Journée du CNSF Mardi 10 juin Prescrire et interpréter chez l enfant : bilan bactériologique et PCT en SDN

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1 Journée du CNSF Mardi 10 juin 2014 Prescrire et interpréter chez l enfant : bilan bactériologique et PCT en SDN Pascal BOILEAU Médecine et Réanimation Néonatales CHIPS-UVSQ

2 Plan - INTRODUCTION Contexte actuel - ENQUETE DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES Les prélèvements bactériologiques périphériques en 2013 Etats des lieux - INTERET ET LIMITES DE LA PCT Un nouvel algorithme de prise en charge? - CONCLUSION Quelle place pour les prélèvements bactériologiques à la naissance et le dosage de la PCT au sang de cordon en 2014?

3 Introduction Evolution de l incidence des IN précoces et tardives à SGB CDC. MMWR Recomm Rep 2010 Incidence globale des INBP 0,8 à 1/1000 naissances vivantes Weston. PIDJ 2011; Stoll BJ. Pediatrics 2011

4 Introduction Nouvelles recommandations émises par le CDC en 2010 Recommandations publiées en 2012 par l AAP concernant la prise en charge du nouveau-né avec une INBP prouvée ou suspectée Antibiothérapie après hémoculture si signes cliniques de sepsis, chorioamniotite ou prématuré asymptomatique et ATPP inadéquate ou durée RPM > 18h La culture du liquide gastrique et des prélèvements périphériques n ont aucune valeur diagnostique dans l INBP Polin RA and the COFN. Pediatrics 2012 En France En 2001, recommandations ANAES «prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce» En 2002, recommandations ANAES «diagnostic et traitement de l infection bactérienne précoce du nouveau-né»

5 Enquête de pratiques professionnelles Problématique Harmonisation des pratiques obstétricales sur la prévention du risque infectieux depuis 2001 associé à une diminution de l incidence des INP à SGB Hétérogénéité dans la disponibilité des résultats bactériologiques Comment sont appliquées les recommandations ANAES en 2013? Objectifs de l enquête Evaluer les modalités de dépistage, de diagnostic et de traitement de l INBP en 2013 en IDF

6 Méthodes ETude Observationnelle sur les Infections (ETOI) Etude multicentrique observationnelle des pratiques professionnelles Tous les enfants ( 35 SA) nés entre le 18 et 31 mars 2013 ont été inclus 14 maternités (I, II, III) volontaires en IDF Recueil des données à l aide d une fiche standardisée standardisée - Caractéristiques maternelles et obstétricales - Caractéristiques néonatales - Modalités de prise en charge du risque d infection bactérienne Poissy Bichat, Debré, Larib, Pitié, Trousseau Bondy IHFB, HPA, Neuilly, Sèvres, St Cloud Orsay Begin

7 Résultats Caractéristiques maternelles et obstétricales (N = 1194 mères) ETOI Age maternel (M ±ET) 32,0 ±5,0 % (n) Primiparité 42 (506) Grossesse unique 98 (1171) Accouchement VB 76 (908) Prématurité 5 (69) Résultat PV disponible en SDN 95 (1132) PV positif 14 (158) Antibioprophylaxie per-partum 28 (332) Antibioprophylaxie adéquate* 75 (250) *Antibioprophylaxie per-partum adéquate : type ATB et IV > 4h avant naissance

8 Résultats Caractéristiques néonatales (N = 1217 nouveau-nés) ETOI (M ±ET) Terme de naissance (SA) 39,0 ± 1,4 Poids de naissance (g) 3300 ± 490 Modalités de prise en charge de la suspicion d INBP %(n) Prélèvements bactériologiques 54 (654) Liquide gastrique 54 (654) Oreilles 51 (616) Anus 14 (167) Prélèvement sanguin 26 (316) Hémoculture 4 (53) Antibiothérapie nouveau-né 4 (48)

9 Résultats Principaux motifs de réalisation des prélèvements bactériologiques à la naissance (N = 654) Motif % (n) RPDE >12 h 34 (219) LA méconial ou teinté 22 (142) Antibioprophylaxie inadéquate 13 (83) Mauvaise adaptation à la naissance 11 (71) Prématurité 11 (69) Fièvre maternelle 10 (64) Fièvre chez le nouveau-né 5 (31) Autre signe clinique néonatal (DR) 5 (30) Absence de PV réalisé 3 (20) Si les recommandations ANAES avaient été appliquées stricto sensu, 46% des nouveau-nés auraient eu des prélèvements bactériologiques à la naissance

10 Discussion Notre évaluation des pratiques professionnelles réalisée en 2013 dans 14 maternités d IDF suggère que les recommandations ANAES 2002 Limitent la fréquence de l antibiothérapie chez le nouveau-né - Moins d un nouveau-né sur 25 recevait une antibiothérapie pour suspicion d INBP Pourraient être améliorées pour les indications de prélèvements sanguins - Plus d un nouveau-né sur 4 avait (au moins) un prélèvement sanguin Devraient être revues pour l indication des prélèvements périphériques bactériologiques - Prélevés en excès, plus d un nouveau-né sur deux

11 Intérêts et limites de la Procalcitonine (PCT) Le marqueur biologique utilisé pour le dépistage de l INBP est la protéine C-réactive (CRP) Elle s élève tardivement dans le processus infectieux (>H6). Sensibilité et spécificité faibles d un dosage unique incitant à répéter les prélèvements Intérêt de la procalcitonine (PCT) Marqueur précoce Un dosage unique avec une sensibilité et spécificité élevées Attention, tout marqueur aura une Valeur Prédictive Négative (VPN) excellente car l incidence de la pathologie est inférieure à 1/1000 (la VPN sera > 99,5%)

12 Intérêts et limites de la Procalcitonine (PCT) La PCT, un marqueur précoce d infection qui persiste IL6 PCT Conc. 150 CRP H0 H3 H6 H12 H24 Infection Cinétique IL6, PCT et CRP au cours d un processus infectieux

13 Evolution du taux de PCT après la naissance La PCT, un marqueur difficile d interprétation en période néonatale Pic physiologique dans les 48 premières heures de vie Dosage dans le sang de cordon

14 Algorithme de prise en charge de l INBP intégrant la PCT Cabaret B, Arch Pediatr 2014 Pas de prélèvements périphériques et pas de dosage de la CRP

15 Comparaison des deux algorithmes ANAES vs PCT Période de l étude 1 er mars au 16 novembre 2011 Sur 2799 enfants nés, 1267 nouveau-nés suspects d INBP inclus Algorithme PCT % (IC95%) ANAES 2002 % (IC95%) Sensibilité 88 (52-98) 100 (67-100) Spécificité 87 (85-90) 84 (81-86) Prélèvements sanguins 13 (11-16) 42 (39-45) Antibiothérapie nouveau-né 13 (11-16) 17 (14-19) Impact économique (euros) Deux infections certaines et 6 infections probables Nécessite une validation par une étude prospective à grande échelle (PHRC DIACORD) Cabaret B, Arch Pediatr 2014

16 Conclusion Une mise à jour des recommandations de 2002 est nécessaire Réduire le nombre d antibiothérapies administrées chez le nouveau-né? Moins de 4% des enfants ont reçu une antibiothérapie IV Une étude menée sur une cohorte rétrospective de plus de nouveau-nés > 34 SA se satisfait d un algorithme aboutissant à 4,1% Escobar GJ. Pediatrics 2014 Limiter les prélèvements sanguins chez le nouveau-né? Une place pour le dosage de la PCT au sang de cordon? Supprimer les prélèvements périphériques bactériologiques? Intérêt diagnostique limité Impact économique (à l échelle nationale, 16 millions d euros par an)

17 Conclusion Quelle place pour les prélèvements bactériologiques à la naissance et le dosage de la PCT au sang de cordon en 2014? Dans l attente de la mise à jour des recommandations ANAES de 2002 Les prélèvements bactériologiques à la naissance doivent être effectués, en particulier, devant un accouchement prématuré, une fièvre maternelle pendant le travail ou une durée de rupture des membranes supérieure à 12h. Le dosage de la PCT au sang de cordon est encore du domaine de la recherche (et une valeur basse ne permet pas d exclure avec certitude une IBNP).

18 Remerciements aux pédiatres des maternités des hôpitaux pour leur participation à l étude ETOI - Poissy: A. Paupe, C. Castel - Robert Debré: C. Boissinot - Trousseau: MS. Chavet, C. Parmentier - Bichat: M. Rajguru - Franco-Britannique: S. Coquery - Bondy: F. Minier - Orsay: C. de Gennes - Privé d Antony: P. Sikias - Pitié-Salpêtrière: F. Quetin - Bégin: P. Imbert - Lariboisière: M. Moreno - Neuilly-sur-Seine: R. Akil - Saint-Cloud: M. Castaing - Sèvres: B. Harvey Remerciements aux membres du groupe IMF-IDF pour leurs réflexions L. Foix-L Hélias (CH Trousseau), J. Raymond (CH Cochin), C. Gras Le Guen (CH Nantes), J. Nizard (CH Pitié-Salpétrière), F. Kieffer (CH Trousseau), R. Quentin (CH Tours)

19 Représentativité de l échantillon Caractéristiques maternelles et obstétricales (N = 1194 mères) ETOI ENP 2010 Age maternel (M ±ET) 32,0 ±5,0 29,7 ±5,3 %(n) % Primiparité 42 (506) 43 Grossesse unique 98,0 (1171) 98,5 AVB 76 (908) 79 Caractéristiques néonatales (N = 1217 nouveau-nés) ETOI (M ±ET) ENP 2010 (M ±ET) Terme de naissance (SA) 39,0 ± 1,4 - Poids de naissance (g) 3300 ± ±568

20 Résultats Comparaison des pratiques observées et des résultats qui auraient été obtenus en appliquant les recommandations de l AAP 2012 à la population de l étude ETOI % (n) AAP 2012 % (n) Prélèvements bactériologiques 54 (654) 0 (0) Prélèvement sanguin 26 (316) 20 (242) Hémoculture 4,4 (53) 4,6 (56) Antibiothérapie chez le nouveau-né 3,9 (48) 4,2 (51) 83% (40/48) des enfants traités dans ETOI auraient reçus une antibiothérapie avec les recommandations de l AAP 2012

21 Résultats 48 nouveau-nés (3,9%) ont reçu un traitement par antibiotiques 38 avaient au moins un signe clinique avant le début du traitement 10 étaient asymptomatiques Selon la classification des infections materno-fœtales (ANAES 2002), parmi ces 1217 nouveau-nés 128 (10,5%) étaient colonisés 16 (1,3%) avaient une infection probable Aucun n avait d infection certaine

22 Les facteurs de risque d INBP Critères anamnestiques (ANAES 2002) Critères majeurs Tableau évocateur de chorioamniotite Jumeau atteint d une IMF Température maternelle avant ou en début de travail 38 C Prématurité spontanée < 35 SA Durée ouverture PDE 18 heures Rupture PDE < 37 SA En l absence d une antibioprophylaxie maternelle complète : - antécédent d infection materno-foetale à SB - portage vaginal de SB chez la mère - bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse Critères mineurs Durée ouverture PDE 12 h, mais < 18 h Prématurité spontanée < 37 SA et 35 SA Anomalies RCF ou asphyxie foetale non expliquée LA teinté ou méconial

23 Les facteurs de risque actuels d INBP Cohorte de nouveau-nés (350 INBP prouvées avec 53% de SGB) > 34 SA de 1993 à 2007 dans 14 maternités PV systématique et antibioprophylaxie per-partum en routine depuis 1996 à 2002 en fonction des maternités Risque d INBP : Age gestationnel < 37 SA : x 2 à 3 Durée rupture des membranes (> 12h) : x 2 à 3 Fièvre maternel pendant le travail > 38 C (>38,5 C) : x 4 (x 20 ) Dans cette étude, Le PV + à SGB n est plus un FDR d INBP (lié à la généralisation de l antibioprophylaxie per-partum) Puopolo KM. Pediatrics 2011

24 Résultats Caractéristiques des nouveau-nés traités par antibiothérapie exclusivement dans ETOI ou selon les recommandations de l AAP ETOI+ / AAP - 8 nouveau-nés ETOI -/AAP + 11 nouveau-nés Nés à terme (7) Prématurés asymptomatiques (11) ATPP adéquate (6) ATPP adéquate (7) Asymptomatiques (7) RPDE > 18 h (9) PP Bactériologiques positifs (6) PP Bactériologiques négatifs (10)

25 Les facteurs de risque actuels d INBP Cohorte de nouveau-nés (350 INBP prouvées avec 53% de SGB) > 34 SA de 1993 à 2007 dans 14 maternités PV systématique et antibioprophylaxie per-partum en routine depuis 1996 à 2002 en fonction des maternités 38.5 C 38 C Puopolo KM. Pediatrics 2011

26 Algorithme ANAES de prise en charge de l INBP ANAES 2002

27 Algorithme ANAES de prise en charge de l INBP ANAES 2002

28 Cinétique TNF, IL1, IL6, CRP et PCT PCT JFRN

29 Introduction L infection materno-fœtale : présence d une bactérie chez la mère et trois voies possibles de transmission de la mère au fœtus Hématogène Contamination amniotique (avec ou sans RDM) Filière génitale Infection materno-fœtale (IMF) = Infection Néonatale Bactérienne Précoce (INBP)

30 Introduction En France, la définition de l INBP «diffère» des autres pays INFECTION CERTAINE : - Mise en évidence du germe dans le sang ou le LCR - En général accompagnée de signes cliniques INFECTION PROBABLE : - Anomalie clinique et/ou biologique associée à - Isolement d un germe dans les prélèvements périphériques COLONISATION : - Isolement d un germe dans les prélèvements périphériques - Sans anomalie clinique ou biologique associée En l absence de réalisation de prélèvements bactériologiques périphériques : infection ou pas d infection