Nouveautés en imagerie des Urgences Impact sur nos pratiques

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Cyril Grenier
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1 La Grande Motte, le 28 Mai 2016 Nouveautés en imagerie des Urgences Impact sur nos pratiques I. Millet Service d Imagerie Médicale CHU Lapeyronie, Montpellier

2 Objectifs Nouveautés devant une symptomatologie : 1. D appendicite 1. De colique néphrétique

3 Appendicite Quelle imagerie? Quel traitement?

4 Quelle stratégie d imagerie? But : diminuer exposition aux rayonnements X Comment? Protocole de réduction de dose Prescription conditionnelle Substitution du scanner par l IRM

5 Réduction de dose Kyuseok, NEJM, 2012 Randomisée, ans 444p Low dose (médiane 116 mgy-cm, but autour 2 msv) 447p Dose std (médiane 521 mgy-cm, but autour de 8 msv) But : étude de non infériorité en terme de laparotomie blanche Résultat 3.5% laparotomie blanche dans low dose NON INFERIEUR à 3.2% dans dose std Représente environ 1 laparotomie blanche / 330 appendicites Performances diagnostiques identiques dans les 2 gpes avec AUC > 0.97 Mais confiance diagnostique plus élevée dans le gpe std. Taux de perforation moins détecté dans low dose que dose std (36% vs 55%)

Réduction du volume d acquisition O Malley, Eur Rad, 2015 Etude rétrospective 99 patients avec US non conclusive suivi de CT 26% appendicite et 51% Dl abdo non spé Bord > L2 bord > pubis But : Quel

6 Réduction du volume d acquisition O Malley, Eur Rad, 2015 Etude rétrospective 99 patients avec US non conclusive suivi de CT 26% appendicite et 51% Dl abdo non spé Bord > L2 bord > pubis But : Quel volume pour diag app ET pour diag différentiel?? Diminution du volume de couverture d environ 40% (médiane) dans axe z Limites Sélection = 84% de femme (84%), méd 29 ans Pas de données sur la dose!! Avantage Réduit aussi irradiation sur les seins pour les femmes.

7 Stratégie conditionnelle Atema, Eur Rad, 2015 Comparaison de 2 stratégies (422p, 60% appendicites, 40 ans, ans) CT injecté pour tout le monde VS. US puis CT si US non conclusif Résultats Sensibilités équivalentes 95% Plus de FP dans le gpe stratégie conditionnelle Mais réduction du nombre de CT par environ 50%

8 Substitution par IRM Petkowska, Radiology, 2016 Protocole institutionnel, 2 ans, prospectif 403 IRM, moy 21 ans (3-50ans) 17% appendicites Résultats MRI 2 FP et 2 FN Détection d environ 50% de diag alternatif (173/336) Protocole (Pas injection) 7 mm ts les 0.7mm T2 TSE single shot FS et SPAIR 3DT1 (Dixon) Durée moy 14 min Totale 97 (89.6, 99.6) Sensibilité Spécificité VPP VPN 99.4 (97.9, 99.9) 97 (89.6, 99.6) 99.4 (97.9, 99.9)

9 Substitution par IRM Burke, AJOG, 2016 Femme enceinte Multicentrique, USA 709 patientes, moy terme grossesse : 17 SA T2 TSE FS (Haste) 3 plans et T1 avec FS NB : Appendice non visible dans 207 cas (29%) dont 3 appendicites mais 2/3 signes indirects d inflammation Sensibilité Spécificité VPP VPN Totale 96.8% 99.2% 92.4% 99.7%

10 T2 et T2 SPAIR

11 Un traitement antibiotique? Salminen, JAMA, 2015 APPAC randomized trial, appendicites non compliquées 530p, ans GS = CT Résultat : 72% succès du ttt AB MAIS taux échec à 1 an : 27% Si opéré plus tard alors pas de complications majeures NB : La présence d un appendicolithe serait lié au risque d échec du ttt AB et de récurrence donc le décrire * * Shindoh, J Gastrointest Surg, 2010

12 En pratique Suspicion appendicite Si non conclusif US Patient âgé Enceinte CT injecté CT MRI Homme Low dose Femme < 50 ans Volume d acquisition réduit Ou MRI? Cf. PHRC-IR Lap Décrire - Compliquée ou pas - Appendicolithe IMPACT TTT +++

13 Colique néphrétique Quelle imagerie?

14 Un score clinique STONE Moore, BMJ, 2014 Sex Timing Origin Nausea Erythrocytes

15 Un score clinique STONE Wang, Ann Emerg Med, 2016 Validation externe 845p, 9 centres, prévalence de calcul = 39% Diag alterne 6% 1.2%

16 Quelle imagerie? Smith-Bindman, NEJM, p, Randomisation, ans 3 stratégies : US aux Urgences, US en radio, et CT en 1 er Critère de jugement : présence de diagnostic à haut risque avec complication dans les 30j Résultats Pas de différence entre les 3 stratégies 0.4% de diag avec complication Moins de dose dans la stratégie US en Urgences ou en radio, même si complétée par un scan dans 41% et 27% des cas respectivement

17 CT et score STONE Moore, Radiology, 2016 Prospective, 1 an, 264 patients Scan low dose chez tous les haut risques et low dose ou std chez les moyen risques BUT performance pour détecter calcul qui nécessite pec urologique dans les 90j Doses DLP moyenne 857 mgy-cm dans CT std ( 8-11 msv) DLP moyenne 101 mgy-cm dans CT low dose ( 1 msv) Résultats 100% Sensibilité (95CI = %) 35% de réduction de dose globale Moyen risque (60% de calcul) : 73% ont eu low dose dont 34% suivi par un dose std

18 Quel protocole de réduction de dose? Moore, Ann Emerg med, 2015 Prospectif, 203p ont eu tous CT std + CT low dose Lecture rétrospective indépendante Fonction du BMI, mesuré sur le scout, addition diam transverse et ant-post (BMI large si > 600 mm) 2 protocoles fonction du BMI Protocole large = 100kV / ma Protocole petit = 80 kv sur abdomen et 100 kv sur le pelvis / ma Résultats, performances low dose : Sensibilité de 90% (95CI : 82-95%) / Spécificité de 99% Pour les > 5 mm, Sens 100% et pour ceux nécessitant geste uro Sens 96% Low dose = moy 1.6 msv (103 mgy-cm)

Quel protocole de réduction de dose? Fontarensky, Radiology, 2015 Prospectif, 118p TOUS avec les 2 acquisitions ASIR 50% vs. MBIR (Veo, sur GE) Concordance excellente (kappa > 0.

19 Quel protocole de réduction de dose? Fontarensky, Radiology, 2015 Prospectif, 118p TOUS avec les 2 acquisitions ASIR 50% vs. MBIR (Veo, sur GE) Concordance excellente (kappa > 0.94) pour détection calcul et du syndrome obstructif urinaire. Discordance sont pour les petits calculs de 1 mm mais quel impact ttt?? Limites : - Temps de reconstruction (40 min) - Images de mauvaise qualité pour patient mince avec cut-off de 40 mgy-cm comme seuil inférieur «maximal»

20 CT low dose, les limites Détection de petits calculs < 3 mm Topographie de la calcification * Détection de diagnostic alterne Dose moyenne recommandée autour de 3 msv ( 325 mgy-cm) * Malkawi, J Endo Urol, 2016

21 CT low dose, les limites FP = phlébolithe FN = calcul uretère sur dose std

22 Quelle stratégies en fonction de STONE? NRD = 325 mgy-cm * Daniels, Ann Emerg med, AOI, Lap 2015 Proba calcul x 22 Proba calcul x 5 * ASN, rapport fev 2015

23 Conclusion Nouveautés en imagerie d Urgences Développement d algorithme de prescriptions des examens d imagerie Protocoles de réduction de dose dans les pathologies fréquentes des sujets jeunes Changement de paradigme sur l évaluation des examens d imagerie aux Urgences : impact thérapeutique +++

24 Nouveautés en imagerie des Urgences Impact sur nos pratiques I. MILLET CHU Lapeyronie

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