectif : rendre les assurés acteurs de leur santé et mieux prévenir les risques.» manœuvre : l injection automatisée dans nos outils métiers de données fournies par les entreprises ou par des institutions (la Cnav par exemple pour l ouverture des droits des retraités), la scannérisation des ordonnances papier dans les officines (ce qui permet de soulager les salariés de l Assurance Maladie qui manipulent, chaque année, 550 millions d ordonnances papier) ou encore l attestation de droits en ligne en sont des illustrations parmi d autres Grâce à sa performance, l Assurance Maladie réduit ses frais de gestion qui ne représentent plus aujourd hui que 3,60 % des remboursements. Notre effort participe pleinement à sauvegarder la protection sociale de nos assurés. QUELLES PERSPECTIVES POUR 2012 ET AU-DELÀ? Nous devons poursuivre notre stratégie : celle d une réforme structurelle et progressive, qui vise à dégager des marges de manœuvre pour notre système de soins. De ce point de vue, nous continuons notre action en 2012 via la signature de nouveaux accords conventionnels avec plusieurs professions de santé. Un accord avec les pharmaciens qui prévoit, en plus du renforcement de la qualité de la dispensation du médicament générique, d instaurer une rémunération liée au suivi des patients plutôt qu à la vente de médicaments. Enfin, un avenant à la convention nationale des orthophonistes qui vise une meilleure répartition géographique de ces spécialistes, mais aussi leur participation à la prévention et à l intervention précoce sur le jeune enfant. Nous allons également poursuivre notre réflexion sur les moyens de favoriser l égalité d accès aux soins et la pérennité du système, à travers notamment la régulation des dépassements d honoraires. Nous pouvons constater que l Assurance Maladie est définitivement passée du statut de payeur «aveugle» à celui d assureur solidaire en santé. Nous allons conforter ce rôle, toujours en partenariat avec les professionnels de santé et toujours en plaçant les assurés au cœur de notre action. C est d ailleurs là que réside tout le sens du nouveau slogan que nous avons adopté en début d année : «La santé progresse avec vous». 6 Cnamts Rapport d activité 2011

7 Une réforme structurelle et progressive Faits marquants Les dates clés de janvier Attestation de droits téléchargeable sur mon compte ameli. 24 janvier Transformation d Espace Pro en portail des professionnels de santé. 10 mars adhérents pour sophia, le programme d accompagnement des diabétiques. 10 avril Création du compte AT/MP, un nouveau service en ligne sur net-entreprises.fr 14 juin Lancement d ameli-direct.fr, une version enrichie des données des établissements de soins. 26 juillet Signature de la nouvelle convention médicale, instaurant notamment la rémunération sur objectifs de santé publique. 26 juillet Accord avec les transporteurs sanitaires. 12 septembre Nouvelle version d ameli-sante.fr, avec 120 thèmes de santé. 28 septembre Accord avec les infirmiers confortant le dispositif démographique. 31 octobre Franchissement, pour la première fois, du seuil de 90 % de télétransmissions de feuilles de soins. 14 novembre Signature d un avenant à la convention pharmaceutique qui généralise la dématérialisation des ordonnances. 30 novembre Accord avec les masseurs-kinésithérapeutes portant notamment sur la démographie. 1 er décembre Ameli.fr élu premier site de service public en termes de fréquentation. Rapport d activité 2011 Cnamts 7

8 Une gestion du risque intensifiée Pour faciliter l accès aux soins et améliorer la prise en charge des patients, tout en jugulant le déséquilibre financier de la branche, l Assurance Maladie place les assurés au cœur de son action. En les incitant à devenir acteurs de leur santé et en fédérant les professionnels de santé autour d objectifs de santé publique, elle souhaite favoriser les meilleures pratiques en matière de prévention et de maîtrise médicalisée des dépenses. Ensemble, ils font progresser la santé. 8 Cnamts Rapport d activité 2011

9 Une offre de prévention structurée p. 10 Des relations conventionnelles fructueuses p. 14 Une démographie médicale rééquilibrée p. 17 Une maîtrise médicalisée efficiente p. 19 Une lutte contre la fraude dynamique p. 22 Rapport d activité 2011 Cnamts 9

10 Une gestion du risque intensifiée Prévention Une offre de prévention graduée Afin d aider les assurés à être acteurs de leur santé, l Assurance Maladie développe chaque année de nouvelles initiatives. De l information santé sur Internet à l accompagnement personnalisé, en passant par les campagnes nationales, son offre de prévention se veut à la fois globale et accessible. 120 THÉMATIQUES SUR AMELI-SANTÉ En 2011, l Assurance Maladie a mis en ligne une nouvelle version du site ameli-sante.fr, pour délivrer une information médicale fiable sur 120 thématiques de santé. Sur ameli-sante.fr, l internaute peut ainsi obtenir des conseils pour rester en forme mais il peut aussi s informer sur les pathologies les plus courantes pour mieux vivre au quotidien et éviter les complications. Afin de répondre aux besoins des assurés, le site propose des thématiques de santé liées aux situations les plus fréquentes. La recherche peut se faire par index alphabétique, par partie du corps (ex : tête, jambes, etc.), par symptômes (ex : mal de gorge, toux, douleurs thoraciques...). Ameli-sante.fr comporte aussi des centaines de vidéos, d illustrations pédagogiques et de quiz pour rendre accessibles des sujets parfois complexes. PRÉVENTION PERSONNALISÉE EN LIGNE Un espace prévention est disponible depuis «mon compte» sur ameli.fr. Dans cette rubrique personnalisée, l assuré est alerté sur ses rendezvous incontournables en matière de prévention bucco-dentaire (M T dents) et de grossesse. Des informations sur les risques cardiovasculaires et sur la vaccination Rougeole-Oreillon-Rubéole (ROR) y ont été ajoutées en visites ont été enregistrées sur ameli-sante.fr en 2011, contre en Cnamts Rapport d activité 2011

11 Une gestion du risque intensifiée Prévention «Des assurés acteurs de leur santé» PATRICK NEGARET, DIRECTEUR DE LA CPAM DES YVELINES, INITIATEUR DE LA DÉMARCHE SANTÉ ACTIVE À LA CPAM DE LA SARTHE Notre idée, lorsque nous avons lancé Santé Active, était d agir sur les déterminants de la santé éducation, hygiène de vie, environnement, en donnant aux assurés les moyens de devenir acteurs de leur santé. Nous avons ainsi développé une gamme de services d information générale et d accompagnement personnalisé. Parmi ceux-ci, un service de coaching comprenant un entretien individuel avec un conseiller, puis des ateliers sur la nutrition, la santé du dos et la santé du cœur, qui se déroulent dans une agence Santé Active en centre-ville. Il y a aujourd hui chez les assurés une prise de conscience collective que la maladie n est pas une fatalité et que l on peut agir pour la préserver. M T DENTS, DÈS LE PLUS JEUNE ÂGE Le programme M T dents a vocation à sensibiliser les enfants, dès le plus jeune âge, à l adoption d une bonne hygiène buccodentaire, et à faciliter l accès aux soins pour tous. Grâce à ce programme, en 2011, près d un million d examens bucco-dentaires ont été pris en charge à 100 % par l Assurance Maladie, et sans avance de frais de la part des patients. Dans 7 cas sur 10, ces rendez-vous de prévention gratuits ont concerné des enfants ou des adolescents n ayant pas bénéficié de soins dentaires l année précédente. À la fin de l année 2011, le taux de participation à M T dents atteignait 32 %. Un résultat que l Assurance Maladie souhaite améliorer, via des mesures incitatives sur le terrain, dans les zones prioritaires notamment. Ces actions de proximité s appuient sur un partenariat étroit avec les chirurgiens-dentistes, l Éducation nationale, les relais sanitaires et sociaux locaux. SANTÉ ACTIVE : LES BIENFAITS DU COACHING Mis en œuvre par la Cpam de la Sarthe depuis plusieurs années, le programme Santé Active propose une nouvelle approche de prévention autour de services de conseil, de coaching et d éducation à la santé. Son ambition? Inciter les assurés à protéger leur capital santé. Une étude, menée en partenariat avec l université du Maine, a mis en évidence l impact positif de Santé Active sur la consommation de soins pour les adhérents de ce service. Un succès qui a incité CAMPAGNES Une offre élargie En complément des campagnes de prévention qu elle mène dans le cadre de la politique de santé publique défi nie par l État (vaccinations, dépistage des cancers ), l Assurance Maladie a poursuivi en 2011 l élargissement de son offre de prévention. Avec, par exemple, l envoi de courriers de sensibilisation sur les risques cardiovasculaires, sur l asthme, ou encore en mobilisant les professionnels de santé, dans le cadre de sa politique conventionnelle, autour de la prévention du surpoids et de l obésité chez l enfant. l Assurance Maladie à expérimenter Santé Active dans deux autres départements en 2011 : les Yvelines et la Seine-Saint-Denis. Rapport d activité 2011 Cnamts 11

12 Docteur Alain Kostine Médecin responsable du centre d accompagnement d Albi, Tarn Votre traitement nécessite plusieurs injections d insuline par jour? Dans ce cas, il est nécessaire que vous soyez suivi conjointement par votre médecin traitant et par un diabétologue. Ainsi, vous bénéficierez d un suivi médical adapté à votre situation. Pour consulter un médecin diabétologue, demandez conseil à votre médecin traitant. PAGE 2 Du lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures et le samedi de 9 heures à 13 heures (horaires métropole) Une gestion du risque intensifiée Prévention L innovation pour faire face aux pathologies chroniques Aujourd hui, 15 millions de Français sont atteints de maladies chroniques. Face aux enjeux liés à cette situation, l Assurance Maladie innove : avec sophia, elle aide les assurés à mieux vivre avec la maladie et à en prévenir les complications. LES ATOUTS DE LA PERSONNALISATION Le service sophia est proposé aux assurés souffrant de maladies chroniques (aujourd hui, le diabète). Ceux-ci bénéficient d un accompagnement gratuit, sur adhésion volontaire et soumis à des règles de confidentialité strictes, qui comporte deux dimensions : l envoi régulier d un journal et de brochures d information ciblées sur certains besoins des patients, et l accès à un site Internet dédié (sophia-infoservice.fr) ; un suivi personnalisé par des infirmiers-conseillers en santé de l Assurance Maladie, spécifiquement formés à l accompagnement par téléphone. Suivis régulièrement, conseillés selon leurs besoins, incités à mettre en pratique les recommandations de leur médecin traitant, les assurés mettent ainsi toutes les chances de leur côté pour améliorer leur qualité de vie et réduire les risques de complication inhérents à leur maladie. L «EFFET SOPHIA» Près de trois ans après son lancement, sophia poursuit son déploiement à grande échelle. Fin 2011, plus de personnes diabétiques y adhéraient dans 19 départements, faisant de ce service l un des plus importants de ce type en Europe. Les premiers résultats de sophia, obtenus sur une année d observation, attestent les effets du programme : on perçoit un «effet sophia» positif sur le suivi des examens, l évolution de l état de santé des patients, mais aussi Crédit photo : Assurance Maladie, 2010 Rencontre J ai repris la main sur mon diabète 14 HIVER2011 Henriette, Saint-Denis, Seine-Saint-Denis (93) PARLONS-EN ENTRE NOUS PAGE 4 ous êtes désormais près de adhérents la prise en charge du diabète par des médecins, Plus à bénéficier du soutien de 76 infirmiers- en santé. Chaque jour, des patients connaissent bien la maladie, ses traitements et les des diététiciens et des associations de patients qui nombreux, Vconseillers adhérents sont appelés par ces professionnels nécessités de son suivi dans la durée. toujours plus qui sont à l écoute de leur santé et de leur Mobilisés, nous le sommes et nous le restons. Avec à votre service quotidien. Des relations de confiance sont établies la création prochaine de nouveaux centres durablement. d accompagnement, y compris en outre-mer, vos Vos conseillers en santé sont des infirmiers diplômés conseillers en santé seront demain plus nombreux et expérimentés. Ils sont spécifiquement formés à et toujours plus à votre service. Crédit photo : Arnaud Baraer / AB2R À MON SERVICE Service ameli-direct.fr Tout savoir avant de consulter Crédit photo : BSIP MON BLOC-NOTES PAGE 2 Le poisson en cuisine J en ai l eau à la bouche! ON PEUT VOUS AIDER PAGE 3 Vous et votre médecin traitant Des conseils pour échanger MON BIEN-ÊTRE AU QUOTIDIEN PAGE 4 À table en couple L équilibre, c est bon pour chacun Vous êtes traité par insuline : bénéficiez d un suivi médical adapté MA SANTÉ, C EST CAPITAL PAGE 3 Mon traitement : je le connais et je sais réagir! Parmi les traitements du diabète, il y a des médicaments appelés antidiabétiques oraux. Quand on prend ces médicaments, des réflexes sont à acquérir au quotidien car ils participent, avec une activité physique régulière et une alimentation équilibrée, à l efficacité du traitement. De même, son adaptation dans le temps par le médecin traitant améliore l équilibre du diabète. Une question? Un infirmier-conseiller en santé vous répond 12 Cnamts Rapport d activité 2011

13 Une gestion du risque intensifiée Prévention «Des infirmiers diplômés et expérimentés» DR ALAIN KOSTINE, MÉDECIN RESPONSABLE DU CENTRE D ACCOMPAGNEMENT SOPHIA D ALBI sur l évolution des dépenses hospitalières : les adhérents sophia réalisent plus fréquemment les examens recommandés dans le suivi du diabète (consultation ophtalmologique, électrocardiogramme, dosages sanguins...). Ils bénéficient, par exemple, plus régulièrement de l examen ophtalmologique annuel recommandé. Sur cet examen, on note ainsi un écart de 4 points entre les patients sophia et les autres ; certains indicateurs de leur état de santé évoluent positivement ; le taux d hémoglobine glyquée a un peu plus baissé dans la population sophia ; les premières données disponibles sur les hospitalisations montrent que les patients sophia recourent aussi fréquemment que les autres à l hôpital. En revanche, la croissance de leurs dépenses hospitalières est légèrement moins dynamique. Les conseillers en santé sophia sont des infirmiers diplômés et expérimentés. Ils sont spécifiquement formés à la prise en charge du diabète par des médecins, des diététiciens et des associations de patients qui connaissent bien la maladie, ses traitements et la nécessité de son suivi dans la durée. L évaluation de sophia se poursuivra pour mesurer les effets à plus long terme. Intégré dans le plan ministériel d amélioration de la qualité de vie des malades chroniques, sophia poursuivra en 2012 sa généralisation dans la France entière et sera progressivement étendu à des pathologies cardiovasculaires et respiratoires, comme l asthme. OPINION Médecins et patients satisfaits Selon une enquête Ipsos, 91 % des adhérents sophia interrogés jugent qu il s agit d un bon service d accompagnement et 89 % sont prêts à le recommander à d autres patients. 84 % jugent que sophia les encourage à modifier leurs habitudes. Ils ont le sentiment d avoir amélioré : la régularité des examens de suivi (70 %), l observance de leur traitement (69 %), leur alimentation (69 %), leur activité physique (53 %). UN PARTENARIAT AVEC LE MÉDECIN TRAITANT En aucun cas le service sophia n a vocation à se substituer au médecin traitant. Celui-ci conserve la place centrale qu il occupe dans la prévention des pathologies chroniques et dans la prise en charge des patients. La convention médicale signée le 26 juillet 2011 entre l Assurance Maladie et les syndicats de médecins réaffirme d ailleurs le rôle clé du médecin traitant et l importance de sa mission. Elle introduit notamment un nouveau mode de rémunération qui s appuie sur des objectifs de santé publique, dont certains sont spécifiquement dédiés à l amélioration de la prévention et du suivi du diabète. Quant aux médecins, ils trouvent positif, à 73 %, que l Assurance Maladie s investisse dans l accompagnement des malades chroniques. 75 % jugent que le service proposé est pédagogique et informatif pour les patients et que les supports sont bien adaptés à leurs besoins. Enquête de satisfaction réalisée en 2011 auprès de 1115 adhérents (questionnaires) et de 501 médecins (interviews téléphoniques). Rapport d activité 2011 Cnamts 13

14 Une gestion du risque intensifiée Relations conventionnelles Partenaires pour la qualité des soins L année 2011 a été marquée par la signature d une nouvelle convention avec les médecins libéraux. Une avancée significative qui reflète la volonté de tous de mieux organiser l offre de soins, afin d améliorer la prise en charge des patients. UN ACCORD QUI FERA DATE Après des mois de négociations conventionnelles, l Assurance Maladie et les principaux syndicats de médecins (CSMF, SML, MG France puis la FMF*), représentant 80 % de la profession, ont signé, le 26 juillet 2011, un accord équilibré et innovant. Cette nouvelle convention médicale, qui régit leurs relations pour cinq ans, est entrée en vigueur en septembre. *CSMF : Confédération des syndicats médicaux français SML : Syndicat des médecins libéraux MG France : Fédération française des médecins généralistes FMF : Fédération des médecins de France 97,2 % des médecins généralistes avaient adhéré au mode de rémunération sur objectifs de santé publique au 31 décembre UNE RÉMUNÉRATION LIÉE AUX ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE La convention médicale réforme profondément le mode de rémunération des médecins libéraux : en complément du paiement à l acte et au forfait, ceux-ci seront désormais rémunérés en fonction de l atteinte d objectifs de santé publique. L enjeu? Développer la prévention, améliorer la prise en charge des maladies chroniques et favoriser une organisation plus efficiente du système de soins. Il s agit là d un tournant majeur : pour les patients, qui bénéficient ainsi d un meilleur suivi ; pour les médecins, qui voient INFORMATISATION Moderniser les conditions d exercice Afin d améliorer la position de la France en matière d informatisation des cabinets médicaux, les partenaires conventionnels se sont engagés en 2011 à accélérer le processus. Ainsi, la rémunération sur objectifs de santé publique intègre un volet consacré à l organisation du cabinet et à la qualité de service. Tous les médecins pourront valoriser l utilisation d outils de gestion leur engagement dans la santé publique valorisé ; pour l Assurance Maladie, qui investit pour une meilleure prise en charge de ses assurés. PAS DE PERFORMANCE SANS CRITÈRES PERTINENTS Pour établir des critères de qualité pertinents et précis, l Assurance Maladie et ses partenaires se sont concertés et référés aux priorités de la loi de santé publique, aux avis et recommandations de la Haute Autorité de Santé et aux recommandations internationales. Ainsi, les indicateurs relatifs à «la qualité de la pratique médicale» modernes au service de leurs patients : tenue d un dossier médical informatisé, utilisation d un logiciel de prescription, télétransmission des feuilles de soins. Pour les médecins traitants, un indicateur spécifique a été créé : la réalisation d une synthèse annuelle du dossier patient, facilitant la coordination des soins avec les autres professionnels de santé. 14 Cnamts Rapport d activité 2011

15 Une gestion du risque intensifiée Relations conventionnelles mesurent l implication des médecins dans trois domaines : la prévention, le suivi des pathologies chroniques et l optimisation des prescriptions. Pour chacun de ces thèmes, les objectifs cibles ont été définis sur la base de trois données : les écarts entre les recommandations des autorités sanitaires et la pratique collective, l observation de la situation dans les autres pays et celle de l hétérogénéité entre praticiens. Les indicateurs pourront être révisés, en fonction de l évolution des données acquises de la science, tandis que des indicateurs complémentaires pourront être intégrés afin d enrichir le dispositif. 24 INDICATEURS DE PROGRÈS Les médecins traitants sont les premiers à bénéficier d indicateurs portant sur la pratique médicale. Ils disposent ainsi de 24 indicateurs sur le suivi de certains malades chroniques (diabète, hypertension artérielle), les actions de prévention (antibiothérapie, dépistage, iatrogénie, vaccination) et l optimisation des prescriptions de médicaments. Pour suivre la progression de certains indicateurs et avoir une vision d ensemble de leur pratique sur leur patientèle, les médecins traitants auront accès à des tableaux de bord sur Espace Pro. UNE PONDÉRATION EN FONCTION DE LA TAILLE DE LA PATIENTÈLE Dans le cadre de la convention médicale, l atteinte de chaque objectif donne lieu à l attribution de points. Chaque point est valorisé à 7 euros. Tous les indicateurs propres aux médecins traitants sont pondérés au vu de la taille de leur patientèle. Cela pour tenir compte de l activité. Le mode de calcul valorise l atteinte des objectifs ainsi que la progression réalisée. PRIORITÉ À LA VALEUR AJOUTÉE MÉDICALE La convention donne la priorité aux consultations à haute valeur ajoutée médicale, souvent longues et complexes pour le praticien. Visite à domicile du médecin traitant pour les patients atteints de maladie d Alzheimer ou de Parkinson, consultation de dépistage du cancer de la peau, consultation psychiatrique familiale des consultations spécifiques ont ainsi été créées, témoignant de l investissement des partenaires en faveur de la qualité des soins. Parallèlement, certains actes essentiels à la prévention sont mieux valorisés, notamment le frottis, pour prévenir le cancer du col de l utérus. ACCORDS Une activité conventionnelle riche et diversifiée Si la nouvelle convention médicale a constitué un temps fort de 2011, elle n a pas été l unique accord signé entre l Assurance Maladie et les professionnels de santé. Un avenant a été signé le 26 juillet avec les transporteurs sanitaires. Il revalorise notamment la tarification des véhicules sanitaires légers pour les trajets courts, afin de favoriser leur utilisation, moins coûteuse que d autres modes de transport. Il vise aussi le développement de la dématérialisation (prescription, facturation ) L avenant signé avec les infirmiers libéraux, le 28 septembre, amplifie les mesures de régulation démographique pour améliorer la répartition de l offre de soins sur le territoire (voir pages 17/18). Il valorise également l activité infi rmière et tend à moderniser les échanges avec l Assurance Maladie. Outre un dispositif de régulation démographique adapté à la profession, l avenant signé avec les masseurs-kinésithérapeutes, le 30 novembre, vise notamment à réduire les écarts de pratique et diffuser la culture de bon usage via le développement de référentiels ou la suppression de l accord préalable au-delà de 30 séances de rééducation. Les masseurs-kinésithérapeutes sont également associés aux expérimentations du programme d accompagnement de retour à domicile des patients après hospitalisation (voir page 31). Conclu le 14 novembre, l avenant n 3 à la convention des pharmaciens généralise la dématérialisation des ordonnances à toutes les offi - cines françaises et lance l expérimentation de la télétransmission intégrale des ordonnances (voir page 36). Rapport d activité 2011 Cnamts 15

16 Une gestion du risque intensifiée Relations conventionnelles LE CAPI A OUVERT LA VOIE La rémunération sur objectifs de santé publique généralisée à l ensemble des médecins par la convention de 2011 prend le relais d une première expérimentation de l Assurance Maladie : le Contrat d amélioration des pratiques individuelles (Capi). Lancée en juin 2009, pour accompagner les médecins traitants volontaires dans leur démarche d amélioration de la qualité des soins, cette initiative avait été bien accueillie : près de 40 % des médecins éligibles s étaient engagés dans le contrat. BILAN CAPI : DES GAINS D EFFICIENCE MESURABLES Le bilan du Capi s est révélé encourageant : les médecins signataires ont vu leurs résultats progresser plus vite que ceux de leurs confrères non signataires, alors qu ils étaient très proches au départ. Un écart observé pour tous les indicateurs, particulièrement pour : le suivi du diabète : la part des patients diabétiques ayant au moins trois dosages d hémoglobine glyquée sur l année a ainsi augmenté de 9 points en moyenne pour les signataires, contre 4 points pour les nonsignataires (à fin mars 2012) ; la prescription de statines génériquées, qui a progressé légèrement alors qu elle a baissé de 6 points pour les non-signataires ; l utilisation en première intention des inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) par rapport aux sartans dans le traitement de l hypertension artérielle (ratio IEC/IEC+sartans). Le Capi a donc eu un effet d entraînement supplémentaire significatif, dans le cadre d une dynamique d amélioration générale. Les gains de qualité et d efficience obtenus en deux ans et demi sont importants, d autant que les populations concernées par les indicateurs sont nombreuses : 3 millions de personnes sont traitées contre le diabète en France, 10 millions contre l hypertension, et 20 millions prennent des médicaments appartenant aux classes thérapeutiques visées par le Capi... UNE DÉMARCHE GLOBALE Le Capi et la rémunération sur objectifs de santé publique ne reposent pas uniquement sur l incitation financière proposée aux médecins, mais relèvent d une démarche globale : mesure de la qualité des soins, suivi des résultats, comparaison avec les pairs, approche populationnelle Cette démarche inclut aussi un effet de levier pour accélérer l équipement des médecins en outils informatisés et améliorer le suivi de leur patientèle à partir de leurs propres données. C est là aussi un point essentiel de la convention médicale signée en Capi : une comparaison probante Taux à fin juin 2009 SIGNATAIRES AUX 1 ERS JUILLET Taux à fin mars 2012 Évolution en points entre juin 2009 et mars 2012 Taux à fin juin 2009 NON-SIGNATAIRES ÉLIGIBLES Taux à fin mars 2012 Évolution en points entre juin 2009 et mars 2012 Grippe 63,1 % 55,9 % 7,2 63,3 % 55,6 % 7,7 0,5 Mammographie 65,6 % 64,8 % 0,8 65,4 % 64,4 % 1,0 0,2 Vasodilatateurs 13,0 % 8,3 % 4,8 13,9 % 10,1 % 3,8 1,0 Benzodiazépines à ½ vie longue Écart 15,2 % 12,9 % 2,3 15,3 % 14,0 % 1,3 1,0 Dosages d HbA1c 40,2 % 49,6 % 9,4 40,1 % 44,4 % 4,3 5,1 Fond d œil 43,7 % 43,1 % 0,7 43,4 % 41,3 % 2,2 1,5 Diabétiques sous HTA et statines Diabétiques sous HTA, statines et aspirine faible dose 54,1 % 60,3 % 6,2 53,6 % 57,0 % 3,5 2,7 41,6 % 50,8 % 9,2 41,0 % 43,8 % 2,8 6,4 Antibiotiques 69,8 % 82,2 % 12,4 68,9 % 80,7 % 11,8 0,6 IPP 62,3 % 83,8 % 21,4 60,6 % 80,2 % 19,6 1,8 Statines 41,4 % 42,1 % 0,7 40,6 % 34,8 % 5,7 6,4 Anti-hypertenseurs 49,8 % 69,4 % 19,6 49,7 % 68,4 % 18,7 0,9 Antidépresseurs 69,9 % 68,0 % 1,9 68,9 % 65,2 % 3,8 1,9 IEC/(IEC + sartans) 39,5 % 41,2 % 1,7 39,7 % 38,2 % 1,6 3,3 Aspirine faible dose 79,6 % 83,1 % 3,5 79,5 % 81,5 % 2,1 1,4 16 Cnamts Rapport d activité 2011

17 Une gestion du risque intensifiée Démographie Vers une offre de soins rééquilibrée Garantir un accès aux soins pour tous, sur tout le territoire, tout en maintenant des conditions d exercice satisfaisantes pour les professionnels de santé : telle est l ambition de l Assurance Maladie, qui a poursuivi en 2011, dans le cadre conventionnel, des actions en ce sens. LE SUCCÈS DU DISPOSITIF INFIRMIER En 2008, un accord avait été conclu avec les infirmiers libéraux (avenant n 1 à la convention nationale), visant, pour la première fois, à améliorer leur répartition géographique. Ses thèmes : un zonage plus pertinent du territoire, une incitation à l installation dans les zones «très sous-dotées» et une régulation des installations dans les zones «surdotées». Expérimenté sur une durée de deux ans, ce dispositif a impacté positivement la répartition géographique de la profession. Entre 2008 et 2011, le nombre d infirmiers libéraux dans les zones «très sous-dotées» a progressé de 33,5 %. Il a parallèlement diminué de 2,9 % dans les zones «surdotées» alors qu il y avait progressé de 8,5 % entre 2006 et Forts de ce résultat, l Assurance Maladie et les représentants de la profession infirmière ont souhaité, dans le cadre de l avenant n 3 signé le 28 septembre 2011, pérenniser ce dispositif et en renforcer l impact par un doublement du nombre des zones «très sous-dotées» et «surdotées» ciblées, et une actualisation du zonage. Une évolution du dispositif qui, selon les prévisions, devrait permettre de réduire sensiblement les disparités démographiques dans les années à venir. DES MASSEURS- KINÉSITHÉRAPEUTES MIEUX RÉPARTIS Sur un modèle analogue au dispositif infirmier mais adapté à leur profession, l avenant n 3 signé le 30 novembre 2011 met en place une régulation des installations de masseurs-kinésithérapeutes dans les zones «surdotées» (le dispositif s applique progressivement pour les jeunes diplômés) et propose des mesures incitatives pour ceux qui s installent ou maintiennent leur activité dans les zones où l offre de soins est insuffisante : versement d une aide financière à l équipement du cabinet et aux frais de fonctionnement, et prise en charge des cotisations dues au titre des allocations familiales. >> 8 % par an c est le taux prévisionnel d accroissement du nombre d infirmiers libéraux dans les zones «très sous-dotées», sur la période , grâce au nouveau dispositif mis en place. Rapport d activité 2011 Cnamts 17

18 Une gestion du risque intensifiée Démographie >> En contrepartie, le masseurkinésithérapeute s engage à exercer dans la zone «sous-dotée» pendant une durée de 3 ans, à y réaliser les deux tiers de son activité et à pratiquer un taux de télétransmission supérieur à 70 %. LES MÉDECINS LIBÉRAUX EN RENFORT La convention médicale signée en juillet 2011 (voir page 14) renforce les mesures destinées à inciter les médecins à s installer ou à rester dans les zones «sous-dotées», à travers deux nouvelles options : l option Démographie, qui permet au médecin qui s engage à s installer ou à rester installé dans une zone «sous-dotée» ou à proximité pour une durée de 3 ans et à réaliser au moins deux tiers de son activité auprès des patients résidant dans cette zone, de bénéficier à la fois d une aide à l investissement et à l activité (majorée en fonction du mode d exercice : en groupe ou membres d un pôle de santé) ; l option Santé Solidaire Territoriale, qui vise à favoriser une solidarité territoriale entre les praticiens en ouvrant au médecin qui s engage à exercer au minimum 28 jours par an pendant 3 ans dans une zone déficitaire sous la forme de vacations, le bénéfice d une aide à l activité et de la prise en charge des frais de déplacement. RÉSULTATS Une évolution favorable de la densité des infirmiers libéraux Entre 2008 et 2011, 25 départements dont la densité était, en 2008, inférieure à 100 infirmiers libéraux pour habitants ont connu une amélioration de leur densité. DENSITÉ POUR HABITANTS AU 31/12/2008 DENSITÉ POUR HABITANTS AU 31/12/2011 < à à à à 190 > ou = Cnamts Rapport d activité 2011

19 Une gestion du risque intensifiée Maîtrise médicalisée Un pas de plus vers l efficience Mobiliser tous les gains d efficience possibles dans la dispensation des soins, c est la stratégie menée depuis plusieurs années par l Assurance Maladie. Objectif : améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les coûts. DES ÉCONOMIES DE 612 MILLIONS D EUROS Depuis plusieurs années, des actions sont menées auprès des professionnels de santé et des assurés pour favoriser le respect des référentiels et optimiser les dépenses de médicaments. Elles n ont pas été sans effet, comme le prouvent les résultats de 2011 : 612 millions d euros d économies ont été réalisées, contre les 551 millions prévus. Un bilan conforme aux exigences fixées dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2011, dans lequel on peut notamment souligner l effort sur la maîtrise des dépenses d indemnités journalières et de transport de malades. LA RELANCE NÉCESSAIRE DES GÉNÉRIQUES Les médicaments génériques constituent un enjeu majeur pour le système de santé français : en 2011, le répertoire comptait 274 molécules contre 88 seulement en 2000, plus de 600 millions de boîtes ont été diffusées et 3,2 milliards d euros remboursés ; pour l Assurance Maladie, les médicaments génériques ont permis de réaliser des économies à hauteur de 1,4 milliard d euros. Cependant, par rapport à ses voisins européens, la France continue de se caractériser par une moindre utilisation des médicaments génériques et par un phénomène de report des prescriptions hors du répertoire. Le taux de substitution dans notre pays stagnait ainsi autour de 76,2 % en décembre 2011, alors qu il avait atteint 79 % fin 2010, sur le répertoire de l époque. De quoi poursuivre les efforts, avec les médecins et les pharmaciens, en introduisant notamment pour ces derniers, dans la nouvelle convention pharmaceutique de 2012, une rémunération sur objectifs intégrant un objectif >> Résultats de la maîtrise médicalisée ÉCONOMIES RÉALISÉES EN 2011 (en millions d ) Antibiotiques 12 Statines 65 Anxiolytiques et hypnotiques 7 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 32 Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et sartans 57 Antiagrégants plaquettaires 36 Anti-ostéoporotiques 47 Autres médicaments et divers 92 Dépenses d IJ et de transport (non individualisées) 217 Actes de kinésithérapie 47 Taux de prescription de génériques 76,2 % visites ont été effectuées par les délégués de l Assurance Maladie en 2011 pour accompagner les professionnels de santé, et échanges confraternels menés par des praticiens-conseils. Rapport d activité 2011 Cnamts 19

20 Une gestion du risque intensifiée Maîtrise médicalisée >> de stabilité de la délivrance de génériques chez les personnes âgées et l atteinte de 85 % de taux de substitution fin DES REPÈRES POUR LA DURÉE DES ARRÊTS DE TRAVAIL Réduire l hétérogénéité des pratiques médicales suppose de pouvoir s appuyer sur des référentiels nationaux. En 2011, l Assurance Maladie a publié, après avis de la Haute Autorité de Santé (HAS), 20 fiches repères comportant des durées indicatives d arrêt de travail pour les pathologies (médicales et suites d interventions) les plus génératrices d arrêts. Ces durées sont adaptées en fonction des conditions de travail et, le cas échéant, de la technique ÉTUDE Les antidiabétiques Actos et Competact retirés du marché chirurgicale utilisée. Et les médecins gardent toutefois la possibilité de moduler leurs prescriptions en fonction de l état de santé des patients. Parmi les pathologies abordées : la sciatique, l infarctus du myocarde, les lésions méniscales, la chirurgie de la cataracte et la mastoplastie de réduction. DES RÉFÉRENTIELS POUR LES ACTES DE MASSO-KINÉSITHÉRAPIE En application de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, l Assurance Maladie a rénové la procédure d entente préalable pour les actes en série de massokinésithérapie. Le nombre de séances remboursées est désormais soumis à des seuils, validés par la HAS et fixés selon la pathologie du L Assurance Maladie mène régulièrement des études de pharmaco-épidémiologie ainsi que des études relatives aux pathologies et au système de soins. Le 7 juin 2011, elle a ainsi publié une étude sur les antidiabétiques Actos et Competact, confirmant les risques de cancer de la vessie liés à l utilisation de leur principe actif, la pioglitazone.en se fondant sur ces résultats, l Afssaps a décidé deux jours plus tard la suspension immédiate de la commercialisation de ces deux médicaments vendus en Europe depuis Pour cette étude, la Cnamts a utilisé la méthode employée pour sa précédente étude, sur le benfluorex (nom chimique du Médiator), en comparant une population exposée au médicament à une population non exposée et en croisant les données des ordonnances des médecins de ville et celles de l activité hospitalière. patient. Au-delà de ces seuils, le service médical de l Assurance Maladie doit être consulté avant toute prise en charge. Par ailleurs, 5 nouveaux référentiels de masso-kinésithérapie ont été validés par la HAS en avril Ce qui permet aujourd hui de couvrir entre 25 et 30 % de la pratique des professionnels. De nouveaux référentiels seront élaborés en 2012 pour améliorer encore ce taux de couverture (fracture du poignet, entorses de la cheville récidivantes, autres pathologies de l épaule ). DIABÈTE : UN EXEMPLE DE GAIN D EFFICIENCE Depuis février 2011, reprenant une proposition faite par l Assurance Maladie, un arrêté ministériel limite le nombre de bandelettes d autosurveillance glycémique remboursées à 200 par an, pour les patients diabétiques non traités par insuline. L Assurance Maladie a privilégié une communication large auprès des assurés concernés et des professionnels de santé afin de les informer et de les sensibiliser à ces nouvelles règles de prise en charge. Cette mesure a permis d économiser 56 millions d euros. L ensemble des patients et des médecins généralistes concernés ont su, en effet, modifier leur comportement. Parallèlement, l Assurance Maladie incite les patients à mesurer régulièrement leur taux d hémoglobine glyquée, conformément aux recommandations de bonne pratique. 20 Cnamts Rapport d activité 2011

21 Une gestion du risque intensifiée Maîtrise médicalisée La maîtrise médicalisée en milieu hospitalier Les actions de maîtrise médicalisée en milieu hospitalier contribuent à la maîtrise des dépenses d assurance maladie. Un enjeu de taille pour l Assurance Maladie, qui veille en permanence à renouveler et à approfondir son partenariat avec les établissements de santé et médicosociaux, en liaison avec les Agences régionales de santé. UN PARTENARIAT EN DÉVELOPPEMENT Pour l Assurance Maladie, développer son partenariat avec les établissements de santé est gage de bon usage des soins sur la base de référentiels médicaux, mais aussi de respect de la réglementation et de la tarification. Concrètement, la démarche engagée dans ce but est similaire à celle menée auprès des professionnels libéraux : les représentants de l Assurance Maladie se rendent dans les établissements, organisent des rencontres pour mieux faire connaître les règles relatives au remboursement et sensibiliser les établissements de soins à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En 2011, cette action a concerné les établissements de soins aigus (MCO 1 ), les structures d hospitalisation à domicile, les établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad²), sur des thèmes comme le transport, les prescrip visites d établissements de santé ont été réalisées en 2011, dont dans des Ehpad. tions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville (PHMEV), le transfert en établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR), la tarification, la réglementation, le dossier médical, les pansements primaires, l iatrogénie et la maladie d Alzheimer. Les effets de cet accompagnement sont perceptibles dans les résultats globaux de la maîtrise médicalisée, avec une économie de 138 millions d euros en 2011 par rapport à la tendance naturelle estimée des dépenses. 1 Médecine-chirurgie-obstétrique 2 Établissement d hébergement des personnes âgées dépendantes POURSUITE DE LA MSAP La mise sous accord préalable (MSAP) consiste à soumettre une prestation d hospitalisation à l accord du service médical de l Assurance Maladie, pour une durée déterminée dans les établissements choisis en concertation avec les Agences régionales de santé (ARS). Objectif : harmoniser les pratiques médicales, respecter la tarification et diminuer les hospitalisations non justifiées. Cette procédure a porté, en 2011, sur plusieurs champs : chirurgie ambulatoire, soins de suite et de réadaptation, chirurgie programmée, hôpital de jour. AMELI-DIRECT, DES INFORMATIONS SUR LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS Avec la nouvelle version d amelidirect, les assurés peuvent maintenant en savoir plus sur les spécialités présentes dans les établissements de santé de leur région, les tarifs et la prise en charge par l Assurance Maladie. Dans le domaine de la médecinechirurgie-obstétrique, ils peuvent également disposer de données qualitatives issues des rapports de certification de chaque établissement (voir aussi page 34). 282 établissements ont été mis sous accord préalable en 2011 dans le cadre de MSAP en chirurgie ambulatoire (CA) et hors CA, et 160 établissements dans le cadre de la MSAP SSR. Rapport d activité 2011 Cnamts 21

22 Une gestion du risque intensifiée Lutte contre la fraude La légalité comme gage d égalité En 2011, la dynamique de lutte contre la fraude et les activités fautives et abusives s est intensifiée au sein de l Assurance Maladie. Leitmotiv : dissuader et faire cesser les activités illicites, dommageables au principe de solidarité de notre système de protection sociale. DES RÉSULTATS CLÉS En 2011, l Assurance Maladie a détecté et stoppé 120 millions d euros de fraudes et d activités fautives. Les économies réalisées s élèvent à 150 millions d euros. Dans le domaine de la lutte contre 849 millions d euros cumulés d économies ont été réalisées de 2005 à les activités abusives, plus de 310 millions d euros ont été économisés, dont 17,5 grâce à des mises sous accord préalable de médecins prescripteurs excessifs d arrêts de travail. UN PLAN DE LUTTE ANNUEL Comme chaque année, l Assurance Maladie a mis en œuvre en 2011 un plan de lutte contre les fraudes et les activités fautives et abusives. Trois nouveaux programmes de contrôle ont notamment été lancés : sur les rentes d accidents de travail et les pensions d invalidité versées à des non-résidents. L objectif est, entre autres, d optimiser la détection et la répression de certaines pratiques relevant de la fraude en bande organisée ; sur l ouverture des droits à la CMU-C, pour harmoniser sur l ensemble du territoire les pratiques d investigation et de répression des fraudes dans ce domaine ; sur les médecins du secteur 2 ne respectant pas le tact et la mesure dans la fixation de leurs honoraires. Cela afin de réprimer des pratiques non déontologiques et susceptibles de compromettre l accès aux soins des assurés, notamment les plus démunis. TERMINOLOGIE Un périmètre clair et partagé Comme prévu par la COG , l Assurance Maladie a précisé, en 2011, les notions de fraude, d activités fautives et abusives, en concertation avec la Mutualité sociale agricole et le Régime social des indépendants. Grâce à ces nouvelles définitions opérationnelles claires et partagées, l Assurance Maladie souhaite rendre son action encore plus efficace. 22 Cnamts Rapport d activité 2011