«Thèse en poche» Conférence santé de la BU. Université de Caen Normandie. 18 janvier 2017

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1 «Thèse en poche» Conférence santé de la BU Université de Caen Normandie 18 janvier 2017

2 Parcours Plusieurs grands «thèmes» 1: la Médecine 2 : la recherche 3 : l histoire et l archéologie 4: la psychologie 5: les Sapeurs-pompiers

3 Le thème médical à 2011: études de médecine (P1 à D4) à Caen à 2013: Concours d internat puis DES de médecine générale à Caen Début des remplacements en 2013: dans la Manche exclusivement et petites périodes (jamais plus de 2 semaines d affilée)

4 L internat Premier externe en périphérique (pédiatrie à Saint- Lô) en été 2011 puis faisant fonction d interne (FFI) dans le même service puis premier semestre d internat dans le même services: au total 8 mois en pédiatrie : très formateur! Puis gastro-entérologie puis urgences CHU puis stage chez un médecin généraliste premier niveau puis PMI + centre de planification (DIU Gynéco), puis SASPAS.

5 Le thème de la recherche A l époque «la grande mode du moment»: effectuer un parcours recherche parallèlement aux études médicales les UES (unités d enseignement spécialisé) Au final: un MASTER 1 de science biologique et médicale Plutôt intéressant d un point de vu culturel mais aucun intérêt pour ma pratique future Intérêt pour les étudiants se destinant à une carrière hospitalo-universitaire

6 Thème de la psychologie DU de psychosomatique psychanalytique à Paris 7 sur un an: une déception ne m a pas apporté grand chose des petites balades à Paris une fois par mois

7 Thème de l archéologie et de l histoire DU d anthropologie biologique et paléopathologie en 2007

8 Thème des sapeurs-pompiers Intérêt pour les sapeurs-pompiers depuis l enfance et intérêt pour la médecine d urgence: j ai un jour poussé la porte du SDIS 50 Cela tombait plutôt bien car: décret du 17 mai 2013 ; Art 69 autorisant les internes et étudiants en médecine à s engager dans le service médical des sapeurs-pompiers Engagement officiel le premier juillet 2013 soit environ un mois après la sortie de l arrêté Interne en médecine = Médecin lieutenant de sapeurpompier volontaire dans le département de la Manche

9 Thème des sapeurs-pompiers Une formation initiale avec les sapeurs-pompiers (SAP 1) Puis, l ENSOSP: école nationale des officiers sapeurspompiers DIU des services de santé et de secours médical des SDIS (partenariat avec plusieurs universités) Brevet de médecin sapeur-pompiers ( + pharmacien, infirmier, vétérinaire)

10 Médecin sapeur-pompier: son rôle Les visites d aptitudes des sapeurs-pompiers volontaires et professionnels comparable activité de médecine du travail Le soutien sanitaire opérationnel des sapeurs-pompiers en intervention (feu, catastrophe naturelle, etc..): nous sommes les secours médicaux attitrés des sapeurs-pompiers Le secours à personnes: formation des médecins sapeurspompiers à la médecine d urgence. Nos marges de manœuvre quasiment identique aux SMUR néanmoins notre rôle est de pratiquer la prise en charge initiale des victimes, «de temporiser» dans l attente des SMUR Activité de formation des secouristes, des infirmiers sapeurspompiers, du grand public

11 Des intérêts certains Les sapeurs-pompiers = une grande famille avec beaucoup de qualités humaines Des thèmes de recherche nombreux qui ne demandent qu à être exploités (par exemple, mon sujet de thèse) Une formation régulière et actualisée en médecine (de catastrophe, de prévention, d urgence) et incluable dans le développement professionnel continu (DPC) Un exercice compatible avec l activité de médecin généraliste et sur la base du volontariat

12 IMPLICATION ET INTÉRÊT DES INFIRMIERS SAPEURS-POMPIERS DANS LA PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE DES URGENCES CORONARIENNES ; EXEMPLE DU DÉPARTEMENT DE LA MANCHE. Raphaël Vigot

13 le syndrome coronarien aigu: les grands messages Véritable problème de santé publique ( IDM par an), urgence potentiellement vitale (18000 décès par an et 10 % de décès dans la première heure)

14 Un diagnostic le plus souvent électro-clinique, mais pas toujours: la douleur thoracique peut manquer ou être atypique, l ECG peut être normal ou les deux!

15 Deux entités: SCA ST+ ou SCA ST- SCA ST+: priorité à la reperfusion la plus précoce possible fibrinolyse ou angioplastie primaire «Golden Hours» SCA ST -: stratification du risque (haut, moyen, bas) Intérêt +++ des anti-aggrégants plaquettaires initiaux

16 La para-médicalisation des secours d urgence pré-hospitaliers Les pionniers: l Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) marge de manœuvre exceptionnellement large mais personnel formé pendant de longue heures avec trois niveaux croissants de compétences Puis Royaume-Unis, Finlande, Allemagne, Suisse, Italie A l origine du concept de «réponse graduée» (première thérapeutique et stabilisation du patient); «urgentistes non médecins»

17 La Manche: état des lieux des urgences pré-hospitalières

18 Le SAMU 50 7 véhicules armés et répartis sur le département SAMU 50 et SCA ST+ Le plus souvent fibrinolyse initiale Coopération forte entre SDIS et SAMU

19 ISP de la Manche: les points forts

20 Répartition optimale sur le département

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22 Nombre d ISP volontaires en augmentation constante : 60 ISP opérationnels actuellement Développement ++ des protocoles infirmiers de soins d urgence (PISU) Nombre: 13 dont un «douleur thoracique» Nombre d intervention en 2015: 2477 dont 1058 avec PISU ( 7 % des interventions pour SAP )

23 Hélicoptère Dragon 50 disponible pour les transferts para-médicalisés

24 Apport de la télémédecine: transmission en temps réel d un ECG pour interprétation par le médecin régulateur du SAMU 50 Notion d «ECG qualifiant» Objectif: aide majeure à la prise de décision et optimisation des prises en charge

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26 Les PISU Loi: Article R du code de la SP + Article R du code général des collectivités territoriales Rédigé par les médecins du SSSM et en collaboration avec le SAMU 50, validés et signés par le Médecin Chef Conforme aux recommandations des sociétés savantes en vigueur (HAS, SFMU, Société française de cardiologie etc.) Présence d un Kit «urgences coronariennes»

27 Le kit urgence coronarienne Constitué suite aux recommandations des cardiologues des services receveurs normands Différentes molécules à visée anti-aggrégantes et anticoagulantes: Aspirine, fondaparinux et énoxaparine, ticagrelor Administrée UNIQUEMENT sous consigne d un médecin (médecin régulateur SAMU, cardiologue coronarographiste, médecin sapeur-pompier voire médecin libéral)

28 Devenir possible d un patient présentant un SCA (ST+ ou ST-) dans la Manche Prise en charge initiale par un ISP puis jonction SMUR Prise en charge d emblée par un SMUR Prise en charge complète par un ISP avec transport para-médicalisé (carence de SMUR, SCA ST à moyen ou bas risque)

29 Intérêts des ISP Etablir un diagnostic rapide (ECG télétransmis, bilan anamnestique, clinique et paraclinique)

30 Redresser un diagnostic initialement erroné

31 Prise en charge thérapeutique précoce par l intermédiaire des PISU et des consignes de la régulation médicale du SAMU participation active à la diminution du temps d ischémie myocardique

32 Zoom sur le diagnostic rapide Non seulement rapide Mais aussi comparable aux délais du SMUR

33 Etude comparative sur le secteur Valognes et Cherbourg Motif d appel: douleur thoracique

34 Critère étudié: Délais appel du patient ECG qualifiant = premier contact médical = seul délais pré-hospitalier modifiable

35 SCA ST+ et «timing»

36 Résultats Moyenne ISP: 21 min 44s (N=28) Moyenne SMUR: 22 min (N=101) Non infériorité des délais ISP versus délais SMUR Les ISP sont aussi efficient que les SMUR sur ce secteur pour se rendre auprès de patients souffrant de douleur thoracique

37 Conclusions et perspectives Conclusion 1: Efficience et plus-value dans le domaine cardiologique Réalisation rapide de l ECG qualifiant, élément clé du diagnostic de SCA ST +, et télétransmission en temps réel au médecin régulateur du SAMU. Administration précoce des premières thérapeutiques médicamenteuses propres aux syndromes coronariens aigus

38 Conclusions et perspectives Délais de réalisation de l ECG qualifiant comparable avec celui des SMUR Collaboration ISP / SAMU nécessaire dans le domaine de l urgence coronarienne: ISP= acteur à part entière

39 Conclusions et perspectives Le délai «appel de la victime-premier contact médical» devrait être plus souvent pris en compte dans l évaluation des pratiques des SMUR concernant la prise en charge des SCA ST+ car il est modifiable et perfectible, contrairement au délai «début de la douleur thoracique-appel du patient» L extension du transfert des tâches n est pas à exclure: ISP et Fibrinolyse?

40 Conclusions et perspectives Actuellement 97 SDIS en France possèdent des ISP protocolisés (PISU) sur 101 SDIS

41 Conclusions et perspectives Conclusion 2: Efficience et plus-value en santé publique : Pas perte de chance pour le patient Permet d éviter des sorties inutiles d unités SMUR: = Disponibilité accrue de «temps médecin» = Pistes d économie de santé

42 Conclusions et perspectives Contribue à faciliter la prise en charge des urgences inopinées par les médecins généralistes en cabinets libéraux ISP ECG Binôme ISP / médecin généraliste pour la prise en charge initiale du patient

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44 Médecine générale Libéral Thèse Formation continue DIU Gynéco Sapeurspompiers Recherche Médecine du travail Master 1 Histoire Archéologie Psychologie Remplaçant Médecine d urgence