Durant la dernière décade, la chirurgie minimale
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- Basile Lheureux
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1 Article original LA STABILISATION PEDICULAIRE PERCUTANEE. INDICATIONS, TECHNIQUE CHIRURGICALE ET RESULTATS PRELIMINAIRES DOSSIER PERCUTANEOUS PEDICULAR FUSION INDICATIONS, SURGICAL TECHNIC AND PRELIMINARY RESULTS R. Assaker 1, M. Allaoui 1, M. Baroncini 1, F. Lapègue 2 1- Clinique de Neurochirurgie, CHRU de Lille. 2- Service de radiologie ostéo-articulaire, CHRU de Lille. Durant la dernière décade, la chirurgie minimale invasive du rachis a surtout intéressé la chirurgie rachidienne thoracique et lombaire antérieure. La présence de la cavité thoracique et abdominale aidait aux développements de ces nouvelles techniques, l objectif principal étant de réduire les traumatismes de la voie d abord. L accès postérieur du rachis en conditions minimales invasives n a été possible qu après l apparition d écarteurs tubulaires transmusculaires. Ces derniers ont été conçus, au départ, pour la chirurgie lombaire discale, puis ont été adaptés à des interventions plus complexes. Le caractère minimal invasif de l abord postérieur est basé sur le principe d un abord transmusculaire paramédian en dilatant progressivement le trajet de l abord par l introduction de bougies de dilatation guidées laissant en place un écarteur tubulaire à ouverture et profondeur variable. Au travers de cet écarteur tubulaire, il est possible de réaliser des gestes divers allant d une simple discectomie à une greffe intersomatique et, plus récemment, au placement d implants pédiculaires pour réaliser une ostéosynthèse. Indications Les indications de l ostéosynthèse pédiculaire percutanée sont les mêmes que l ostéosynthèse à ciel ouvert. Cependant, on émettra quelques réserves en rapport avec la technique opératoire, par ailleurs susceptibles d évoluer en fonction des améliorations apportées à l instrumentation. L ostéosynthèse percutanée ne peut techniquement s appliquer qu à deux niveaux seulement. Des travaux récents, en cours d évaluation, étudient la possibilité d insertion de vis pédiculaires à trois niveaux. En routine et dans l état actuel des choses, cette technique est réservée à l ostéosynthèse de deux segments mobiles. Dans la mesure où l insertion des vis est percutanée, la greffe, si besoin, doit être effectuée par une autre technique : abord antérieur ou écarteur tubulaire postérieur permettant une greffe postéro-latérale ou intersomatique. L ostéosynthèse pédiculaire par Sextant équivaut à un fixateur interne pur sans greffe, cette donnée essentielle doit être intégrée dans la stratégie chirurgicale et constitue le point le plus délicat dans le choix et l utilisation de la technique. 185
2 R. Assaker, M. Allaoui, M. Baroncini, F. Lapègue Enfin, l ostéosynthèse pédiculaire par voie percutanée ne permet pas de manœuvres de réduction, notamment dans les déplacements antéropostérieurs. La réduction s effectue alors par des manœuvres externes - par le positionnement du patient - et par un certain degré de compression-distraction qu autorise l instrumentation. En d autres termes, nous réservons cette technique soit à des stabilisations «in situ» seules, soit comme complément à une arthrodèse intersomatique antérieure ou à une greffe intersomatique faite par une voie transforaminale minimale invasive. Dans les traumatismes thoracolombaires nous retenons, pour cette technique, les fractures récentes instables, sans recul significatif du mur postérieur, sans signes neurologiques et avec une cyphose inférieure à 30. Une voie antérieure vidéoassistée est associée en deuxième temps en cas de perte de la hauteur du mur antérieur de plus de 40%. Ce deuxième temps permettra d apporter une greffe tricorticospongieuse au niveau de la colonne antérieure. Le trocart est introduit dans le pédicule jusqu à la jonction pédiculo-corporéale. De face, la pointe du trocart doit se projeter du milieu du pédicule. La technique chirurgicale Le patient est positionné en décubitus ventral. L intervention est réalisée sous contrôle fluoroscopique de face et de profil. La table opératoire doit être radiotransparente. Un trocart guidé est introduit à 4 cm de la ligne médiane (2 cm en dehors de la projection cutanée de face du pédicule). La direction du trocart est oblique de dehors en dedans visant la corticale externe du pédicule. Une broche guide est introduite à travers le trocart dans le corps vertébral, sous monitoring fluoroscopique. Le trocart est ainsi enlevé, la broche guide les différents tubes permettant le placement d un écarteur tubulaire au travers duquel la préparation du pédicule est effectuée. 186
3 La stabilisation pédiculaire percutanée. Indications, technique chirurgicale et résultats préliminaires Les deux prolongateurs sont ensuite reliés entre eux permettant, selon la technique du Sextant, l introduction d une tige précintrée reliant les deux vis. La vis pédiculaire polyaxiale est pré-assemblée et reliée à un prolongateur. Elle est placée dans le pédicule, le prolongateur traversant le plan cutané. La deuxième vis est placée de la même manière. Au travers des prolongateurs (canulés), la connexion vis-tige est assurée. On retire ensuite les deux prolon 187
4 R. Assaker, M. Allaoui, M. Baroncini, F. Lapègue gateurs. On vérifiera de face et de profil le bon positionnement de la tige dans les vis pédiculaires. Résultats préliminaires Dix-sept patients ont été opérés de fractures thoracolombaires en utilisant un matériel d ostéosynthèse selon la technique du Sextant. Toutes les fractures sont de type A selon la classification de Magerl, ou de type burst selon Denis. Ces fractures sont jugées instables après le bilan radiologique standard et scanographique. Aucun des patients ne présentait des signes neurologiques (à l exception du patient 5 présentant une radiculopathie L4 droite). Ces mêmes patients auraient été retenus pour une stabilisation postérieure pédiculaire par une technique ouverte considérée comme le gold standard. Aucun patient n a bénéficié d une immobilisation externe. Les paramètres démographiques et radiologiques préopératoires sont résumés dans le tableau I. Les paramètres post-opératoires sont résumés dans le tableau II qui ne concerne que les patients pour lesquels nous avons un recul de 3 mois depuis la date de l intervention. Discussion La chirurgie minimale invasive a permis de réduire la morbidité liée aux abords antérieurs du rachis thoracique et lombaire. Les abords minimal invasifs postérieurs sont également possibles grâce aux techniques d abords transmusculaires et d écarteurs tubulaires. La discectomie lombaire, l ostéosynthèse pédiculaire et les arthrodèses circonférentielles peuvent être réalisées par ces techniques (1, 4, 5). Nom Sexe Age Niveau Perte 1 Ber M 48 D12 27, Bre M 49 L4 30,70 17,6 3 Bro M 40 L1 9,30 28,8 4 Cad M 53 L1 5,00 18,9 5 Cha M 61 L4 6 Char M 44 L1 25,10 59,8 7 Def F 30 L1 22,50 28,4 8 Del M 30 L2 18,70 22,1 9 Del M 67 L1 26,70 32,6 10 Meh M 37 L2 17,30 29,5 11 Men F 19 L2 23,00 53,7 12 Nie F 34 L1 13,30 25,2 13 Pic M 44 L2 26,10 63,5 14 Pra M 50 L1 14,40 27,3 15 Ron M 35 D12 19,90 28,2 16 Sau M 19 D12 19,40 37,1 17 Zro M 30 L4 Tableau I : Données pré-opératoires ( : angle régional traumatique, Perte : perte de hauteur du mur antérieur du corps vertébral). Nom 1 Ber 2 Bre 4 Cad 7 Def 8 Del 11 Men 12 Nie 13 Pic 14 Pra 15 Ron 16 Sau Données pré-opératoires 27,10 30,70 5,00 22,50 18,70 23,00 13,30 29,10 14,40 19,90 19, ,6 18,9 28,4 22,1 53,7 25,2 63,5 27,3 28,2 37,1 Données à 3 mois 21,5 21,2 3, ,3 20,4 0,2 23,4 22,8 20,7 10,6 36, ,4 37,8 19,4 41,2 22,3 39,3 36,5 25,4 39,6 (M3-M0) -5,60-9,50-1,30-10,50 5,60-2,60-13,10-5,70 8,40 0,80-8,80 0,8 6,4-4,5 9,4-2,7-12,5-2,9-24,2 9,2-2,8 2,5 Tableau II : Données post-opératoires ( : angle régional traumatique, : perte de hauteur du mur antérieur du corps vertébral, (M3-M0) : différences entre les valeurs d et d en pré et post-opératoire à 3 mois). L ostéosynthèse pédiculaire transcutanée semble séduisante et convaincante dans le traitement de pathologies dégénératives, elle est associée à des greffes intersomatiques par une voie postérieure ou transforaminale (2, 3). En revanche elle est controversée dans les instabilités d origine traumatiques. Les vis poly- 188
5 La stabilisation pédiculaire percutanée. Indications, technique chirurgicale et résultats préliminaires axiales, l impossibilité de réduire efficacement et de greffer rend cette technique discutable dans la pathologie traumatique. A ce jour, aucune publication traitant de l ostéosynthèse pédiculaire percutanée dans les fractures du rachis n est connue. Nous pratiquons ce type d ostéosynthèse pour des stabilisations pédiculaires in situ dans certaines pathologies dégénératives et nous l évaluons dans la pathologie traumatique. Une série prospective de dix-sept patients opérés par cette technique est analysée. Les résultats préliminaires permettront de mieux définir l intérêt et la place de ces techniques dans les fractures instables et de cerner les indications. Nous retenons comme indications les fractures instables types A de Magerl avec un recul du mur postérieur inférieur à 30% du canal, sans signes neurologiques et une cyphose inférieure à 30. Les patients présentant une perte de plus de 40% de la hauteur du mur antérieur bénéficieront d un complément de greffe antérieure par une voie vidéoassistée antérieure. Un patient a bénéficié d une décompression radiculaire selon la technique du METRx pour une radiculopathie L4 post-traumatique (patient 4). Quatre implants pédiculaires sont mal placés, dont l un est responsable d une effraction de la corticale externe (patient 14) et trois d une effraction de la corticale interne (patients 3, 7 et 12), nécessitant une reprise chirurgicale chez deux des patients (7 et 12). Aucun des patients n a présenté une séquelle définitive liée à l instrumentation. Le lever a été précoce sans immobilisation externe. Concernant l antalgie post-opératoire, il est intéressant de constater que quatorze des dix-sept patients n ont eu aucune ou une seule injection de 10 mg de morphine par voie sous-cutanée, le relais per os comprenant des antalgiques de classe 1 et/ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens ayant pu être effectué dès le premier jour post-opératoire. Concernant les trois autres patients, ils ont bénéficié d une PCA de morphine qui a pu être arrêtée à J2 ou J3 (patients 8, 12 et 16) Il est évident que l on ne peut tirer de conclusions fiables sur une petite série et un recul qui reste insuffisant, puisque nous n avons de données à trois mois que sur onze des dix-sept patients à ce jour opérés. Cependant, cette technique semble prometteuse, permettant un lever précoce et nécessitant un niveau d antalgie post-opératoire faible. Il nous semble donc que certaines fractures de la colonne vertébrale thoracolombaire peuvent bénéficier de ces nouvelles techniques chirurgicales tout en gardant en mémoire leurs limites et la nécessité d une courbe d apprentissage inévitable. Bibliographie 1- Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine Aug 1 ; 28 (15) : S Fessler RG. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion. Neurosurgery June ; 52 (6) : Khoo LT, Palmer S, Laich DT, Fessler RG. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion. Neurosurgery Nov ; 51 (5 Suppl) : Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system. J Neurosurg Sept ; 97 (2 Suppl) : Yuguchi T, Nishio M, Akiyama C, Ito M, Yoshimine. Posterior microendoscopic surgical approach for the degenerative cervical spine. Neurol Res Jan ; 25 (1) :
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