Réflexions sur la sédation en phase terminale en gériatrie

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1 LES SOINS PALLIATIFS EN ÉTABLISSEMENTS DE SOINS ET D HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES OU HANDICAPÉES, ET À DOMICILE Organisation B5 Réflexions sur la sédation en phase terminale en gériatrie 1

2 Définition «La sédation est une procédure utilisée pour soulager les symptômes réfractaires aux traitements traditionnels, en réduisant le niveau de conscience chez un patient proche de la mort» Référence : «La sédation en phase terminale : une expérience à domicile» de Ferdinando Cancelli, Marilène Filbet - INFO Kara, volume 17, n 3 /2002 2

3 Loi n du 2/2/2016 Loi Leonetti-Claeys Nouveau droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès (Article 3, L ) (1) Pour une personne en capacité d exprimer sa volonté, mise en œuvre à sa demande dans deux situations : «Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements» «Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable.» 3

4 Loi n du 2/2/2016 Loi Leonetti-Claeys Nouveau droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès (Article 3, L ) (2) Pour une personne dans l incapacité d exprimer sa volonté Mise en œuvre : «au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L , dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie» En cas de maladie grave et incurable, d un pronostic vital engagé à court terme et d une souffrance réfractaire aux traitements 4

5 Loi n du 2/2/2016 Loi Leonetti-Claeys Nouveau droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès (Article 3, L ) (3) Possible à domicile, dans un établissement de santé ou un établissement mentionné au 6 du I de l'article L du code de l'action sociale et des familles Procédure collégiale Inscription de l'ensemble de la procédure suivie au dossier médical du patient (traçabilité) 5

6 Les indications (1) Les indications de la sédation en phase terminale, pour détresse engendrée par des symptômes réfractaires, sont encore plus rares chez les patients gériatriques* que dans la population générale Moins de symptômes réfractaires aux traitements habituels Modifications physiologiques liées au vieillissement Modifications dans l activité pharmacologique des médicaments, les rendant plus efficaces Moins de situations aiguës à risque vital que chez l adulte, telles qu une hémorragie ou une dyspnée, qui sont d autres indications de la sédation *Patients âgés de 75 ans et plus, polypathologiques, fragiles et dépendants vivant à domicile ou, plus souvent, en structures sanitaires ou médico-sociales 6

7 Les indications (2) L organisation de l accompagnement de la fin de vie dans les structures dépend de divers facteurs Niveau de médicalisation Densité et niveau de formation des personnels paramédicaux en soins palliatifs Intégration effective des soins palliatifs au projet d établissement Existence de personnes et/ou structures ressources pouvant intervenir en appui (équipes mobiles ou réseaux de soins palliatifs, HAD, USP) 7

8 Conditions de mise en œuvre Dans ce contexte particulier, la mise en œuvre d une sédation doit remplir certaines conditions indispensables Confirmer le caractère réfractaire des symptômes Examen clinique approfondi car nombreux signes atypiques Faire l objet d une réflexion anticipée Si pathologies à risque de défaillance brutale avec risque vital Faire l objet d une prescription anticipée nominative pour chaque situation individuelle Protocoles standardisés peu appropriés pour ces situations Induction par le midazolam Perte de conscience rapide et avantage d une certaine maniabilité 8

9 Conditions de mise en œuvre Recommandations spécifiques / 1 1. Confirmer le caractère réfractaire des symptômes Le groupe propose un outil d aide à la prise de décision élaboré par le Comité national d éthique de la Veterans Health Administration, en 3 questions 1. Des interventions supplémentaires peuvent-elles apporter des soulagements complémentaires? 2. Les complications en termes de morbidité aiguë et chronique de ces interventions sont-elles tolérables pour le patient? 3. Ces interventions sont-elles susceptibles d apporter un soulagement dans un espace de temps tolérable pour le patient? Une réponse négative à ces 3 questions confirme le caractère réfractaire des symptômes et permet d indiquer une sédation 9

10 Conditions de mise en œuvre Recommandations spécifiques / 2 2. Avant de prescrire une sédation, le médecin agit dans le strict respect de la loi du 2 février 2016 (loi Leonetti-Claeys) /1 Réflexion collégiale pour s assurer que le patient est bien en phase terminale, peser les bénéfices et les risques des différentes solutions envisageables Projet d accompagnement pluri-professionnel Information du patient et/ou de la personne de confiance et/ou de la famille sur : le risque de situation aiguë à risque vital ou le caractère réfractaire des symptômes la possibilité d une sédation 10

11 Conditions de mise en œuvre Recommandations spécifiques / 3 2. Avant de prescrire une sédation, le médecin agit dans le strict respect de la loi du 2 février 2016 (loi Leonetti-Claeys) /2 Recueil de l avis du patient, en tenant compte de ses handicaps potentiels d éventuels troubles cognitifs de son comportement, si ses capacités verbales sont altérées Demande d avis à la personne de confiance si elle a été désignée et aux proches Compréhension de la situation clinique et de la prescription médicale par l équipe infirmière aspects techniques aspects éthiques (ce n est pas une pratique euthanasique) 11

12 Conditions de mise en œuvre Recommandations spécifiques / 4 3. Faisabilité de la prescription médicale Connaissances techniques du personnel Disponibilité du personnel Disponibilité du produit 4. Poursuite ou mise en place Des soins de confort pour le patient De l accompagnement de la famille, car l impression de nonsens peut être accrue en cas de sédation 12

13 Conditions de mise en œuvre Recommandations spécifiques / 5 5. Si ces conditions préalables ne sont pas réunies Transfert du patient vers une USP D où l intérêt des partenariats établis auparavant avec les structures ressources Le médecin établit sa prescription, toujours nominative anticipée ou non La décision motivée est inscrite dans le dossier médical Si l indication est liée à des symptômes réfractaires, se pose la question de la poursuite de l alimentation et de l hydratation artificielles, aboutissant le plus souvent à leur arrêt 13

14 La sédation n est pas indiquée Certaines situations particulières ne sont pas des indications de sédation Les réponses aux questions autour du sens de la vie lors du «long mourir» des patients gériatriques ne relèvent pas de la sédation Souffrance existentielle pour le patient Épuisement de l entourage familial Épuisement de l équipe soignante Elles sont à chercher Dans l accompagnement des patients et de leur entourage familial sur le plan psychologique et spirituel Dans le soutien des soignants Dans la réflexion sur la place que notre société consacre aux plus anciens 14

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