Pneumonies virales. O. Leroy

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1 Pneumonies virales O. Leroy

2 Pourquoi moi?? Je n y connais rien!!!

3 Merci Benoit

4 Mr X, 65 ans Pas d antécédents connus Admission aux urgences pour hyperthermie et toux

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6 A votre avis Quel agent causal? Pneumocoque H. influenzae Staphylocoque Virus Germe + virus

7 Mr X, 65 ans Pas d antécédents connus Admission aux urgences pour hyperthermie et toux

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9 A votre avis Quel agent causal? Pneumocoque Staphylocoque Virus Germe + virus

10 A votre avis Quelles explorations? Hémocultures ECBC LBA Écouvillonnage nasopharyngé pour recherche virologique

11 Prélèvement à visée diagnostique Écouvillonnage nasopharyngé Prélèvement placé dans un réceptacle à triple emballage Envoi au laboratoire de virologie référent Envoi ultérieur éventuel vers le CNR

12 A votre avis Question subsidiaire? Quels virus cherchez vous? CMV VRS Grippe, H?N? Coronavirus

13 Virus à tropisme respiratoire Herpes virus CMV, Herpes simplex virus (HSV1), varicelle zona (VZV) Virus grippaux Métapneumovirus Coronavirus VRS Rougeole Parvovirus B19 Rhinovirus

14 Orientation clinique Contexte épidémique +++ Contexte géographique Négativité des prélèvements bactériologiques usuels

15 Traitement curatif

16 Traitement curatif C3G C3G + FQ ou macrolide C3G + FQ + linézolide C3G + FQ ou macrolide + oseltamivir (Tamiflu )

17 Grippe: formes graves et prise en charge

18 Sommaire Incidence des formes graves Nature des complications Facteurs de risque Prise en charge en réanimation

19 Incidence des formes graves de grippe saisonnière

20 Incidence des formes graves de grippe saisonnière 0,1% d hospitalisation soit environ hospitalisations/an pour grippe Nombre d admission en réanimation???

21 Incidence des formes graves de grippe H1N1?

22 Incidence des formes graves de grippe H1N1

23 Incidence des formes graves de grippe H1N1 0,2% des cas confirmés = formes graves

24 Incidence des formes graves de grippe H1N1

25 Incidence des formes graves de grippe H1N1 June 1 to August 31, 2009.

26 Incidence des formes graves de grippe H1N1 Population Australie N elle Zélande habitants Nombre de grippe H1N1 prouvées ( Incidence d admission en réanimation 34 / million d habitants Incidence des formes graves 2%

27 Incidence des formes graves de grippe H1N1

28 Incidence des formes graves de grippe H1N1 En France 3,5 millions de cas 1% d hospitalisation soit } Admission en réanimation admissions en réanimation / million habitants 0,04% de formes graves

29 Complications de la grippe saisonnière et pandémique Complications respiratoires Pneumonie virale Pneumonie bactérienne secondaire Exacerbation d une pathologie respiratoire sous-jacente: BPCO, asthme Complications extra respiratoires Myocardite, péricardite Myosite et rhabdomyolyse Encéphalite, méningite, Guillain-Barré Rothberg MB et al. Crit Care Med 2010;38[suppl]:e91-e97

30 Au cours de l épidémie H1N1

31 Au cours de l épidémie H1N ALI SDRA Choc Dialyse Min Max Miller 3rd RR, et al Chest 2009;20 [Epub ahead of print]. Rello J et al Crit Care 2009;13:R148. Dominguez-Cherit G, et al. Jama 2009;302: Kumar A, et al. Jama 2009;302: Jain S, et al. N Engl J Med 2009;361: Perez-Padilla R, et al. N Engl J Med 2009;361: Webb SA, et al. N Engl J Med2009;361:

32 Prise en charge de la grippe Traitement antiviral Antibiothérapie Traitement symptomatique Détresse respiratoire +++ Etat de choc Insuffisance rénale

33 Traitement antiviral Inhibiteur de la neuraminidase Oseltamivir PO Zanamivir Inhalé IV

34 Traitement antiviral: oseltamivir

35 Traitement antiviral In a multivariable model, the only variable that was significantly associated with a positive outcome was the receipt of antiviral drugs within 2 days after the onset of illness.

36 Traitement antiviral: oseltamivir Inhibiteur de la neuraminidase Oseltamivir 75 à 150 mg / 12 h PO Absorption digestive mal connue en cas d administration par sonde gastrique en réanimation Adaptation à la fonction rénale Durée d administration de 5 à 10 jours

37 Traitement antiviral: zanamivir Forme inhalée peu adéquate en réanimation Forme IV en cours d évaluation

38 Traitement antibiotique Traitement curatif ou préventif des infections bactériennes Justification Nature

39 Traitement antibiotique: justification

40 Traitement antibiotique: justification 645 patients admis en ICU pour grippe H1N1 113 patients avec une co-infection bactérienne initiale S. pneumoniae n = 62 (54,8%) S. aureus n = 9 (8%) Aspergillus spp. n = 10 (8,8 %)

41 Traitement antibiotique: nature Traitement classique des pneumonies Communautaires graves C3G +FQAP

42 Traitement de la détresse respiratoire

43 Traitement de la détresse respiratoire Balance hydrique négative par diurétiques: Résultats mitigés dans la littérature Application en pratique Etude ANZIC (Australie Nouvelle Zélande) 69% des patients sous vasopresseurs 70% des patients en épuration extra rénale

44 Traitement de la détresse respiratoire Corticoïdes

45 Traitement de la détresse respiratoire Corticoïdes:

46 Traitement de la détresse respiratoire L utilisation de la VNI n est pas recommandée Ventilation invasive avec intubation Volume courant = 6 ml/kg (poids idéal) PEEP et FiO 2 P PLAT < 30 à 35 cm H2O SaO 2 > 90%

47 Traitement de la détresse respiratoire Ventilation en décubitus ventral NO ECMO

48 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité du DV sur PaO 2 /FiO 2 Sud S et al. CMAJ 2008;178:

49 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité du DV sur le pronostic Sud S et al. CMAJ 2008;178:

50 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité du NO sur PaO 2 /FiO 2 Adhikari NKJ et al. BMJ 2007;334:779

51 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité du NO sur le pronostic Adhikari NKJ et al. BMJ 2007;334:779

52 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité de l ECMO

53 Traitement de la détresse respiratoire Efficacité de l ECMO

54

55 Intérêt de l ECMO dans la grippe

56 Intérêt de l ECMO dans la grippe

57 Intérêt de l ECMO dans la grippe

58 Conclusion Incidence des formes graves de grippe Mal connue pour la grippe saisonnière Variable pour la grippe H1N1 Prise en charge Traitement précoce par antiviral ou antiviraux Prise en charge usuelle des SDRA et défaillances Intérêt potentiel de l ECMO Centres de références d ECMO? Morbi-mortalité importante des formes graves H1N1 7 lits de réanimation / million habitants en Australie Nelle Zélande 15 à 40% de décès

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