UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE THESE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE GENERALE. Par Soumaya CHENIOUR BIBI

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1 UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2011 N 2011PA06G042 THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : MEDECINE GENERALE Par Soumaya CHENIOUR BIBI Née le 14 juin 1979 en TUNISIE MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES : CONNAISSANCES, PRATIQUES ET DETERMINANTS DE L ABORD DU THEME EN CONSULTATION CHEZ LES ETUDIANTS EN MEDECINE GENERALE Directrice de thèse : Docteur Gladys IBANEZ JURY : Professeur Jacques MILLIEZ, président du jury Professeur Jean Marie ANTOINE Professeur Olivier BOUCHAUD Docteur Gilles LAZIMI Docteur Nadia GAOUAOU

2 RÉSUMÉ INTRODUCTION Les Mutilations Sexuelles Féminines (MSF) consistent en l ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques. Les conséquences affectent la santé physique, psychique, sexuelle et reproductive des femmes. En France en 2004, personnes étaient concernées, dont en Ile-de-France. L objectif de cette étude a été de faire un état des lieux des connaissances des étudiants en médecine, de leurs pratiques concernant les MSF, et d apprécier les déterminants de l abord de ce thème en consultation. METHODE Une enquête transversale a été réalisée auprès des internes de médecine générale de 3 UFR franciliennes : l université Paris 13 Nord, l université Pierre et Marie Curie Paris 6 et l université Paris 11 Sud. Le questionnaire a été réalisé à partir d une revue de la littérature. Les réponses aux questionnaires ont été analysés à l aide du logiciel SAS 9.1. L analyse statistique a comporté une première partie descriptive des données, puis une deuxième partie analytique des facteurs influençant l abord du thème des MSF en consultation de médecine générale. RESULTATS Deux tiers des 303 répondants n avaient aucune connaissance théorique sur ce thème, l expérience clinique était moindre et la plupart étaient réticents aux signalements administratif et judiciaire. 30% des étudiants envisageaient d aborder la question des MSF si une patiente était à risque. Les freins au projet d abord étaient d ordre technique, relationnel et éthique. Après prise en compte des facteurs de confusion, «le sentiment de manque de formation» augmentait d environ 2,71 fois (1,56-4,69, p=0,0004) le risque de ne pas aborder ultérieurement le sujet avec les patientes ; «la réticence supposée des patientes» augmentait ce risque de 1,85 fois (1,99-3,46, p=0,06) et «l impression d une intrusion dans les coutumes» l augmentait de 2,68 fois (0,69-10,47, p=0,16).

3 DISCUSSION Sur un plan pédagogique, il semble que seule une prise en compte des aspects multidimensionnels de cette problématique permettrait d assurer les différentes actions nécessaires à une prévention, un dépistage et à un accompagnement des femmes victimes de MSF en France. MOTS CLÉS : mutilations sexuelles, excision (ethnologie), étudiants en médecine

4 Remerciements Au Pr Jacques Milliez, qui me fait l honneur d accepter de présider le jury de ma thèse. Veuillez trouver ici l expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect. Au Pr Jean Marie Antoine qui a bien voulu juger mon travail. Je le remercie de m accorder ainsi un peu de son précieux temps. Au Pr Olivier Bouchaud, qui me fait l honneur d accepter d être membre de mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l expression de toute ma reconnaissance. Je remercie mille fois ma directrice de thèse Dr Gladys Ibanez, de sa disponibilité, de la qualité de son encadrement et de ses encouragements tout au long de ce projet. Au Dr Gilles Lazimi pour ses conseils avisés, et sa gentillesse. A mon amie le Dr Nadia Gaouaou pour sa contribution à ce travail, son aide et son soutien précieux. A mes maîtres de stages en ville, Dr Albert Servadio, Dr Marcel Elbaz et Dr Valérie Couderc, pour m avoir appris l importance de l aspect relationnel dans l exercice de la médecine générale. Je dédie ce travail à la mémoire de mon papa, Moncef, qui m avait continuellement poussé à dépasser mes limites, qui a toujours été si fier de moi et qui m a incité à choisir ce métier. Tu étais et tu resteras mon idole. A ma chère maman, Radhia, si tendre et si présente tout au long de ses années. Tu es mon pilier. A mon mari, Mohamed, pour son amour inconditionnel, sa patience et son soutien sans faille. A mes petites sœurs adorées, Samiha, Maroua et surtout Mouna qui a partagé mes longues soirées de travail pour finaliser ce projet. A toute ma famille et à tous mes amis. A mon fils Elyes, tout mon amour.

5 Liste des professeurs de la Faculté de Médecine Pierre et Maris Curie Site PITIE SALPÉTRIÈRE ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE DʼADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE BELMIN Joël MEDECINE INTERNE, Hôpital CHARLES FOIX BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

6 CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE COHEN Laurent NEUROLOGIE COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE DʼADULTES

7 FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE LEMOINE François IMMUNOLOGIE

8 LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique PARASITOLOGIE MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE RICHARD François UROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

9 TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES SITE SAINT ANTOINE AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique, Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie, Hôpital La Salpétrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie, Hôpital TENON ARLET Guillaume Bactériologie, Hôpital TENON ARRIVE Lionel Radiologie, Hôpital SAINT ANTOINE AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712, Hôpital Saint Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT ANTOINE BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT ANTOINE BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie Réanimation, Hôpital SAINT ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie, Hôpital SAINT ANTOINE BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

10 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation, Hôpital TENON BORDERIE Vincent Ophtalmologie, CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe Endocrinologie, Hôpital SAINT ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne, Hôpital SAINT ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie, Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique, Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie, Hôpital TENON CASADEVALL Nicole Hématologie biologique, Hôpital SAINT ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie, Hôpital TENON CHOUAID Christos Pneumologie, Hôpital SAINT ANTOINE CHRISTIN MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie Genève 14 Suisse COHEN Aron Cardiologie, Hôpital SAINT ANTOINE CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro entérologie et nutrition, Hôpital SAINT ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale, Hôpital SAINT ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico faciale, Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU

11 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie, Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise Endocrinologie, Hôpital SAINT ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie, Hôpital SAINT ANTOINE FAUROUX Brigitte Gastro entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique, Hôpital SAINT ANTOINE FLORENT Christian Hépato gastro entérologie, Hôpital SAINT ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie Allergologie, Hôpital TENON FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico faciale, Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard Urologie, Hôpital SAINT ANTOINE GENDRE Jean Pierre Gastro entérologie et nutrition, Hôpital SAINT ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT ANTOINE GIRARDET Jean Philippe Gastro entérologie, nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique, Hôpital TENON GOLD Francis Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert Hématologie clinique, Hôpital SAINT ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne, Hôpital TENON GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale, Hôpital SAINT ANTOINE HAAB François Urologie, Hôpital TENON HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON HOUSSET Chantal Biologie cellulaire Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie JOUANNIC Jean Marie Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON LACAU SAINT GUILY JeanORL, Hôpital TENON

12 LACAVE Roger Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON LANDMAN PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie, CHNO des Quinze Vingts LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie, Hôpital SAINT ANTOINE LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie, Hôpital SAINT ANTOINE LIENHART André Anesthésie Réanimation, Hôpital SAINT ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie, Hôpital TENON LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie, Hôpital HOTEL DIEU MARSAULT Claude Radiologie, Hôpital TENON MASLIAH Joëlle Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric Réanimation médicale, Hôpital SAINT ANTOINE MAYAUD Marie Yves Pneumologie, Hôpital TENON MENU Yves Radiologie, Hôpital SAINT ANTOINE MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico faciale, Hôpital TENON MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie, Hôpital TENON MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU NICOLAS Jean Claude Virologie, Hôpital TENON OFFENSTADT Georges Réanimation médicale, Hôpital SAINT ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie, CHNO des 15/20 PARC Yann Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT ANTOINE PATERON Dominique Service dʹaccueil des Urgences, Hôpital SAINT ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT ANTOINE PERETTI Charles Siegfried Psychiatrie dʼadultes, Hôpital SAINT ANTOINE PERIE Sophie ORL, Hôpital TENON

13 PETIT Jean Claude Bactériologie virologie, Hôpital SAINT ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON POUPON Raoul Hépatologie et gastro entérologie, Hôpital SAINT ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU RODRIGUEZ Diana Neuro pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro entérologie, Hôpital SAINT ANTOINE ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie, CHNO des 15/20 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON THIBAULT Philippe Urologie, Hôpital TENON THOMAS Guy Psychiatrie dʼadultes, Hôpital SAINT ANTOINE THOUMIE Philippe Rééducation neuro orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON TOUNIAN Patrick Gastro entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie, Hôpital TENON TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel Radiologie, Hôpital SAINT ANTOINE UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique, Hôpital SAINT ANTOINE VAYSSAIRAT Michel Cardiologie, Hôpital TENON VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo faciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique, Hôpital SAINT ANTOINE WISLEZ Marie Pneumologie, Hôpital TENON

14 Sommaire INTRODUCTION... 1 I. LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES, DE QUOI S AGIT-IL TERMINOLOGIE DEFINITION RAPPEL ANATOMIQUE TYPOLOGIE ORIGINE DES MSF LES RAISONS DE LA PERPETUATION DES MSF La religion Les coutumes et traditions Les raisons sociologiques Les mythes d androgynie et de bisexualité primitive Les raisons esthétiques et hygiéniques DEROULEMENT DES MSF A quel âge se pratiquent les MSF Qui pratique les MSF La médicalisation des MSF PREVALENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MSF Situation en Afrique Situation en France COMPLICATIONS DES MSF Complications immédiates Complications à court et à moyen terme Complications à long terme Complications psychosexuelles Complications obstétricales... 25

15 10. CADRE LEGISLATIF ET JURIDIQUE Situation dans le monde Situation en France REPARATION CHIRURGICALE DES MSF ET DE LEURS CONSEQUENCES Les contours de la demande en chirurgie réparatrice (selon l enquête Excision et Handicap) Modalités de la réparation chirurgicale du clitoris Désinfibulation Chirurgie des complications vulvaire Chirurgie des complications obstétricales II. L ENQUETE METHODE Type et lieu d étude Population Elaboration du questionnaire Variables Analyse statistique RESULTATS Caractéristiques des répondants Pratiques vis-à-vis des MSF Déterminants du projet d abord du thème des MSF avec les patientes (analyse brute) Déterminants du projet d abord du le thème des MSF avec les patientes (analyse ajustée) III. DISCUSSION RESUME DES RESULTATS Connaissances des étudiants Pratiques des étudiants Projet d abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants... 61

16 2. ATOUTS ET LIMITES DE L ETUDE Atouts de l étude Limites de l étude COMPARAISON AUX TRAVAUX DE LA LITTERATURE Connaissances des étudiants Pratiques des étudiants Projet d abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants PERSPECTIVES DE LA LUTTE CONTRE LES MSF EN FRANCE L Etat Les Associations de lutte contre les MSF Personnels de santé CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXE I : EXTRAIT DU PLAN CONTRE LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES ANNEXE II: QUESTIONNAIRE ANNEXE III: PLAQUETTE «PROTEGEONS NOS PETITES FILLES DE L EXCISION» ANNEXE IV: ETABLISSEMENTS AYANT DEVELOPPE DES ACTIVITES CHIRURGICALES EN MATIERE DE MSF ANNEXE V : RECOMMANDATIONS OFFICIELLES ANNEXE VI : QUESTIONNAIRES EXTRAITS DE LA LITTERATURE... 95

17 Liste des figures Figure 1 : Anatomie de la vulve... 4 Figure 2: Partie antérieure de la vulve... 6 Figure 3:type Ia : Excision du prépuce type Ib : Excision du prépuce et du clitoris... 8 Figure 4:Excision du clitoris et des petites lèvres... 9 Figure 5:Infibulation avec fermeture quasi-complète de la vulve Figure 6: Scarification des petites lèvres Etirement des petites lèvres Figure 7: Carte Proportion de femmes de 15 à 49 ans ayant subi des mutilations sexuelles Figure 8: Schéma - Estimation du nombre de femmes adultes, vivant en France, victimes de mutilations sexuelles féminines en 2004 (selon les données de INED) Figure 9: niveau de risque selon l enquête ExH, Figure 10: difficultés sexuelles selon l enquête ExH, Figure 11: Historique de la lutte contre les MSF à l'échelle internationale Figure 12: Historique de la lutte contre les MSF en France Figure 13: Clitoridoplastie [34] Figure 14: désinfibulation [9] Figure 15: Représentation graphique des réponses par année et par faculté Figure 16: Réponse à la question de l âge auquel les MSF peuvent être pratiquées * (%) Figure 17: Réponse à la question de la qualification juridique des MSF * (%) Figure 18: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une fille mineure présentant une MSF* (%) Figure 19: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une fille mineure à risque de subir une MSF* (%) Figure 20: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une femme majeure présentant une MSF* (%) Figure 21:Les raisons qui empêchent les internes d aborder le thème des MSF avec les futures patientes (%)... 53

18 Liste des tableaux Tableau 1:Prévalence estimée des mutilations sexuelles féminines chez les filles et les femmes âgées de 15 à 49 ans (données de l OMS 2008) Tableau 2:conséquences obstétricales et néonatales des patientes mutilées selon l enquête prospective de l OMS (Chez femmes se présentant pour une naissance unique entre novembre 2001 et mars 2003 dans 28 centres d obstétrique au Burkina Faso, au Ghana, au Kenya, au Nigéria, au Sénégal et au Soudan) [14, 28] Tableau 3: Taux de réponse par année et par faculté Tableau 4: Caractéristiques des internes interrogés Tableau 5: Connaissances et pratiques des internes interrogés sur les MSF Tableau 6: Projet d abord du thème des MSF et ses déterminants Tableau 7: Influence des facteurs socio-démographiques sur le projet d abord du thème des MSF Tableau 8: Influence des dimensions de l exercice médical sur le projet d abord du thème des MSF Tableau 9 : Déterminants du projet d abord du thème des MSF (analyse multivariée)... 59

19 INTRODUCTION Les mutilations sexuelles féminines (MSF) désignent un ensemble de pratiques perpétuées depuis des siècles, qui consistent en l ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques. Les conséquences sont proportionnelles à la sévérité des mutilations initiales et affectent la santé physique, psychique, sexuelle et reproductive des femmes. Cette pratique, fondée sur des arguments socioculturels et religieux, était principalement répandue en Afrique sub-saharienne et dans quelques pays du Moyen- Orient ou de l Asie du sud-est. Cependant, avec les flux migratoires, les professionnels de santé des pays occidentaux ont été de plus en plus confrontés à ce problème. Actuellement, le nombre de femmes (ou de fillettes) mutilées à travers le monde est estimé entre 100 et 140 millions selon l Organisation Mondiale de la Santé avec en plus, 3 millions de sujets à risque de subir des MSF chaque année [1]. En France en 2004, femmes et fillettes étaient concernées, dont uniquement en Ile-de-France [2]. Les MSF sont reconnues par les instances internationales comme étant une violation des droits humains des fillettes et des femmes. En France, malgré l absence de qualification juridique spécifique, cette pratique est considérée comme un crime jugé par la Cour d Assise [1, 3]. Au cours de mes études de médecine, la question des MSF a été très peu abordée, une seule fois dans mon souvenir au cours d un ED «Maltraitance» dans le cadre du DES de Médecine Générale. En effet, ma véritable confrontation à des femmes excisées s est effectuée pendant mon SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé), lorsque mon maître de stage en PMI m a demandé de traduire à des jeunes femmes égyptiennes certaines questions relatives à leurs vécus et à leurs attitudes vis à vis des MSF. J ai été interpelée initialement par la requête de mon maître de stage, mais je l ai été encore plus par la suite : En effet, on était régulièrement confronté à des jeunes 1

20 mères excisées en consultation. De plus, le retour au pays pour les vacances suscitait chez elles des angoisses, car malgré leur opposition, leurs fillettes étaient à risque de subir une MSF. Devant la fréquence insoupçonnée de ce problème, j ai effectué quelques recherches bibliographiques : d une part, les praticiens en France et même dans certains pays occidentaux semblent avoir des connaissances insuffisantes et des pratiques non consensuelles concernant les MSF. Ce thème est un sujet délicat et difficile à aborder en consultation avec les patientes, notamment dans nos pays occidentaux [4, 5, 6, 7]. D autre part, le gouvernement français n a pas cessé de réaffirmer sa volonté de lutter contre cette pratique. En effet, le troisième plan triennal de lutte contre les violences faites aux femmes a comporté 9 volets dont un spécifiquement consacré aux MSF. Parmi les axes de ce plan, «Sensibiliser les professionnels concernés dans le cadre de leur formation» ainsi que «Mobiliser les professionnels sur un meilleur repérage et traitement des violences» ont pour but de promouvoir une meilleure coordination des acteurs de santé concernés (Annexe 1). En l absence d études spécifiques portant sur les professionnels de santé en formation, l objectif de mon travail a été de faire un état des lieux des connaissances des étudiants en médecine concernant les MSF, de leurs pratiques, et d apprécier les déterminants de l abord de ce thème en consultation. Ceci afin de proposer une approche pédagogique permettant une prise en compte de leurs besoins en matière de formation. 2

21 I. LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES, DE QUOI S AGIT-IL 1. TERMINOLOGIE La terminologie utilisée pour qualifier l intervention a connu divers changements: Pendant les premières années au cours desquelles cette pratique a fait l objet d une polémique, elle était généralement appelée «excision» (en anglais «female circumcision»). Ce terme l assimile à la circoncision masculine et crée une confusion entre deux pratiques distinctes [1]. En 1990, la conférence régionale du Comité Inter -Africain a adopté le terme de Mutilations Génitales Féminines (MGF) pour désigner les pratiques rituelles et non thérapeutiques, consistant à enlever partiellement ou totalement certaines parties des organes génitaux externes féminins. L utilisation du mot «mutilation» met l accent sur la gravité et le caractère néfaste de l acte, renforce le fait que c est une violation des droits des filles et des femmes et établit une distinction linguistique claire par rapport à la circoncision. En mai 2004, l Académie Nationale de Médecine en France, adopte le terme de «Mutilations Sexuelles Féminines» (MSF). En effet, ces pratiques mutilent non seulement l appareil génital mais aussi la sexualité des femmes [4]. Le terme «excision» désignant la clitoridectomie, est le terme le plus couramment employé dans la langue française pour parler des MSF. 2. DEFINITION L organisation mondiale de santé (OMS) définit Les Mutilations Sexuelles Féminines comme : «Toutes les interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou toute autre mutilation des organes génitaux féminins pratiquées à des fins non thérapeutiques» [1]. 3

22 3. RAPPEL ANATOMIQUE Les rappels anatomiques et les schémas sont extraits des références suivantes : [4, 9, 10, 11]. La vulve (ou organes génitaux externes féminins) comprend le mont du pubis, les grandes et les petites lèvres, le vestibule, les corps érectiles et les glandes vulvaires. La grande richesse de la vulve en neurorécepteurs comparée au vagin fait d'elle le véritable organe sexuel de la femme. Figure 1 : Anatomie de la vulve Mont du pubis (ou mont de Vénus) C est une saillie arrondie, triangulaire à sommet inférieur, située devant la symphyse pubienne et limitée latéralement par les plis inguinaux. Recouvert de poils, il se compose essentiellement d une couche cellulo - adipeuse en continuité avec celle de l abdomen et des grandes lèvres. 4

23 Grandes lèvres Elles limitent la fente vulvaire. Leur face externe, plus foncée et poilue, est limitée latéralement par le sillon génito-fémoral. Leur face interne, rosée, lisse et humide, est glabre. C est une formation fibro-graisseuse riche en vaisseaux et un organe semiérectile renforcé par les fibres élastiques qui l amarrent au fascia criblé, au prépuce du clitoris et au centre tendineux du périnée. Petites lèvres Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3mm environ. Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux replis secondaires : un repli antérieur passant au-dessus du corps du clitoris pour former le prépuce clitoridien, et un repli postérieur qui se fixe sur la face inférieure du clitoris pour former le frein du clitoris. Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer le frein vulvaire (fourchette vulvaire), dont la mobilisation transmise au prépuce, participe à l excitation mécanique du clitoris. Les petites lèvres sont formées d un revêtement cutané glabre et sans graisse, emprisonnant une lame fibro-élastique riche en fibres nerveuses et en vaisseaux rappelant les corps érectiles. Très élastiques, elles présentent une remarquable réserve d allongement, mise à profit en chirurgie reconstructrice vaginale. Vestibule C est un espace virtuel profond de 6 à 7 cm. Le vestibule urétral présente l orifice urétral externe, bordé de chaque côté par les orifices des glandes para- urétrales. Le vestibule du vagin est séparé du vagin par l orifice vaginal, fermé par l hymen chez la vierge. L hymen est un repli muqueux transversal et incomplet dont la face vulvaire est lisse et la face vaginale irrégulière. Sa résistance et sa forme sont très variables. 5

24 Clitoris Dédié entièrement au plaisir, cet organe est essentiel à la vie sexuelle féminine. Il est formé de deux corps érectiles pairs, les corps caverneux et les bulbes vestibulaires. Il comprend trois parties: les piliers, le corps et le gland. Figure 2: Partie antérieure de la vulve 1. prépuce du clitoris 2. gland du clitoris 3. Frein du clitoris 4. Ostium urétral externe Piliers du clitoris Formés de la partie postérieure des corps caverneux, ils sont longs de 3 cm, ils s adossent sous la symphyse pubienne pour former le corps du clitoris. 6

25 Corps du clitoris Il monte, devant la symphyse pubienne, puis s infléchit (coude du clitoris) pour se porter en bas. Cette première portion, avant l inflexion, est aussi appelé hampe du clitoris. Le corps est recouvert par le prépuce ou «capuchon» du clitoris. Il est le foyer principal de la réponse sexuelle par la stimulation de ses récepteurs au cours du coït. Gland du clitoris Extrémité libre du clitoris, il est renflé, conique et mousse. Il est constitué de tissu érectile spongieux provenant des bulbes vestibulaires. Fascia clitoridien Plus épais sur les piliers et le corps, il est riche en neurorécepteurs. Bulbes vestibulaires Ils cernent les bords latéraux et antérieurs de l orifice vaginal. Ils sont constitués d un tissu érectile spongieux, analogue au corps spongieux masculin Glandes vulvaires Elles comprennent les glandes vestibulaires mineures disséminées à la surface des grandes lèvres essentiellement, les glandes para- urétrales (glandes de Skène) et les glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) qui se projettent sur la moitié postérieure des lèvres L'activité sécrétrice des glandes vestibulaires majeures est un facteur négligeable dans la lubrification de la vulve, qui est dévolue à la transsudation vulvo-vaginale. 7

26 4. TYPOLOGIE En 1995 l OMS a élaboré, pour la première fois, une classification des Mutilations Sexuelles Féminines. Cependant la typologie a été modifiée en 2004, afin de rajouter certaines subdivisions [1]. Les schémas sont extraits du support pédagogique sur les MSF élaboré par l association Gynécologie Sans Frontières [10] Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie). type Ia : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement type Ib : ablation du clitoris et du prépuce. La «circoncision féminine», dite à minima, appelée aussi «sunna», traduction en arabe, consiste dans la résection du seul capuchon ou prépuce clitoridien. Elle est retrouvée chez les populations musulmanes d Indonésie et de Malaisie. Elle est extrêmement rare : la mutilation étant pratiquée chez des filles pré-pubères, voire des bébés, la petitesse des OGE fait que le clitoris est presque toujours lésé [4]. Figure 3:type Ia : Excision du prépuce type Ib : Excision du prépuce et du clitoris 8

27 Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (excision). type IIa : ablation des petites lèvres uniquement type IIb : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres type IIc : ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres. Le type 2 avec excision des petites lèvres, représente la forme la plus fréquente des MSF. Elle est très répandue en Afrique Noire et se pratique dans environ 80% des cas [4, 10]. Figure 4:Excision du clitoris et des petites lèvres 9

28 Type III : Rétrécissement de l orifice vaginal avec recouvrement par l ablation et l accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation). type IIIa : ablation et accolement des petites lèvres type IIIb : ablation et accolement des grandes lèvres. Qualifiée également de «circoncision pharaonique» ou «mutilation soudanaise», l infibulation est la plus radicale des MSF. Elle est surtout pratiquée dans la corne de l Afrique (Djibouti, Somalie, Nord du Soudan), mais elle existe par ailleurs, en Egypte, Ethiopie, dans le nord du Kenya, au Mali et au Nigéria. Cette forme représente environ 15% des MSF [4, 10]. Figure 5:Infibulation avec fermeture quasi-complète de la vulve 10

29 Type IV : Non classées : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l incision, la scarification et la cautérisation. -Cautérisation du clitoris, notamment par carbonisation du clitoris et des tissus environnants à l aide de braises provenant d un arbre sacré (Kenya) [4]. -Scarifications par piqûres, perforations ou incisions du clitoris et/ou des petites et des grandes lèvres. - Etirement du clitoris et ou des lèvres chez les filles pré-pubères ou les femmes après l accouchement (constaté en Afrique du sud). -Grattage de l hymen et des autres tissus qui entourent l orifice vaginal «angurya» ou incision du vagin «gishiri» (dans certaines régions du Nigéria). - Introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin, pour provoquer des saignements ou pour le resserrer. - Introcision ou épisiotomie coutumière, permet de faciliter la pénétration de jeunes filles pubères (pratiquée par certains aborigènes en Australie) [4]. Figure 6: Scarification des petites lèvres Etirement des petites lèvres 11

30 5. ORIGINE DES MSF L origine exacte des MSF est inconnue mais elle daterait de l époque de l Egypte ancienne qui serait le berceau de cette pratique dès le Ve siècle avant Jésus Christ. Elles se seraient ensuite largement répandues en Afrique et au Moyen Orient, bien avant l apparition des religions monothéistes. Ainsi, la première mention écrite d excisions a été retrouvée dans un texte d Hérodote ( avant JC) intitulé «L enquête» et l auteur y évoque le fait qu Egyptiens, Ethiopiens, Colchidiens et Phéniciens effectuaient des infibulations [4, 12]. Par la suite cette pratique a traversé les siècles, et les frontières de l Afrique et du Moyen Orient, pour rejoindre la médecine occidentale. Ainsi au 19 e siècle, le Dr Isaac Baker Brown, chirurgien et gynécologue, fut exclu de la société d obstétrique de Londres pour avoir pratiqué une cinquantaine d excisions. Il était persuadé que l hystérie et d autres maladies mentales étaient causées par la masturbation. Dans son ouvrage «On the curability of certain forms of insanity, epilepsy, catalepsy and hysteria in females», il recommandait la clitoridectomie pour le traitement de ces maux [13]. En France, Vidal De Cassis a utilisé l infibulation pour la cure de fistules vésico-vaginales. En 1900, le Dr Thésée Pouillet recommandait la cautérisation des parties génitales sensibles pour les jeunes filles enclines à se masturber. En France et en Angleterre, clitoridectomies, cautérisations génitales, infibulations, ovariectomies et hystérectomies étaient réalisées jusque dans les années 1920 pour «lutter contre le vice masturbatoire, l hystérie et autres désordres mentaux» [4, 14]. Aux U.S.A, dans les années 1920, les excisions étaient préconisées dans les mêmes indications ainsi que pour soigner la frigidité ou l homosexualité féminine. Elles se sont poursuivies pendant plusieurs décennies. En 1959 Dr Rathmann inventa même une pince spéciale pour l excision. Et dans les années soixante-dix, plus de 3000 femmes ont subi des excisions pour des motifs «médicaux» [14]. 12

31 6. LES RAISONS DE LA PERPETUATION DES MSF La pratique des MSF est profondément ancrée dans les croyances des peuples concernés, qui avancent une multitude d arguments religieux, culturels, sociologiques, mythiques ou esthétiques, afin de justifier et de perpétuer cette pratique La religion Bien que la pratique existe chez les Chrétiens, les Juifs et les Musulmans, aucun des textes sacrés de l une ou l autre de ces religions ne prescrit les mutilations sexuelles féminines [1]. On la retrouve même chez les animistes et certaines ethnies non croyantes. Les pays d Afrique Noire dans lesquels sévissent les MSF ont une population majoritairement musulmane. Cependant le Coran, livre sacré des musulmans, ne fait aucune mention aux MSF. A côté du Coran existent les recueils de la «Sunna», qui comportent les paroles et gestes du prophète Mahomet ou «hadiths». Selon les défenseurs des MSF, certains hadiths rapporteraient une discussion entre Mahomet et une exciseuse. Le prophète lui aurait dit: «Si tu coupes, n exagères pas car cela rend plus rayonnant le visage et c est plus agréable pour le mari». Ce hadith est cependant considéré comme «dhaif», c'est-à-dire que son authenticité est jugée faible et aucune prescription religieuse n oblige les musulmans à exciser leurs filles [4, 15,45]. Tous les pays musulmans ne pratiquent pas les MSF. En effet en Algérie, au Maroc, en Libye, en Tunisie ainsi que dans certains pays tels que l Iran ou le Pakistan, les femmes ne subissent pas cette pratique [16]. En Egypte (qui abrite l université Al Azhar, haute autorité religieuse dans le monde islamique), le Conseil d Etat égyptien a motivé son décret de 1997 contre l excision, en s appuyant sur l avis d imminents dirigeants religieux. Par ailleurs d autres personnalités religieuses restent favorables aux MSF, et ces différences de prises de position maintiennent la confusion entre coutume et préceptes religieux surtout dans les régions rurales, pauvres et à faible niveau d éducation [45]. En novembre 2005 s est tenue à Rabat, au Maroc, une conférence islamique des ministres chargés de l enfance. L élimination de certaines pratiques traditionnelles 13

32 néfastes souvent associées à tort à l Islam comme les mariages précoces, les MSF, la discrimination des filles dans l éducation, était prônée [5, 45] Les coutumes et traditions Dans les cultures où elles sont largement pratiquées, les Mutilations Sexuelles Féminines ont acquis une place importante dans l identité culturelle des filles et des femmes. Elles marquent le passage à l âge adulte et donnent le sentiment d appartenir à la communauté. Aussi pour certains migrants, la perpétuation des coutumes, témoigne de leur attachement à leur identité ethnique. En réalité le principal facteur de risque de mutilation est l appartenance ethnique et non la religion [1, 12, 17] Les raisons sociologiques Les MSF constituent un rite initiatique de passage à l âge adulte. Par ailleurs, le mariage ainsi que la maternité permettant d accéder à une reconnaissance sociale, une femme non excisée est considérée comme impure, hypersexuelle et marginale et ne pourra jamais trouver de mari. Ainsi les MSF permettent d assurer et de préserver la virginité d une jeune fille et d atténuer le désir sexuel assurant ainsi la fidélité dans le mariage [1, 16, 18] Les mythes d androgynie et de bisexualité primitive La femme doit renoncer à tout reliquat de masculinité. C est le cas du clitoris considéré comme un pénis atrophié, pouvant gêner les rapports sexuels avec l homme, voire même blesser ou tuer le mari ou l enfant à naître (mythe «bambara») [1, 5, 19] Les raisons esthétiques et hygiéniques Le sexe féminin, béant et fait de replis, est considéré comme sale et laid. L excision serait donc une mesure d hygiène protégeant la femme d éventuelles infections génitales et d odeurs nauséabondes [1, 12]. Elle embellirait aussi la femme en la débarrassant des proéminences tels que le clitoris et les lèvres ce qui confère à leur sexe l aspect lisse convoité [1, 6]. 14

33 7. DEROULEMENT DES MSF 7.1. A quel âge se pratiquent les MSF Selon le groupe ethnique et la localisation géographique, les MSF se déroulent à des moments différents de la vie des femmes. Dans certaines ethnies, les MSF se pratiquent dès la naissance ou dans la première semaine de vie [12]. Mais le plus souvent elles sont infligées, dans la petite enfance, à des fillettes de 4 à 11 ans. Elles peuvent également se pratiquer à la puberté ou avant le mariage et constituent ainsi un rituel de passage à l âge adulte célébré au cours d une cérémonie. Actuellement la tendance, en Afrique, est à l abaissement de l âge de survenue des MSF surtout dans les pays qui ont adopté une législation les interdisant Qui pratique les MSF Les MSF sont pratiquées le plus souvent par les «accoucheuses» ou les «exciseuses» ou les «forgeronnes» [4, 19]. Ce sont des femmes âgées, n ayant aucune connaissance médicale, et qui détiennent un «savoir» empirique transmis de mère de fille. Leur activité est lucrative et leur confère un statut social important. Traditionnellement, les MSF sont intégrées dans toute une cérémonie rituelle et se déroulent de manière individuelle ou collective. En effet, une ou plusieurs fillettes -les unes à la suite des autres- sont maintenues fermement par d autres femmes pendant que l «exciseuse» coupe le clitoris avec le même instrument tranchant sans aucune mesure d hygiène ou d asepsie, puis elle applique un «pansement» traditionnel à base de graisse végétale ou animale, de cendres, d argile voire même d excréments, pour stopper l hémorragie [4, 5]. En cas d infibulation, les grandes lèvres sont coupées puis cousues avec des épines d acacia ou accolées en liant les jambes des fillettes pendant plusieurs jours [4, 5, 20]. Vu l étroitesse de l orifice résiduel chez les femmes infibulées, celles -ci devront être désinfibulées avant leur premier rapport sexuel. Au moment de l accouchement les femmes seront «ouvertes» puis recousues en post-partum et ainsi de suite [1]. 15

34 En France les femmes et fillettes se font exciser lorsqu elles rentrent «au pays». Exceptionnellement, des médecins «exciseurs» pratiquent illégalement les MSF (dans le 19 ème arrondissement de Paris, un médecin est activement recherché pour ce motif) La médicalisation des MSF Les professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes) pratiquent les MSF dans certains pays comme l Egypte (près d un tiers des MSF) [21, 23, 45], la Guinée ou le Mali. En effet les fillettes issues de familles urbaines et aisées sont mutilées par du personnel «compétent» alors que les fillettes pauvres et/ou vivant en milieu rural seront mutilées par des exciseuses [22]. La médicalisation, même si elle diminue les risques, maintient ces coutumes inhumaines et se rend complice de cette idéologie [47]. Malheureusement cette tendance est à la hausse malgré les condamnations des instances internationales [23, 24]. L OMS, le CI-AF, le Conseil National de l Ordre des Médecins, la Fédération Internationale des Gynécologues-Obstétriciens et récemment la Société Américaine de Pédiatrie dénoncent formellement la médicalisation des MSF. Selon l OMS «la mutilation génitale féminine, ne peut pas être pratiquée par des professionnels de la santé, quelle que soit la forme ou le cadre, notamment dans les hôpitaux ou autres établissements médicaux» [1]. 8. PREVALENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MSF D après l OMS, 100 à 140 millions de femmes et de fillettes ont été mutilées dans le monde. Chaque année 3 millions de fillettes risquent de l être [1] Situation en Afrique En Afrique on recense 28 pays ou les MSF sont pratiquées. Les variations d un pays à l autre sont considérables. Ainsi, on distingue 3 groupes de pays [19]: Les pays où la grande majorité des femmes est excisée (plus de 85% d entre elles) Les pays où 25 à 85% des femmes sont excisées : la proportion varie selon l ethnie, la catégorie sociale et la génération, seules certaines fractions de la population sont touchées. 16

35 Les pays où la proportion des femmes excisées est inférieure à 25% : seules quelques minorités ethniques sont touchées. La pratique recule dans la plupart des pays depuis quelques années, même si les changements sont lents. Un décrochage générationnel est observé. Et le degré de recul dépend beaucoup du degré de mobilisation des états (Ouganda, Kenya ) [24]. Par ailleurs, la scolarisation des femmes a un effet favorable : dans tous les pays, le risque de mutilation décroît avec l augmentation du niveau d instruction des parents [21, 22, 23]. Figure 7: Carte Proportion de femmes de 15 à 49 ans ayant subi des mutilations sexuelles selon le pays d Afrique (situation au début des années 2000) (données de l INED, 2007) 17

36 Tableau 1:Prévalence estimée des mutilations sexuelles féminines chez les filles et les femmes âgées de 15 à 49 ans (données de l OMS 2008) * Les estimations découlent de diverses études menées au niveau local et au niveau sous-national (Yoder et Khan, 2007). 18

37 8.2. Situation en France Initiées dans les années 1960, les migrations africaines vers la France se sont peu à peu féminisées. Les mutilations sexuelles touchent des migrantes mais aussi des femmes nées en France de parents originaires de pays où l excision est encore pratiquée. Elle s est très vraisemblablement perpétuée en France chez les filles de migrants jusqu au début des années Elle a régressé ensuite [17]. Les départements les plus concernés sont ceux d Ile-de-France (près de 60% des femmes migrantes originaires de pays à risque y réside), suivis des Bouches du Rhône, de l Eure, du Nord, de l Oise, du Rhône de la Seine Maritime et de la région PACA [25]. En Ile-de France, c est l immigration malienne qui est majoritaire, alors que sur l échelle nationale c est l immigration sénégalaise qui est la plus importante [5] Estimation du nombre de femmes excisées [19]. On ne dispose pour l instant d aucune donnée nationale sur le nombre exact de femmes excisées. Le seul chiffrage possible concerne la population adulte (âgée de 18 ans ou plus) : le nombre de femmes excisées a été estimé en faisant l hypothèse que dans chaque sous-groupe de femmes originaires d un même pays à risque, la proportion d excisées était la même que dans le pays concerné. On a cependant distingué les femmes nées au pays, de celles nées en Europe. Et, au sein des premières, celles arrivées en France après 15 ans de celles arrivées avant, pour tenir compte du fait que les Mutilations Sexuelles Féminines sont essentiellement pratiquées avant l âge de 15 ans. Sous l hypothèse haute, le risque de mutilation est le même quel que soit le lieu de naissance. Sous l hypothèse moyenne, on suppose que le risque de mutilation est nul pour les femmes nées en Europe. Enfin, sous l hypothèse basse, on considère que seules les femmes arrivées en France après l âge de 15 ans ont été soumises au risque. Si l on retient l estimation moyenne, environ femmes adultes vivant en France en 2004 auraient subi des mutilations sexuelles féminines. 19

38 Figure 8: Schéma - Estimation du nombre de femmes adultes, vivant en France, victimes de mutilations sexuelles féminines en 2004 (selon les données de INED) Caractéristiques des femmes excisées L enquête «Excision et Handicap» (ExH) a été, dans ce domaine, la première enquête sociodémographique et de santé publique, d envergure nationale [25]. Elle a comporté trois volets : une estimation du nombre de femmes adultes concernées en France, un volet qualitatif pour mieux saisir les logiques familiales encadrant cette pratique en situation de migration, et un volet quantitatif dont l objectif a été d'étudier les conséquences des MSF sur la santé et la qualité de vie des femmes concernées et de mesurer leur besoins en chirurgie réparatrice. 5 régions ont été retenues pour participer à l enquête ExH : L Ile-de-France, la Provence Alpes Côtes d Azur, le Nord Pas de Calais, la Haute Normandie, les Pays de Loire. L enquête s est déroulée entre février 2007 et février 2009 avec un échantillon ajusté de femmes adultes, migrantes ou filles de migrantes, consultant en PMI ou à l hôpital comportant 635 «cas» ou femmes excisées et 1706 «témoins» ou non excisées. 20

39 9 femmes sur 10 ont été excisées avant l âge de 10 ans et 6 sur 10 avant l âge de 5 ans. Ces pourcentages restaient stables entre les différentes générations. Les femmes excisées étaient significativement nettement moins diplômées : (22%) des femmes «cas» n ont jamais été scolarisé, contre 3% des femmes «témoins». Elles étaient deux fois moins nombreuses à avoir un diplôme de niveau supérieur (11% des cas contre 22% des témoins). L entrée en sexualité est liée à l entrée en conjugalité pour les femmes excisées. Le partenaire du premier rapport sexuel est souvent le mari (45%), un «autre partenaire» est signalé chez 35% des cas. Les pourcentages s inversent pour les femmes témoins (33% et 45%). Les femmes excisées sont plus souvent engagées dans des relations avec des partenaires plus âgés: 39% avaient un partenaire âgé de plus de 10 années de plus qu elles, contre 23% des femmes non excisées. Les femmes excisées avaient significativement plus souvent des descendances nombreuses que les femmes non excisées. 17% entres elles avaient 5 enfants ou plus contre 5% parmi les «témoins» Estimation du risque d excision Sur l ensemble des filles dont les mères étaient excisées, 11 % d entre elles avait -selon la déclaration de leur mère- subi des MSF. Mais ce pourcentage global cache des écarts importants selon le pays de naissance de la fille : en effet, seuls 3 % des filles nées en France ont été excisées versus 45 % des filles nées dans un pays à risque. Par ailleurs les analyses montrent que deux tiers des filles de moins de 15 ans et qui n ont pas été excisées ne le serait probablement pas. En revanche, un tiers des filles de moins de 15 ans et qui n ont pas été excisées, au moment de l enquête, pourrait l être en cas de retour au pays ou si telle est l intention d un ou des deux parents. On remarque d ailleurs que le rôle du père était relativement plus important pour les excisions pratiquées en France que dans le pays d origine. 21

40 Figure 9: niveau de risque selon l enquête ExH, COMPLICATIONS DES MSF D une manière générale, les complications associées aux interventions de types I, II et III sont semblables, cependant leur fréquence augmente avec la gravité de la mutilation. Vu le peu de données relatives au type IV, les informations concernant ces formes de MSF ne sont pas mentionnées Complications immédiates La pratique des MSF induit de manière immédiate les complications suivantes [1, 4, 16, 27] : Douleur extrême pouvant aller jusqu au choc neurogénique : Couper les terminaisons nerveuses et les tissus sensibles des organes génitaux cause des douleurs extrêmes. La période de cicatrisation est aussi douloureuse. Les mutilations sexuelles féminines de type III représentent une intervention plus importante qui dure plus longtemps (15 à 20 minutes), et de ce fait l intensité et la durée de la douleur sont plus importantes. La période de cicatrisation est d autant plus longue et difficile. Blessures des organes de voisinage : Suite aux mouvements de défense de la fillette : - Plaie de l urètre avec rétention aigue d urine. 22

41 - Plaie du vagin. - Plaie du périnée postérieur. - Plaie du rectum avec, parfois, fistule recto-vaginale. Hémorragie Parfois très abondante par section des 2 artères caverneuses et de l artère dorsale du clitoris, pouvant aller jusqu au choc hémorragique avec collapsus. Décès suite au choc neurogénique ou hémorragique A noter qu une étude portant sur 290 patientes somaliennes a conclut à un taux de complications immédiates de 38,7%, avec 18,3% d hémorragie, 15% d infections locales, 4% de rétention aigue d urine et 1,4% de septicémie [14] Complications à court et à moyen terme Sont observés à court et à moyen terme [1, 4, 16, 27] : Infections aigues locales : abcès, phlegmons, adénites suppurées. Infections régionales et générales : infections urinaires et gynécologiques, septicémie, tétanos, gangrène gazeuse, contamination par l Herpès simplex 2 (facteur de risque dans la transmission du VIH), le VIH (instruments souillés, risque de saignements plus fréquent au cours des rapports sexuels), et les hépatites B et C. Rétention d urine (hématome, douleur, lésions de l urètre). Accolement des petites lèvres. Cicatrices chéloïdes. Kystes épidermiques secondaires à l inclusion traumatique d un fragment d épiderme ou à l occlusion de glandes sébacées; ces kystes peuvent être très gênants par leur taille, devenir douloureux, s inflammer, se surinfecter. Développement d un névrome du nerf dorsal du clitoris avec hyperesthésie douloureuse de la zone clitoridienne, rendant parfois impossible la position assise jambes croisées du fait de la douleur. Anémie. Décès par l une de ces complications Complications à long terme La pratique des MSF induit à long terme les complications suivantes [1, 4, 16, 27] : 23

42 Rétention chronique d urine ou incontinence urinaire. Infections urinaires basses et hautes récidivantes, pouvant aboutir à une insuffisance rénale. Infections génitales chroniques ou à répétition, vaginoses bactérienne. Hématocolpos (surtout si infibulation). Dysménorrhée. Dyspareunie. Douleurs chroniques (névrome, cicatrices ). Diminution, voire absence de plaisir sexuel. Hypofertilité, stérilité Complications psychosexuelles Sur le plan psychosexuel, les complications suivantes sont observées [1, 2, 26] Stress post-traumatique, Névroses d angoisse, troubles de la mémoire et autres syndromes dépressifs, parfois sévères avec suicides. Troubles de la personnalité, cauchemars, hallucinations. Perturbation de l image corporelle en rapport avec l atteinte à l intégrité du corps et des difficultés sexuelles Diminution, voire absence de plaisir sexuel. Problèmes de couple, frigidité. Figure 10: difficultés sexuelles selon l enquête ExH,

43 9.5. Complications obstétricales Elles varient en fonction des conditions de l accouchement et du type de mutilation. En Afrique Les complications sont les mêmes quel que soit le type de MSF, cependant plus la mutilation est grave plus ces complications seront fréquentes [1, 4, 16, 27]. Du côté maternel : Augmentation du nombre de césariennes. Augmentation du nombre de déchirures du périnée et de leur étendue. Augmentation du nombre d hémorragies de délivrance et du post-partum. Augmentation du nombre de fistules vésico-vaginales et recto-vaginales. Augmentation du nombre d infections du post-partum. A noter que la durée du travail n est pas influencée par la présence d une MSF, en revanche la phase d expulsion est plus prolongée [14]. Du côté de l enfant : Augmentation du nombre de scores d Apgar faibles. Augmentation des réanimations néonatales. Augmentation de la mortinatalité (1 à 2 décès périnataux supplémentaires pour 100 accouchements chez les patientes ayant subi des MSF [14, 28]. Augmentation de la mortalité néonatale précoce. Augmentation de la mortalité des prématurés. Augmentation des séquelles psychomotrices. Cependant il n a pas été établit de relation entre la présence de MSF chez la mère et le risque d avoir un enfant de faible poids de naissance. 25

44 Tableau 2:conséquences obstétricales et néonatales des patientes mutilées selon l enquête prospective de l OMS (Chez femmes se présentant pour une naissance unique entre novembre 2001 et mars 2003 dans 28 centres d obstétrique au Burkina Faso, au Ghana, au Kenya, au Nigéria, au Sénégal et au Soudan) [14, 28]. MSF I MSF II MSF III Césarienne 1,03* 1,29* 1,31* Hémorragie du post-partum Allongement de la durée de l hospitalisation 1,03* 1,21* 1,69* 1,15* 1,51* 1,98* Réanimation du NN 1,11* 1,28* 1,66* Mortalité néonatale 1,15* 1,32* 1,55* *Risque relatif d effets indésirables pour la mère chez les femmes ayant subi une mutilation de type I, II ou III par rapport aux femmes qui ne sont pas mutilées.. En France Selon plusieurs études, dont la dernière a été effectuée dans les maternités de la région rouennaise et qui a inclus 119 patientes, la morbi-mortalité materno-infantile et les complications du post-partum n étaient pas augmentées dans le groupe des femmes excisées. Ceci est probablement dû à une «attention périnéale» particulière et à une prise en charge en milieu médicalisé adapté [14]. Cependant, le recours aux épisiotomies était plus fréquent (70,33% VS 50%) et la gravité des déchirures plus importante (9,9% de forme grave dans le groupe des patientes mutilées VS 0% dans le groupe témoin). Les lésions étaient essentiellement des déchirures du périnée antérieur ou postérieur au moment du dégagement de la tête, et ceci malgré les épisiotomies. Les résultats sont similaires dans les autres pays d accueil de l immigration africaine. 26

45 10. CADRE LEGISLATIF ET JURIDIQUE Situation dans le monde Une prise de conscience croissante face à la question des MSF en tant que violation des droits fondamentaux des femmes et des fillettes et non plus comme une valeur culturelle a émergé depuis les années cinquantes [1] : l'onu s'interroge sur les «coutumes qui consistent à soumettre les filles à des opérations rituelles» [4] : premier séminaire international sur "les pratiques traditionnelles affectant la santé des femmes et des enfants" organisé par le Bureau régional pour la Méditerranée Orientale de l'oms [4, 30] : entrée en vigueur de la convention internationale sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes (CEDAW). Cette convention a été ratifiée par tous les pays africains où se pratiquent les MSF sauf la Mauritanie, l'ouganda, la Somalie, le Soudan et le Tchad [4, 29] : création du Comité Inter-africain pour l'élimination des pratiques traditionnelles nuisibles à la santé des femmes et des enfants (CI-AF) [4, 11, 30] : entrée en vigueur de la Charte Africaine des Droits de l'homme et des Peuples qui stipule dans son article 4: "la personne humaine est inviolable; tout être humain a le droit au respect de sa vie et à l'intégrité physique et morale de sa personne; nul ne peut être privé arbitrairement de ce droit." [4, 6, 11, 29] : entrée en vigueur de la charte africaine des droits et du bien être de l'enfant qui dans son article 21 appelle les Etats à prendre "toutes les mesures appropriées pour abolir les coutumes et les pratiques négatives, culturelles et sociales qui sont au détriment du bien-être, de la dignité, de la croissance et du développement normal de l'enfant, en particulier les coutumes et pratiques préjudiciables à la santé voire à la vie de l'enfant." [4, 6] : adoption d une résolution condamnant les MSF par le Parlement Européen [4, 14]. 27

46 -2003 : adoption par l'onu, à l'initiative du CI-AF, d'une "Journée Mondiale d'action et de lutte contre les MSF", célébrée tous les ans le 6 février [4]. -juillet 2003 : signature au Mozambique par 37 états africains, du Protocole de Maputo Il interdit par des mesures législatives assorties de sanctions toutes les formes de MSF, la scarification, la médicalisation et la para-médicalisation des MSF [4, 11, 29, 30]. Actuellement le protocole de Maputo a été signé par 45 des 53 états membres de l Union Africaine, et ratifié par 25 d entre eux. - En 2008, publication par un groupe international d experts (HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM) d une nouvelle déclaration interinstitutionnelle : «Eliminer les mutilations sexuelles féminines». Figure 11: Historique de la lutte contre les MSF à l'échelle internationale Pays africains ayant une loi spécifique contre les MSF [3, 12,16, 27] - Bénin: Burkina Faso: Côte d Ivoire : Djibouti :

47 - Egypte : 1997, MSF interdites même avec le consentement de la victime et de ses parents, sauf s il y a nécessité médicale ; depuis juillet 2007 interdiction définitive à tout membre du corps médical de pratiquer des MSF - Ghana : Guinée Conakry : Kenya : Libéria : République Centrafricaine : Sénégal : Sierra Léone : Somalie : Soudan : 1946, interdiction de l infibulation - Tanzanie : Togo : 1998 Pays interdisant les MSF dans le reste du monde [4, 6, 30] -USA: en Canada: en Australie: en 1996 En Europe [6, 30] Les législateurs ont privilégié une des trois attitudes suivantes : Introduction d une nouvelle législation spécifique criminalisant les MSF (Norvège, Suède et Royaume-Uni) Modification d une législation existante (Belgique, Danemark, Italie et Espagne) Interdiction des MSF en vertu des lois pénales existantes (France, Finlande, 29

48 Allemagne, Grèce, Pays-Bas et Suisse) Situation en France Historique A la fin des années 1970, les premières MSF ont été pratiquées sur le territoire français dans le contexte des premières mesures de rapprochement familial des immigrés. En 1979 a eu lieu le premier procès pour une excision ayant entraîné le décès de la petite fille: l'exciseuse a été condamnée à un an de prison avec sursis pour homicide involontaire [4, 5, 6, 14, 30]. En 1980, une mère bretonne a fait subir à sa fille des MSF. Lors du procès, un arrêt de la Cour de Cassation a jugé que "le clitoris et les lèvres de la vulve sont des organes érectiles féminins: leur absence à la suite de violences constitue une mutilation"; d'après l'article du code pénal une mutilation est un crime et jugé par la Cour d'assises. Les MSF seront désormais jugées en tant que crime, sans distinction d'origine ni spécificité culturelle [4, 14, 6] : création du CAMS (commission pour l'abolition des MSF) se portant partie civile dans les procès; création du GAMS (groupe des femmes pour l'abolition des MSF et autres pratiques nuisibles à la santé des femmes et des enfants). Ces associations ont soulevé le «caractère criminel» des MSF [4, 6, 30]. Jusqu'en 1984: les affaires d'excision étaient jugées par le tribunal correctionnel sous divers chefs d'inculpation (homicide involontaire, coups et blessures volontaires, nonassistance à personne en danger) [4]. 1988: première affaire de MSF jugée à la Cour d Assises [4, 5] 1991: procès de l'exciseuse Aramata Sakho, déjà condamnée en 1984 à de la prison avec sursis pour le décès d'une fillette; cette fois-ci elle a été condamnée à 5 ans de prison ferme pour plusieurs excisions [6]. En 1993: première condamnation de prison ferme (5 ans dont 1 ferme) pour une mère ayant fait exciser ses 2 filles [6]. 30

49 La même année une vaste campagne d'information et de prévention basée sur la plaquette et l'affiche " Protégeons nos petites filles de l excision" (cf. annexe 2), a été menée par les médecins de PMI avec des associations. Depuis 1994 : une circulaire ministérielle a inscrit la prévention des MSF dans les orientations d'action des départements accueillant les populations concernées (circ. 94/42 DPMB du 19/12/94) [4, 30]. En 2001 : une famille malienne a obtenu le statut de réfugié pour protéger leur fillette de l'excision : possibilité d'obtenir le statut de réfugié pour cette raison, à l'ofpra (office français de protection des réfugiés et apatrides) et au CRR (commission de recours des réfugiés [4]. En 2006 : modification de la loi en avril 2006 avec introduction dans le code pénal d un article qui étend l'application de la loi française aux mineures de nationalité étrangère résidant habituellement en France et qui sont victimes de MSF à l'étranger. Figure 12: Historique de la lutte contre les MSF en France Législation française actuelle Il n'existe pas de qualification juridique spécifique, mais depuis l arrêt de la Cour de cassation en 1983, les MSF sont reconnues comme une mutilation, donc un crime jugé par la Cour d'assises [3]. 31

50 a) Peines prévues pour les auteurs de MSF Les auteurs de MSF peuvent actuellement être poursuivis et sanctionnés en matière criminelle au titre: de violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente, infraction punie de 10 ans d'emprisonnement et de euros d'amende (article du code pénal) et de 15 ans de réclusion criminelle lorsque ces violences sont commises à l'encontre de mineurs de quinze ans (article du code pénal) ou à l'encontre d'une personne dont la vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ou connue de son auteur. La peine encourue est portée à 20 ans de réclusion criminelle lorsque l'infraction définie à l'article est commise par un ascendant légitime, naturel ou adoptif, ou par toute autre personne ayant autorité sur mineur. - de violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner, infraction punie de 15 ans de réclusion criminelle (article du code pénal) et réprimée à hauteur de 20 ans de réclusion criminelle lorsqu'elle concerne des mineurs (article du code pénal). - Une action en justice peut également être engagée au titre de violences ayant entraîné une ITT supérieure à 8 jours, conformément à l'article du code pénal qui prévoit une sanction de 5 ans d'emprisonnement et de euros d'amende lorsque l'infraction est commise contre un mineur de moins de 15 ans. L exciseuse est l auteur des MSF, cependant elle est rarement identifiée en raison du silence des parents qui la sollicitent et la rémunèrent. Ainsi les parents sont poursuivis du chef de complicité, et à ce titre encourent les mêmes peines que l exciseuse selon l article du Code Pénal. b) Le délai de prescription En matière d'action publique, article 7 du code de procédure pénale s'agissant des 32

51 crimes et article 8 concernant les délits, le délai de prescription a été porté à 20 ans à compter de la majorité de la victime qui pourra déposer plainte jusqu'à ses 38 ans. c) Les MSF pratiquées à l'étranger Une excision constatée au retour de vacances doit aussi être signalée car elle donnera lieu à des poursuites dès lors que la victime est française ou qu'elle réside habituellement en France. En effet la modification de la loi en avril 2006 a introduit un nouvel article dans le code pénal. Cet article a pour objectif d'étendre l'application de la loi française, sanctionnant ces pratiques, aux mineures de nationalité étrangère résidant habituellement en France et qui sont victimes à l'étranger d'actes de mutilations sexuelles. d) Le devoir des professionnels de santé en cas de mutilation sexuelle Légalement, en présence d'une excision constatée sur une mineure, toute personne donc tout professionnel, a une obligation de signalement aux autorités judiciaires et administratives. L'abstention est susceptible d'entraîner des poursuites judiciaires. C'est ce qui résulte de l'article du code pénal: "Le fait pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligées à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de 5 ans d'emprisonnement et de euros d'amende". Le secret professionnel est levé, selon l'article du code pénal, lorsqu'il s'agit d'informer "les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles (...) infligées à un mineur (...)". La loi du 2/1/2004 supprime l'exigence de minorité de 15 ans et précise que "le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire"[32]. 33

52 Selon l'article du Code Pénal qui stipule que toute personne pouvant empêcher par son action la commission d un crime est tenue de le faire sous peine de poursuites judiciaires pour non assistance à personne en péril, le Juge des Enfants doit être saisi quand il s agit d un projet d'excision. Ainsi les professionnels informés d'un tel projet notamment lors d'un voyage en Afrique doivent saisir le Juge des Enfants ou le procureur chargé des mineurs. (sous peine de 5 ans de prison et de euro d amende). Après avoir convoqué les parents, le juge peut retirer temporairement l'enfant aux parents ou interdire la sortie du territoire français. 11. REPARATION CHIRURGICALE DES MSF ET DE LEURS CONSEQUENCES La chirurgie réparatrice du clitoris a été pratiquée, en premier, par le Dr Pierre Foldés depuis le début des années 1980, mais la technique telle qu elle est pratiquée en France a été mise au point il y a une dizaine d années. Elle est remboursée par la Sécurité Sociale depuis 2003 et un suivi psychologique est proposé avant l acte mais aussi dans les suites opératoires. En effet une prise en charge multidisciplinaire est indispensable afin d accompagner les femmes mutilées dans leur projet de réparation. Il est important que le médecin généraliste soit informé de l existence de ces solutions et qu il puisse les proposer aux patientes concernées et les adresser aux services compétents Les contours de la demande en chirurgie réparatrice (selon l enquête Excision et Handicap) Connaissance de la pratique Plus de la moitié (55 %) des femmes excisées enquêtées ont déjà entendu parler de l opération de chirurgie réparatrice. Près de la moitié d entre elles (44%) en ont eu 34

53 connaissance par le biais des médias, un tiers par un professionnel de la santé et un quart par un proche [25]. La connaissance de l opération est fortement liée aux caractéristiques sociodémographiques. Les femmes les mieux informées sont plutôt jeunes. Par ailleurs, la connaissance de l opération augmente avec le niveau d études de l enquêtée. En outre, ce sont les femmes socialisées en France qui sont, en proportion, les plus nombreuses, à avoir entendu parler de cette opération L intérêt ou non pour l opération Sur l ensemble des femmes excisées enquêtées, plus de la moitié (60 %) n étaient pas intéressées, au moment de l enquête par l opération de chirurgie réparatrice. Presque un tiers d entre elles était intéressée et 5 % ont déjà été opérées ou étaient en cours de démarche de réparation [25]. Les femmes intéressées par l opération étaient plutôt jeunes (moins de 35 ans) et ont grandi en France. L intérêt augmente avec le niveau d instruction. Le principal motif avancé par ces femmes a été l amélioration de leur vie sexuelle (près de 60 %). Viennent ensuite, à égale importance, les raisons liées à la santé «pour éviter les problèmes de santé liés à l excision» et les motifs relatifs à l identité féminine «retrouver son intégrité de femme». A contrario, le désintérêt pour l opération a concerné plus des femmes âgées ou des femmes migrantes avec un faible niveau d instruction. Elles ont justifié leur désintérêt par deux principaux motifs : d une part, parce qu elles «acceptaient leur état actuel», d autre part, parce qu elles «n en ressentaient pas le besoin». Certaines -les plus âgées- disaient qu «il était trop tard» pour envisager cette perspective Les femmes qui ont eu recours à l opération Le recours à la chirurgie reste marginal et ne concernait que 5% chez les femmes enquêtées [25]. Ces femmes «réparées» se distinguaient, principalement par leur niveau d instruction plus élevé et par le fait qu elles aient plus souvent grandi en France. Elles ont eu recours 35

54 à l opération pour deux principaux motifs ; d une part, pour «avoir une sexualité plus épanouie» et d autre part pour «retrouver leur intégrité féminine». La plupart ont bénéficié du soutien de leur partenaire ou d un membre de leur famille dans leur démarche de réparation. D où l importance de la verbalisation dans le processus de réparation, cette «libération» de la parole s opérant principalement au sein de la cellule familiale proche. Les premières analyses montrent que la chirurgie réparatrice n est pas apparue aujourd hui comme un recours systématique pour toutes les femmes ayant subi une mutilation sexuelle. Cette offre de soin a été mobilisable par certaines femmes pour lesquelles elle a du sens : ce sont des femmes qui ressentaient dans leur vie personnelle et notamment sexuelle les conséquences de l excision et qui en pâtissaient Modalités de la réparation chirurgicale du clitoris Consultations pré-opératoires [11, 34] Avec le chirurgien, qui explique l anatomie de la vulve, le déroulement de l intervention et de la période post-opératoire, ainsi que les éventuelles complications. Avec une psychologue ou une ethno-psychologue : afin d évaluer le psychotraumatisme des patientes, leurs relations avec leur entourages et ce qui motive la demande de chirurgie. L enjeu étant de les aider à accéder à leur féminité sans rompre avec leur culture d origine. Avec un sexologue afin d évaluer le retentissement sur la fonction sexuelle. 36

55 Déroulement de la chirurgie Il s'agit d'une chirurgie plastique reconstructrice du clitoris lui-même sans transposition d'autres tissus. Une hospitalisation de 24 heures est nécessaire. L opération dure 15 à 45 minutes, et elle est faite sous anesthésie générale (pour éviter les reviviscences de l acte de l excision).elle est pratiquée dans plusieurs centres en France (cf. annexe 3). Le chirurgien libère le moignon clitoridien qui se retrouve refoulé en haut et en arrière, parfois adhérent au périoste pré-pubien et enfermé dans une gangue scléreuse. Il commence par libérer les adhérences puis sectionner le ligament suspenseur du clitoris de manière à ce que l extrémité du clitoris soit largement mobilisable. Ensuite est disséqué l'apex du moignon d'amputation, et la couche cicatricielle porteuse de névromes, est recoupée. Ainsi est dégagée une tranche saine du corps érectile, normalement innervée et vascularisée, dont sera reconstitué un néo-gland qui sera implanté en position anatomique [33, 34] Résultats de la chirurgie La réparation clitoridienne est une technique simple avec peu de complications et qui donne de bons résultats anatomiques et fonctionnels : Selon une étude réalisée en 2006 par l équipe de Dr Foldés, sur un échantillon de 453 patientes, la restauration du massif clitoridien a été obtenue dans 87% des cas, et une amélioration de la sexualité est rapportée par 75% des femmes opérées [34]. 37

56 Figure 13: Clitoridoplastie [34] Désinfibulation Le chirurgien reprend la suture labiale et reconstitue de façon plus ou moins fidèle la partie antérieure des nymphes (= petites lèvres). Dans le cas d'infibulations étendues, il faut parfois libérer les grandes lèvres voire des adhérences internes des régions crurales [11].A noter que les désinfibulations pratiquées au moment de l accouchement ne seront pas suivies de réinfibulations. Figure 14: désinfibulation [9]. 38

57 11.4. Chirurgie des complications vulvaire Cette chirurgie consiste en [11] : L exérèse de kystes par inclusion L exérèse de cicatrices chéloïdes parfois exubérantes et envahissantes: geste compliqué car lésions étendues et récidivantes L exérèse de névromes Chirurgie des complications obstétricales Elle concerne les complications suivantes [11] : Les déchirures vulvo-périnéales étendues nécessitent souvent des plasties et des reconstructions vulvaires. La complication majeure est la fistule vésico-vaginale, créée par la stagnation de la tête et l'ischémie prolongée des tissus en phase d'expulsion. Il existe trois types, en fonction de l'étendue des lésions et de leur siège. Les fistules dites simples sont accessibles à une fermeture classique avec interposition ou greffe de Marcius. Les fistules graves, emportant totalement le trigone vésical jusqu' aux orifices urétéraux, nécessitent des techniques compliquées de plastie vaginales, avec tubulisation trigonale ou allongement de l'urètre. Les fistules peuvent récidiver et nécessitent un suivi régulier. Les fistules recto-vaginales et des cloaques pelviens peuvent nécessiter des dérivations vésicales ou digestives. 39

58 II. L ENQUETE 1. METHODE Cette enquête descriptive a eu pour objectif de faire un état des lieux des connaissances des étudiants en médecine concernant les MSF, de leurs pratiques, et d apprécier les déterminants de l abord de ce thème en consultation. 1.1 Type et lieu d étude Une enquête transversale a été réalisée auprès d une population d internes de médecine générale de 3 UFR implantées dans des bassins franciliens de populations différentes, après accord des chefs de départements respectifs : l université Paris 13 Nord située à Bobigny dans le département de Seine-Saint-Denis, l université Pierre et Marie Curie Paris 6 (site de Saint-Antoine) dans le 12ème arrondissement de Paris et l université Paris 11 Sud située au Kremlin-Bicêtre dans le département de Seine-et-Marne. 1.2 Population Les internes recrutés pour répondre de manière anonyme au questionnaire ont été sollicité au cours des ED (enseignements dirigés) dispensés dans les facultés. Les questionnaires ont été remis en main propre et collectés dans le même temps. La collecte s est déroulée sur trois journées de cours par université, elle a eu lieu entre le 30 novembre 2010 et le 7 avril Elaboration du questionnaire Le questionnaire a été réalisé à partir d une revue de la littérature, sur la base de données MEDLINE et à partir des thèses de médecine générale ayant traité le sujet des mutilations sexuelles féminines. Trois médecins séniors du département de Médecine Générale de Paris 6 et deux médecins remplaçants ont contribué à obtenir une version consensuelle suite à plusieurs réunions de travail. Pour la recherche sur MEDLINE, les mots clés utilisés ont été : mutilation, sexual, genital, circumcision, cutting, student, guideline, general practionner ; Les études 40

59 dont l objectif était proche du nôtre était celles de Kaplan-Marcusan, Refaat et Dandash, Zaidi et Khalil, Allam et Estévez [7, 35, 36, 37]. Pour la recherche à la BIUM, les mots clés utilisés ont été : mutilation, sexuelle, génitales, féminine, excision, étudiants, médecine générale. Les thèses dont l objectif se rapprochait du nôtre était celles de Wehenkel, Remy, Poulain d Hauteville, Amara et Horoks [4, 5, 6, 20, 30]. Les questionnaires de certains documents de support ont été présentés dans l annexe VI. Les principaux facteurs retrouvés dans la littérature et pouvant influencer l attitude des internes face à la question des MSF ont été inclus. 1.4 Variables Le questionnaire final a comporté 20 questions fermées à choix multiples et une question à réponse ouverte et courte. Il comprenait trois parties : a. Profil des étudiants interrogés b. Connaissances théoriques, expériences et pratiques vis à vis des MSF c. Abord du thème en consultation et ses déterminants Le critère de jugement principal de l étude était le projet de l interne d aborder la question des MSF avec ses futures patientes pendant la consultation. Cette variable a été classée en 2 catégories : «Plutôt oui, si la femme est dans une situation à risque» «Plutôt non, sauf si éventuellement, la femme souhaite des informations sur cette question». D après les données de la littérature, les facteurs pouvant influencer le projet d abord de ce thème en consultation étaient les suivants : le sexe, le fait d avoir déjà été formé de manière théorique ou pratique aux MSF, le sentiment de manque de formation et de compétence, le respect des coutumes, la réticence «supposée» des patientes, considérer que les MSF était un sujet tabou et gênant, la présence gênante du mari et la barrière de la langue [4, 5, 6, 7, 20, 30, 35, 36, 37]. 41

60 1.5 Analyse statistique Les réponses aux questionnaires ont été recueillies et traités sur un tableau Excel, qui a été analysé à l aide du logiciel SAS 9.1. L analyse statistique a comporté une première partie descriptive des données, puis une deuxième partie analytique des facteurs influençant l abord du thème des MSF en consultation de médecine générale. 42

61 2. RESULTATS 2.1. Caractéristiques des répondants Profil des étudiants Sur 313 questionnaires distribués dans les trois différentes universités, 303 personnes ont répondu, soit 96,8% de l ensemble des internes sollicités. Le taux de réponses global par rapport à l ensemble des étudiants inscrits dans ces facultés a été de 40,3% (tableau 3). A Paris 6, 42,3% des répondants étaient des T3 ; Au Kremlin Bicêtre, 46,0% des répondants étaient des T1 ; A Bobigny, 35,0% des répondants étaient des T3. Le détail des répondants par rapport au nombre d étudiants inscrits par année et par faculté est présenté dans la figure 1 (chiffres théoriques d étudiants obtenus auprès des secrétariats des départements de médecine générale). A Paris 6, 59,6% des T2 inscrits au DES ont répondu au questionnaire ; Au Kremlin Bicêtre, 78,4% des T1 inscrits au DES ont répondu et à Bobigny, 56,8% des T2 inscrits ont rempli le questionnaire. Faculté d origine (Nombre total d étudiants inscrits au DES) Tableau 3: Taux de réponse par année et par faculté T1 T2 T3 et plus % (n) % (n) % (n) Répondants par faculté %* (N) Paris 6 (418) 25,2 (41) 32,5 (53) 42,3 (69) 39,0 (163) Kremlin-Bicêtre (170) 46,0 (40) 32,2 (28) 21,8 (19) 51,2 (87) Bobigny (163) 26,4 (14) 39,6 (21) 34,0 (18) 32,5 (53) Nombre total de réponse par 31,3 (95) 33,7 (102) 35,0 (106) 40,3 (303) année * Le pourcentage correspond aux taux de répondants par rapport aux nombre total d internes inscrits au DES de médecine générale par faculté Figure 15: Représentation graphique des réponses par année et par faculté 43

62 Les caractéristiques des internes interrogés ont été détaillées dans le tableau 4. Tableau 4: Caractéristiques des internes interrogés Variables N ou moy +- sd % Sexe Homme Femme Age Année T1 T2 T3 et plus Faculté Paris 6 Bobigny KB Stages d internat déjà effectués Gynécologie Pédiatrie PMI Stage chez le praticien Niveau 1 Stage chez le praticien Niveau 2 DU de gynécologie ou d obstétrique Aucun des stages déjà cités Orientation professionnelle future Médecine générale en ville Médecine d urgence Gériatrie Activité hospitalière Activité mixte Poste dans un dispensaire, PMI, planning familial Médecin militaire Pays d origine France Maghreb Europe hors France Asie Afrique DOM-TOM ans ans ,4 74,6 31,4 33,7 34,9 53,8 17,5 28,7 14,8 39,3 8,6 43,9 4,6 2,6 39,3 49,1 12,2 1,4 2,7 27,8 5,1 1,7 Présence d enfants 32 10, ,9 7,6 4,0 8,3 4,0 2,2 44

63 La population était composée de 74,6% de femmes et 25,4% d hommes, ce qui reflète la tendance globale de féminisation des études médicales. Parmi les étudiants, 49,1% se destinaient à l exercice de la médecine générale; 73,9% étaient d origine française et 10,7% avaient des enfants Connaissances et pratiques des étudiants a) Connaissances des étudiants Connaissances générales sur les MSF Parmi les internes interrogés, 59,6% d entre eux n avaient aucune connaissance théorique sur le thème des MSF, et seulement 18,8% avaient déjà observé une femme ou une fillette excisée. Ainsi 54,2% d entre eux ne s estimaient pas capables de reconnaître à l examen clinique une MSF. Quant à l abord de ce thème, 85,5% d entre eux n avaient jamais évoqué ce sujet avec leur patientes. Mode d acquisition des connaissances Concernant le mode d acquisition de leurs connaissances, 58,8% des étudiants ont cité les médias, 22,4% ont été initiés au cours du 2 ème cycle d études médicales et 10,9% pendant le 3 ème cycle. Lors des stages, les médecins généralistes ont encouragé 3,3% des répondants à s intéresser au sujet des MSF, versus 11,2% des autres catégories de médecins (gynécologues, pédiatres ). 45

64 Age de pratique des MSF Les étudiants savaient à 65,7% que les fillettes pouvaient être excisées entre 3 et 12 ans (figure 16). Cependant, seuls 10% d entre eux savaient que les MSF pouvaient également être infligées dès la naissance ou à l âge adulte. Figure 16: Réponse à la question de l âge auquel les MSF peuvent être pratiquées * (%) * Les MSF sont pratiquées à tous les âges de la vie, mais surtout entre 3 et 12 ans 46

65 Qualification juridique des MSF Bien que 82,2 % des étudiants ont rattaché les MSF à une juridiction pénale, seuls 57,2% d entre eux ont su que l excision est un crime (figure 14). Le pourcentage de non répondants au type de juridiction a été de 18,5% (n=56) des étudiants et de 31,4% (n=95) au type de peine. Figure 17: Réponse à la question de la qualification juridique des MSF * (%) * Les MSF constituent un crime qui relève de la juridiction pénale. 47

66 b) Pratiques des étudiants Attitude à adopter en présence d'une excision constatée sur une mineure Près de la moitié des internes pensaient en référer aux parents de la patientes ou à une association de lutte contre les MSF, ce qui est une attitude correcte (figure18). Cependant, seul 40% des internes optaient pour le signalement au procureur de la république et aux services sociaux, alors que les professionnels de santé sont tenus par une obligation de signalement aux autorités judiciaires et administratives et que l'abstention est susceptible d'entraîner des poursuites. Figure 18: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une fille mineure présentant une MSF* (%) * En cas de MSF avérée sur mineure il faut en parler à la patiente et à ses parents et contacter une association de lutte contre les MSF qui peut éventuellement se porter partie civile en cas de procès. Aussi le médecin a une obligation de signalement administratif auprès des services sociaux, et un signalement judiciaire au procureur de la république. 48

67 Attitude à adopter face à une fille mineure à risque de subir une MSF Près de la moitié des répondants pensaient s adresser aux parents ou à une association de lutte contre les MSF quand une fillette encourt un risque d excision (figure19). Mais seul 10% des étudiants savaient qu il fallait saisir le procureur de la république ou le parquet des mineurs. Pourtant, c est l attitude la plus judicieuse pour empêcher un projet d excision. Figure 19: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une fille mineure à risque de subir une MSF* (%) * Si une mineure est à risque de subir une MSF, il faut en parler à la patiente, à ses parents et contacter une association de lutte contre les MSF qui peut éventuellement se porter partie civile en cas de procès. Aussi le médecin a doit faire un signalement administratif auprès des services sociaux. De plus, il peut saisir le Juge des Enfants ou le procureur chargé des mineurs. Après avoir convoqué les parents, et dans les cas extrêmes, le juge peut retirer temporairement l'enfant aux parents ou interdire la sortie du territoire français. 49

68 Attitude à adopter face à une femme majeure présentant une MSF Seulement 16,2% des étudiants estimaient qu il fallait parler aux patientes de leurs mutilations (figure20). On note qu 1% des internes ont opté pour la modalité «Autre», et ont proposé alors aux patientes une démarche de réparation chirurgicale ou une procédure judiciaires à posteriori. Figure 20: Réponses à la question sur l attitude à adopter face à une femme majeure présentant une MSF* (%) * En cas de MSF chez une femme majeure, le médecin doit en parler à la patiente et contacter une association de lutte contre les MSF qui peut éventuellement se porter partie civile en cas de procès. Autrement, il peut l informer des possibilités de réparation chirurgicale ou des aspects juridiques de la question. 50

69 L intégralité des connaissances et pratiques des internes interrogés sur les MSF à été détaillé dans le tableau 5. Tableau 5: Connaissances et pratiques des internes interrogés sur les MSF Variables N % Connaissances sur les MSF Connaissances théoriques sur les MSF Mode d acquisition des connaissances sur les MSF - Au cours des études de 2 ème cycle - Au cours des études de 3 ème cycle - Dans les stages, encouragés par un médecin généraliste - Dans les stages, encouragés par un autre médecin - De manière personnelle en examinant les fillettes excisées - De manière personnelle en assistant à des accouchements de femmes excisées - De manière personnelle, autrement - Par un proche - Par les médias - Autre Réponses correctes sur l âge ou les MSF sont pratiquées - A la naissance - Entre 1 mois et 2 ans - Entre 3 et 12ans - A la puberté - A l âge adulte Réponses correctes sur la qualification juridique des MSF - Relèvent d une juridiction pénale - Sont un crime Pratiques vis-à-vis des MSF Observation des femmes ayant subi des MSF 57 18,8 Etre capable de reconnaitre à l examen clinique des MSF ,8 Abord antérieur du sujet avec les patientes 44 14,5 Réponses correctes sur l attitude à adopter face à une mineure présentant une MSF - En parler à la patiente - En parler aux parents - En parler à une association de lutte contre les MSF - Avertir les services sociaux - Faire un signalement au procureur de la république Réponses correctes sur l attitude à adopter face à une mineure à risque de subir une MSF - En parler à la patiente - En parler aux parents - En parler à une association de lutte contre les MSF - Avertir les services sociaux - Contacter le parquet des mineurs - Faire un signalement au procureur de la république Réponses correctes sur l attitude à adopter face à une femme majeure présentant une MSF - En parler à la patiente - En parler à une association de lutte contre les MSF - Autre ,6 22,4 10,9 3,3 11,2 2,0 4,0 19,8 3,4 58,8 6,6 6,6 24,7 65,7 22,8 5,9 82,2 57,2 58,4 42,9 51,2 38,3 36,6 63,4 55,1 43,9 23,8 3,3 9,2 83,8 49,8 1 51

70 Projet d abord et freins à l abord du thème des MSF par les étudiants Lorsqu on a posé la question aux étudiants s ils envisageaient d évoquer le thème des MSF avec leurs patientes, seuls 30% d entre eux envisageaient d aborder la question si une patiente était à risque. L intégralité des pratiques des répondants concernant les MSF à été détaillée dans le tableau 6. Tableau 6: Projet d abord du thème des MSF et ses déterminants Variables N % Projet d aborder le thème des MSF avec les futures patientes Plutôt oui, si la femme est dans une situation à risque Plutôt non, sauf si éventuellement elle souhaite des informations sur cette question Les raisons qui empêcheraient les internes d aborder le thème des MSF avec les futures patientes par respect des coutumes Les patientes sont réticentes Sentiment de manque de formation et de compétence Cette action serait vaine et sans aboutissement Les MSF sont un sujet tabou et gênant Les MSF ne relèvent pas de l action du médecin généraliste La présence du mari est gênante Par manque de temps pendant la consultation La barrière de langue est importante Omission de faire de la prévention Aucune de ses raisons, autre ,1 69,9 5,9 22,4 63,7 4,0 7,3 0,7 22,1 11,9 35,0 25,7 7,3 52

71 Quant aux raisons empêchant l abord de ce thème, «le manque de formation et le sentiment d incompétence» a été mentionnée dans 63,7% des cas, suivi de «la barrière de la langue», du fait «de ne pas y penser», de «la réticence des patientes» et de«la présence gênante du mari» (figure 21). Figure 21:Les raisons qui empêchent les internes d aborder le thème des MSF avec les futures patientes (%) 53

72 2.2. Déterminants du projet d abord du thème des MSF avec les patientes (analyse brute) Ces facteurs ont été classés en deux catégories : a) Facteurs socio-démographiques Le sexe des étudiants influait le projet d abord des MSF. Les femmes ont été plus enclines à aborder ce thème avec leurs patientes que les hommes. A contrario l âge, le fait d avoir des enfants et le pays origine n avaient aucune incidence sur le projet d abord de cette question. Concernant l orientation professionnelle future, on a remarqué que les étudiants qui se destinaient à l exercice de la médecine générale de ville, envisageaient moins le projet d abord de la question des MSF que les internes qui s orientaient vers une carrière hospitalière ou une activité mixte. Le détail de l influence des facteurs socio-démographiques sur le projet d abord des MSF par les étudiants est présenté dans le tableau 7. 54

73 Variables Sexe - Homme - Femme Année - T1 - T2 - T3 et plus Tableau 7: Influence des facteurs socio-démographiques sur le projet d abord du thème des MSF Pas d abord %(n) 28,7 (60) 71,3 (149) 32,5 (68) 32,5 (68) 35,0 (73) Abord spontané %(n) 17,8 (16) 82,2 (74) 28,9 (26) 34,4 (31) 36,7(33) Khi² ou F (p) 3,96 0,05 0,39 0,82 Age 26,6 +-2,4 26,3+-1,5 0,65 0,42 Faculté - Paris 6 45,9 (96) 71,1 (64) - Bobigny 20,1 (42) 12,2 (11) 16,2 0,00 - KB 34,0 (71) 16,7 (15) Avoir des enfants 11,5 (24) 8,9 (8 ) 0,46 0,50 Orientation professionnelle future - Médecine générale en ville - Médecine d urgence - Gériatrie - Activité hospitalière - Activité mixte - Poste dans un dispensaire, PMI, planning familial - Médecin militaire Pays d origine - France - Maghreb - Europe hors France - Asie - Afrique - DOM-TOM 51,0 (104) 11,3 (23) 1,0 (2) 1,0 (2) 27,0 (55) 6,3 (13) 2,4 (5) 77,1 (148) 7,3 (14) 3,1 (6) 6,7 (13) 3,7 (7) 2,1 (4) 45,4 (40) 14,8 (13) 1,1 (1) 6,8 (6) 29,5 (26) 2,3 (2) 0,0 (0) 70,0 (56) 8,8 (7) 5,0 (4) 10,0 (8) 5,0 (4) 1,2 (1) 13,3 0,06 2,30 0,80 55

74 b) Les dimensions de l exercice médical Outre les facteurs socio-démographiques, les résultats ont révélé que d autres déterminants ont influencé le projet d abord du thème des MSF et qui sont corrélés aux multiples aspects de l exercice médical. Ces aspects ont été classés en trois champs de compétences : Compétences techniques Ce champ inclut les connaissances théoriques et pratiques pouvant être acquises à l université. La première variable, analysée en partie dans le paragraphe précédent, était celle de la faculté d origine. En effet les étudiants de Paris 6, seule faculté parmi les trois universités étudiées à dispenser un enseignement dédié à ce thème au cours du DES de médecine générale, étaient ceux qui allait aborder le plus cette question. A contrario le pourcentage de l abord spontané chez les internes de l université de Bobigny, implantée pourtant dans une population plus exposée aux MSF, a été le plus faible. Ceci suggère que la formation théorique dispensée dans une faculté prévaut sur son implantation géographique et influence l attitude des étudiants. De plus, les étudiants ayant acquis des connaissances théoriques sur les MSF pendant les études médicales semblent plus enclines à aborder ce thème avec leurs patientes que les étudiants ayant acquis les informations à travers les médias. Sur le plan des compétences pratiques, le fait d avoir déjà observé une femme excisée et l abord antérieur du sujet semblaient fortement influencer l abord futur du thème avec les patientes (p=0.03). De manière similaire, les étudiants possédant une expérience clinique acquise soit lors d un stage de gynécologie ou d un stage de niveau 2 (SASPAS); ou sinon de manière personnelle, en examinant des fillettes excisées ou en ayant assisté à des accouchements de femmes présentant une MSF, étaient ceux qui allaient aborder le thème avec les futures patientes. Inversement le sentiment de manque de formation et de compétence exprimé par 63,7% des étudiants a constitué un frein important à l abord futur de ce sujet (p<0.01). 56

75 Compétences relationnelles Ce champ implique les aspects interactifs de la relation médecin-malade et les capacités de communication et d accompagnement de la patiente. Les variables liées aux compétences relationnelles du médecin, et qui ont constitué des freins à l abord du thème des MSF ont été les suivantes: - la réticence «supposée» des patientes (p=0.05), - considérer que le sujet des MSF était un sujet tabou et gênant (p=0.20), - la présence gênante du mari (p=0.21), - la barrière de la langue (p=0.01). Les valeurs morales et la réflexion éthique En quelques décennies, la réflexion éthique a beaucoup évolué [45, 46]. Ainsi la conception hippocratique paternaliste, a cédé la place à un exercice médical interactif centré sur le respect du patient et de sa dignité. Les frontières de l éthique (du grec «éthos», coutumes) dépassent celles de la morale, (du latin «mores», mœurs). En effet, elle confronte l application des principes moraux, véritables normes sociétales, à leurs conséquences thérapeutiques multidimensionnelles. Ainsi, un facteur freinant l abord futur du thème des MSF avec les patientes s est révélé être d ordre éthique. En effet «le respect des coutumes» a été associé de manière négative au projet d abord des MSF avec les patientes (p=0.05). Les résultats de l analyse bivariée concernant les facteurs qui relèvent des différents champs de l exercice médical sont détaillés dans le tableau 8. 57

76 Autres Compétences éthiques Compétences relationnelles Compétences techniques Tableau 8: Influence des dimensions de l exercice médical sur le projet d abord du thème des MSF Variables Stages d internat déjà effectués Pas d abord %(n) Abord spontané %(n) Khi² ou F (p) - Gynécologie - Pédiatrie - PMI/Planning familial - Stage chez le praticien Niveau 1 - Stage chez le praticien Niveau 2 - DU de gynécologie ou d obstétrique - Aucun Avoir déjà observé des MSF 12,4 (26) 37,8 (79) 9,6 (20) 45,9 (96) 6,2 (13) 2,4 (5) 39, ,1 (19) 41,1 (37) 6,7 (6) 41,1 (37) 1,1 (1) 3,3 (3) 38,9 3,70 0,29 0,67 0,59 3,68 0,21 0,00 0,05 0,59 0,41 0,44 0,06 0,64 0,95 15,3 (32) 27,8 (25) 6,34 0,01 Abord antérieur du sujet 11,5 (24) 21,1 (19) 4,74 0,03 Mode d acquisition des connaissances sur les MSF - Au cours des études de 2 ème cycle - Au cours des études de 3 ème cycle - Dans les stages, encouragés par un médecin généraliste - Dans les stages, encouragés par un autre médecin - De manière personnelle en examinant les fillettes excisées - De manière personnelle en assistant à des accouchements de femmes excisées - De manière personnelle, autrement - Par un proche - Par les médias - Autre 18,2 (38) 9,6 (20) 2,9 (6) 10,5 (22) 0,5 (1) 2,4 (5) 22,1 (46) 2,9 (6) 60,3 (126) 6,2 (13) 32,2 (29) 14,4 (13) 4,4 (4) 13,3 (12) 5,6 (5) 7,8 (7) 15,6 (14) 5,6 (5) 54,4 (49) 7,8 (7) Sentiment de manque de formation et de compétences 70,8(148) 47,8 (43) 14,47 0,00 Cette action serait vaine et sans aboutissement 4,3 (9) 3,3 (3) 0,15 0,69 Les MSF ne relèvent pas de l action du médecin généraliste 0,1 (2) 0,0 (0) 0,87 0,35 7,13 1,52 0,48 0,49 8,25 4,73 1,63 1,28 0,88 2,24 0,00 0,21 0,49 0,48 0,00 0,03 0,02 0,26 0,34 0,62 Omission de faire de la prévention 27,8 (58) 22,2 (20) 0,10 0,32 Les patientes sont réticentes 19,6 (41) 30,0 (27) 3,86 0,05 Les MSF sont un sujet tabou et gênant 8,6 (18) 4,4 (4) 1,60 0,20 La présence du mari est gênante 20,1 (42) 26,7 (24) 1,58 0,21 La barrière de langue est importante 30,6 (64) 45,6 (41) 6,16 0,01 Par respect des coutumes 7,2 (15) 3,3 (3) 3,86 0,05 Par manque de temps pendant la consultation 13,4 (28) 8,9 (8) 1,21 0,27 Aucune de ses raisons, autre 7,7 (16) 5,6 (5) 0,42 0,51 *comp.= compétences 58

77 2.3. Déterminants du projet d abord du le thème des MSF avec les patientes (analyse ajustée) L analyse multivariée a pour but d étudier l effet des facteurs influençant le projet d abord du thème des MSF, après prise en compte d éventuels facteurs de confusion. 4 modèles sont ainsi proposés dans le tableau 9 : - Le modèle 1 inclut le sexe des étudiants des étudiants avec en plus, des variables liées aux compétences techniques du médecin : l abord antérieur du thème en consultation, l observation antérieure de patientes excisées et le sentiment de «manque de formation et de compétences». - Le modèle 2 inclut le sexe des étudiants avec en plus, des variables liées aux compétences relationnelles : «les patientes sont réticentes à aborder le sujet des MSF», «Les MSF sont un sujet tabou et gênant», «La présence du mari est gênante», et«la barrière de langue est importante» - Le modèle 3 inclut le sexe des étudiants des étudiants avec en plus, la variable liée à la réflexion éthique : «le respect des coutumes». - Le modèle 4 inclut l ensemble des variables précédentes. Tableau 9 : Déterminants du projet d abord du thème des MSF (analyse multivariée) Variables Modèles 1 (n=299) 2 (n=299) 3 (n=299) 4 (n=299) Sexe Homme Femme (0,97-3,49)* (1,05-3,82)** 1 1,79 (0,96-3,33)** (0,93-3,54)* Observation antérieur 1,37 (0,68-2,76) 1,47 (0,72-3,03) Abord antérieur 1,47 (0,68-3,17) 1,27 (0,58-2,81) Respect des coutumes 1,96 (0,55-7,03) 2,68 (0,69-10,47)* Les patientes sont réticentes 1,82 (1,00-3,32)** 1,85 (0,99-3,46)* Sentiment de manque de formation et de compétence Les MSF sont un sujet tabou et gênant 2,48 (1,46-4,20)** 2,71 (1,56-4,69)** 2,13 (0,68-6,71)* 2,50 (0,76-8,25)* La présence du mari est gênante 1,23 (0,66-2,30) 1,15 (0,59-2,23) La barrière de langue est importante 1,72 (1,00-2,95)** 1,69 (0,96-2,97)* ** p <0.05 * p <

78 On remarque que dans le modèle complet (modèle 4), les facteurs influençant le plus le projet d abord des MSF avec les patientes ont été : - Le sentiment de manque de formation (p=0,0004), - La réticence «supposée» des patientes (p=0,06), - La barrière de la langue (p=0,07), - Le sexe de l étudiant (p=0,08), - Le fait de considérer ce thème comme «tabou et gênant» (p=0,13), - Le respect des coutumes (p=0,16) Ainsi le sentiment de manque de formation augmentait d environ 2,71 fois (1,56-4,69, p=0,0004) le risque de ne pas aborder ultérieurement le sujet avec les patientes ; la réticence supposée des patientes l augmentait de 1,85 fois (1,99-3,46, p=0,06), la barrière de la langue l augmentait de 1,69 fois (0,96-2,97p=0,07), le sexe de l étudiant l augmentait de 1,81 fois (0,93-3,54, p=0,08), l impression que le thème des MSF était un sujet tabou et gênant l augmentait de 2,50 fois (0,76-8,25, p=0,13) et l impression d une intrusion dans les coutumes augmentait ce risque de 2,68 fois (0,69-10,47, p=0,16). 60

79 III. DISCUSSION 1. RESUME DES RESULTATS L étude s est caractérisée par un fort taux de réponse parmi les internes sollicités. Les femmes ont représenté les trois quarts de l échantillon, ce qui reflète la féminisation de la profession médicale. Quant à l orientation professionnelle future, la moitié des étudiants se destinaient à l exercice de la médecine générale de ville. 1.1 Connaissances des étudiants Près des deux tiers des répondants n avaient aucune connaissance théorique sur le thème des MSF, et l expérience clinique dans ce domaine est plus faible encore. Aussi la plupart n ont jamais évoqué la question de l excision avec des femmes ou les mères des fillettes. Si les réponses concernant l âge de pratique des MSF ont été satisfaisantes, les connaissances des étudiants sur la qualification juridique des MSF ont été incomplètes ou erronées pour un grand nombre parmi eux. 1.2 Pratiques des étudiants Concernant les pratiques des étudiants face à une mineure présentant ou à risque de subir une MSF, la majorité étaient réticents aux mesures de signalement administratif et judiciaire, qui sont théoriquement obligatoires dans de telles circonstances. Aussi très peu d étudiants envisageaient de proposer aux patientes majeures présentant une MSF des démarches de réparation chirurgicale ou de procédures judiciaires à posteriori. 1.3 Projet d abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants Notre enquête a révélé que moins d un tiers des étudiants envisageait d aborder la question des MSF si une patiente était à risque. Leur réticence à discuter de ce sujet a dépassé nos prévisions initiales. 61

80 Le sexe est le facteur démographique qui a le plus influencé le projet d abord. Les étudiantes ont été plus volontaires à évoquer ce sujet, certes lié à la sphère intime de la sexualité féminine, avec leurs patientes que leurs confrères hommes. Concernant les compétences techniques, et d une manière prévisible, le fait de posséder des connaissances théoriques ou une expérience clinique antérieure ont facilité le projet d abord. Ainsi le sentiment de manque de compétence et de formation signalé par près de deux tiers des étudiants, a constitué un frein puissant à l abord de la question des MSF avec les futures patientes. Cependant cet obstacle technique n était pas isolé. D autres barrières relevant d aspects relationnels et éthiques de l exercice médical ont été particulièrement influentes. En effet, le projet d abord des MSF était compromis lorsque le médecin avait l impression de faire une intrusion dans les coutumes des patientes ou de heurter leurs traditions. De même, près d un quart des étudiants supposait une réticence de la part des patientes et envisageait peu l abord spontané de ce thème en consultation. De manière similaire, les étudiants qui considéraient les MSF comme un «sujet tabou et gênant» envisageaient peu l abord spontané du thème. Au final, peu d étudiants envisageaient d aborder le sujet des MSF avec leurs futures patientes. Des barrières techniques, mais aussi relationnelles et éthiques constituaient des freins à l abord du thème en consultation. Parmi ces freins, certains (exemple : la réticence «supposée» des patientes, l abord «tabou» du thème) impliquaient des représentations potentiellement erronées de la part des étudiants, et pouvaient altérer leur pratique future. 62

81 2. ATOUTS ET LIMITES DE L ETUDE 2.1 Atouts de l étude Plusieurs études ont traité le sujet des mutilations sexuelles féminines en France, cependant très peu se sont adressées aux étudiants en médecine. Nous n avons en effet retrouvé que l étude de Poulain et al., ayant inclus 17 étudiants en médecine dans son échantillon total de répondants. Les internes de médecine générale sont une population intéressante car en cours de formation. Par ailleurs ces futurs médecins généralistes sont de plus en plus conscients de la complexité de l exercice médical et de la nécessité de tenir compte des aspects médico-psycho-sociaux pour une prise en charge optimale des patients. Les étudiants ayant participé à cette étude étaient issus de trois facultés implantées dans des bassins de populations différents d Ile De France (le nord-est, le centre et le sud). Ceci a permis de limiter les biais liés aux lieux de stages ou aux différences d enseignement, même si, toutes les facultés d Ile De France n ont pas été interrogées. Le taux élevé de réponse a également permis de diminuer les biais liés aux non réponses. Les questionnaires ayant presque tous été remplis et collectés dans le même temps sur les lieux d enseignement. Par ailleurs, tous les facteurs influant les connaissances et les pratiques des médecins concernant les MSF, retrouvés dans la littérature, ont été inclus dans notre questionnaire. Enfin, plutôt que de se limiter à un état des lieux, notre enquête s est intéressée à la pratique future des étudiants concernant le projet d abord du thème des MSF ainsi que ses déterminants. Ceci dans le but de proposer des solutions concrètes qui peuvent améliorer les compétences non seulement techniques mais aussi relationnelles et contribuer à la réflexion éthique des étudiants. 63

82 2.2 Limites de l étude La première limite de cette étude était liée au caractère déclaratif sur un thème où sexualité et coutumes ancestrales peuvent s intriquer. Il est difficile pour un jeune médecin de prendre conscience de ses propres limites, et de les dépasser afin de prévenir la perpétuation de cette pratique chez les fillettes à risque et d informer les patientes mutilées des possibilités thérapeutiques et juridiques. L autre limite est celle liée au nombre et aux caractéristiques des internes ayant répondu au questionnaire. Même si les étudiants provenaient de bassins de populations différents d Ile De France, et malgré la taille importante de l échantillon, on ne peut pas extrapoler la réponse des internes sollicités aux étudiants de la France entière. Cependant sur le plan national, le département d Ile De France est le plus touché par le problème des MSF, et le fait de choisir des facultés ayant des implantations géographiques différentes, a permis de limiter les biais de prises en charge caractéristiques des lieux d enseignement et de stage. Ceci permet de penser qu à cette échelle d analyse, les internes visés restent une population cohérente d étude. Les thèmes multiples abordés d ans le questionnaire nous ont imposé de limiter les items, notamment ceux en rapport avec les connaissances théoriques des étudiants. En effet les internes n ont pas été interrogés sur les pays où les MSF perdurent, ni sur les justifications idéologiques de ces pratiques. Le paragraphe des complications n a pas été abordé non plus dans le questionnaire, ceci afin de mettre l accent sur les pratiques des étudiants. Cependant, dans l étude d Allam et al., le fait d ignorer les complications des MSF constituait un facteur corrélé à l indulgence vis-à-vis de cette pratique [37] : parmi les 1020 étudiants égyptiens (dont la moitié étaient des étudiants en médecine), ceux qui ont été confrontés à des femmes présentant des complications des MSF était 1,57 fois plus favorables à l abolition de cette pratique que les autres étudiants. De même, tous les obstacles au projet d abord relevant des aspects éthiques n ont pas été étudiés. En effet, l argument religieux n a pas été proposé parmi les freins à l abord du thème des MSF en raison du faible nombre supposé d étudiants concernés. Dans la littérature, deux articles ont étudié cet aspect : le premier, cité plus haut, a montré que la non adhésion des étudiants égyptiens à la justification religieuse a été statistiquement 64

83 corrélée à l attitude défavorable à la perpétuation des MSF [37]. Le deuxième article, paru en 2007 et réalisé auprès de 68 patientes kenyanes, a mis en évidence que le poids de l argument religieux prévalait dans la perpétuation cette pratique, malgré le fait que ces femmes étaient conscientes des complications et des conséquences juridiques des MSF [38]. 3. COMPARAISON AUX TRAVAUX DE LA LITTERATURE Plusieurs études ont eu une démarche méthodologique semblable à notre enquête, notamment auprès des médecins praticiens. En effet, les connaissances et les pratiques faces aux MSF ont été étudiées chez les praticiens de l Est Parisien [4], et aussi chez les généralistes du département de la Seine et Marne [6]. En Seine Saint Denis, les pratiques des professionnels de santé dans les centres de protection maternelle et infantile [20] et ceux des maternités ont également été objet d enquêtes [5]. En Espagne, la perception des MSF par les professionnels de santé a été explorée au cours de deux études consécutives en 2001 et en 2004 [7]. Les attitudes des étudiants égyptiens concernant les MSF ont fait aussi l objet d une enquête [35], et les facteurs associés à leur indulgence vis-à-vis de cette pratique ont été décrits dans une autre étude réalisée en 2001 [37]. Du côté des patientes, une enquête réalisée auprès des femmes excisées résidant en France s est intéressée à leur vécu par rapport à leur mutilation [29]. Par ailleurs, les connaissances des complications, des qualifications juridiques ainsi que les attitudes visà-vis des MSF ont été enquêtées chez des patientes kenyanes en 2007 [38]. 3.1 Connaissances des étudiants Notre enquête a montré que les connaissances théoriques des étudiants concernant les MSF étaient incomplètes ou erronées, surtout sur le plan juridique. Les étudiants paraissaient conscients de leurs lacunes et se sentaient insuffisamment formés sur le thème des MSF. Le sentiment de manque de formation était aussi partagé par leurs aînés. En effet, la moitié des médecins interrogés dans les PMI de Seine-Saint-Denis en 2006 ne se considéraient pas suffisamment formés sur les MSF [20]. 65

84 Quant au manque réel de formation, la plupart des études ont fait ce constat. L enquête transversale réalisée auprès des professionnels de la santé en Espagne (n=225 en 2001 puis n=184 en 2004) a montré qu ils avaient des connaissances insuffisantes concernant la typologie, la répartition géographique et les justifications socioculturelles des MSF [7]. De même, l étude concernant les professionnels de santé des maternités de Seine-Saint- Denis a révélé que moins d un tiers parmi eux a été formé au sujet des MSF [5]. 3.2 Pratiques des étudiants Notre enquête a révélé que les étudiants ont sous-estimé la qualification juridique des MSF. Ainsi dans la situation clinique d une «mineure présentant ou à risque de subir une MSF», l attitude la plus marquante a été celle de la réticence au signalement administratif et surtout judiciaire. La plupart des études ayant traité ce sujet ont fait le même constat. En effet 59% des 190 médecins des centres de protection maternelle et infantile en Seine Saint Denis ayant constaté une mutilation n ont jamais fait de signalement [20]. Ils assimilaient cette obligation à de la «dénonciation». De manière similaire en 2007, l obligation de signalement n était connue que de 40,5% des 119 répondants sollicités parmi des équipes obstétricales dans les maternités de Seine Saint Denis. En 2009, les 236 médecins généralistes interrogés en Seine et Marne ne se sont pas montrés plus volontaires au signalement [6]. Dans ces études, cette réticence au signalement était indépendante du niveau de formation et de connaissances des médecins [6, 20]. 3.3 Projet d abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants Etant orientée vers la pratique future, notre enquête est l une des rares à avoir explorée le projet d abord du thème des MSF auprès des étudiants. A noter qu une étude réalisée en 2001 auprès de 69 étudiants en médecine en Egypte a évalué le projet de pratiquer l excision auprès des futures patientes [35] (en effet, dans ce pays un tiers des excisions sont réalisées par les médecins ou le corps paramédical). 61% des étudiants avaient exclu cette action de leur pratique future Concernant l abord en consultation 66

85 Dans l enquête réalisée dans les maternités de Seine-Saint-Denis, la majorité des praticiens ont évoqué la question avec les patientes sans aborder ni les complications, ni les possibilités thérapeutiques avec au final un abord incomplet et une prévention insuffisante [5]. La situation a été comparable chez les praticiens de Seine et Marne, seulement 17,2% des médecins répondeurs ont affirmé avoir abordé le thème des MSF au cours d une consultation [6]. De plus, il y a une différence nette entre le groupe de médecins formés par rapport à celui des praticiens non formés : une meilleure formation se traduisait par une meilleure communication avec les patientes et leurs familles dans les situations pratiques de mineure présentant ou à risque de subir une MSF et aussi chez les femmes majeures excisées. On note cependant que l enquête portant sur le vécu de femmes mutilées et qui comportait une enquête secondaire concernant les médecins ayant participé aux entretiens avec les patientes, n a pas montré de difficultés de la part des praticiens à aborder le sujet. Ces enquêteurs étaient toutefois déjà habitués à évoquer régulièrement cette question, et constituaient un échantillon faible en nombre (11 médecins) [30] Facteurs influençant l abord futur des étudiants Dans notre étude, les facteurs influençant l abord futur des MSF par les étudiants en médecine ont concordé avec les données publiées dans la littérature auprès des professionnels de santé. Le sexe Notre étude a montré que le sexe féminin était l unique facteur démographique favorisant le projet d abord chez les étudiants. Plusieurs enquêtes avaient abouti à un résultat similaire. En effet, chez les 477 généralistes de l Est Parisien, les médecins hommes avaient plus de difficultés à évoquer le sujet que leurs consœurs [4]. Cette différence a été attribuée à la nature de ces pratiques qui touchent à la sphère intime de la sexualité féminine, mais aussi au fait que ces patientes issues de pays traditionnalistes s adressaient préférentiellement à des médecins femmes pour évoquer les problèmes gynécologiques. 67

86 Une autre enquête transversale réalisée auprès des professionnels de la santé en Espagne (n=225 en 2001, puis n=184 en 2004) a montré que les femmes ont manifesté un plus grand intérêt à ce sujet [7]. Elles identifiaient mieux les différentes typologies des MSF, étaient plus enclines à éduquer et à sensibiliser les patientes, mais quand les approches préventives échouaient, elles signalaient plus souvent que leurs confrères, les MSF constatées. Compétences techniques A travers notre étude, ce sentiment de manque de compétence, signalé par les deux tiers des étudiants, s est révélé être le frein le plus puissant au projet d abord du thème des MSF. Cet obstacle a rendu l abord difficile et délicat aussi chez les médecins généralistes de l Est Parisien [4]. Ils ont estimé nécessiter une formation préalable à l abord de ce sujet. Par ailleurs les praticiens des maternités de Seine Saint Denis ont exprimé un besoin de formation considérable [5]. En effet 72% parmi eux ne se sentaient pas bien préparés à aborder cette question en consultation. De manière prévisible, la formation «réelle» acquise a influé sur l abord en consultation. Ainsi un tiers des praticiens de Seine et Marne formés aux MSF abordait ce sujet au cabinet ; alors que seuls 2.6% des médecins du groupe non formé osait faire cette démarche. Dans l étude effectuée auprès des étudiants égyptiens, un score composite évaluant leurs connaissances théoriques a été mis au point [37]. Plus le score était élevé, moindre était l indulgence des étudiants vis à vis des MSF. Les frontières entre le «sentiment» de manque de formation et le degré de formation «réelle» sont difficiles à distinguer. Néanmoins ces deux variables constituent un frein à l abord futur des MSF en consultation. 68

87 Compétences relationnelles Réticence «supposée» des patientes Dans notre étude, un autre déterminant important du projet d abord était lié aux compétences relationnelles du médecin. En effet la réticence supposée des patientes a augmenté le risque de ne pas aborder le sujet des MSF par les étudiants de 1,85 fois. Cependant, et selon l étude réalisée auprès de femmes excisées, la majorité d entre elles émettait un avis positif sur le fait d avoir évoqué leur mutilation [30]. Elles ont facilement accepté d aborder ce sujet avec un médecin et pensaient pour la plupart que c était utile pour elles (bien que seule une faible proportion d entre elles abordaient le thème spontanément). L autre enquête concernant les praticiens de Seine et Marne, a suggéré que la réticence à évoquer cette question était liée principalement à l état d esprit des médecins plus ou moins à l aise selon leurs connaissances [6]. Au final, la plupart des patientes ne semblent pas réticentes à parler des MSF pour peu qu on les sollicite. Aussi, le médecin doit dépasser ses propres réticences, faire la part entre ses représentations et les véritables attentes de ces femmes pour un abord sans ambivalence de la question des MSF en consultation. MSF sujet «Tabou et gênant» D une manière inattendue, le 3 ème frein par ordre d importance concernant l abord futur en consultation a été le fait de considérer que les MSF étaient «un sujet tabou et gênant». De manière similaire, 36,7 % des professionnels de santé enquêtés dans les maternités de Seine-Saint -Denis en 2009 ont répondu qu ils «n osaient pas aborder ce sujet délicat et souvent tabou» [6]. Outre l obstacle technique, la dimension relationnelle de l exercice médical doit être prise en compte, pour que les étudiants et les praticiens puissent aborder le sujet des MSF et transmettre un message sans ambiguïté à leurs patientes sans qu elles se sentent contraintes ou jugées. 69

88 Réflexion éthique D une manière étonnante, le frein éthique s est révélé être tout aussi puissant au projet d abord que le sentiment de manque de formation chez les étudiants. En 2001, dans l enquête réalisée auprès de 69 étudiants en médecine en Egypte, pays où les MSF sont un problème de santé publique majeur, 21% d entre eux ne les considéraient pas comme tel. Leur argumentation se fondait sur des justifications culturelles et sur leur attachement à leurs traditions [35]. En Seine et Marne, la moitié des médecins qui étaient majoritairement opposés aux MSF, admettait que le respect des coutumes et traditions pouvait justifier cette pratique [6]. Ceci indépendamment de leur degré de formation dans ce domaine. Cette barrière morale a été constatée aussi chez les praticiens de l Est Parisien enquêtés en 2008 [4]. En effet, certains pensaient que les MSF étaient un problème plus culturel que médical, ils ne savaient comment l aborder et avaient l impression de commettre une intrusion dans les coutumes d autrui. Au final, aborder les MSF fait appel à une réflexion éthique et nécessite de dépasser les préjugés de «respect des coutumes et traditions». Actuellement, cette barrière morale est puissamment ancrée dans les esprits des étudiants et de leurs aînés. Une approche transculturelle apportant une réponse conforme à la réflexion éthique est indispensable pour la dépasser. 70

89 4. PERSPECTIVES DE LA LUTTE CONTRE LES MSF EN FRANCE Depuis la fin des années 70, la lutte contre les mutilations sexuelles féminines s est engagée en France. La Seine-Saint Denis a été un département pionnier dans cette action. L objectif d éradication des MSF n étant pas atteint actuellement, cette lutte pour être pleinement efficace, doit s organiser à plusieurs niveaux : celui de l'etat, des associations et des professionnels de santé avec une collaboration étroite entre ces 3 acteurs. 4.1 L Etat - La première période de mesure, durant les années , correspondait à l élaboration d une politique de prévention, autour de quatre axes [8, 41]: Implication de tous les professionnels concernés Information des populations cibles. A cet effet, une brochure a été réalisée en Elle s'appelait initialement "Nous protégeons nos petites filles". Un groupe pilote réunissant médecins experts de PMI et les associations à l'œuvre sur le terrain (GAMS, CAMS, MFPF, CIMADE) a résulté de ce travail. Ce livret a rapidement été repris au niveau national et a rencontré un très vif succès en France et à l'étranger. La brochure a été traduite en plusieurs langues, puis réactualisée en 2003 sous le nom de " Protégeons nos petites filles de l'excision ". (cf. annexe 2) Renforcement et financement des associations françaises et africaines de lutte contre les MSF. Promotion de l application de la législation de protection de l enfance (voir chapitre description, paragraphe 10) 71

90 - Dans les années 2000, la lutte contre les MSF a connu une nouvelle impulsion à travers plusieurs actions. Remboursement des interventions chirurgicales de réparation des MSF en Renforcement de la prévention des MSF pratiquée à l étranger et visant les jeunes filles vivant en France grâce à un outil juridique : La loi du 4 avril Lancement de l étude Excision Handicap en 2006 (étude co-financée par le ministère de la santé, l INED, et l université paris 1). - Actuellement et dans le cadre du nouveau plan triennal de lutte contre les violences faites aux femmes , et qui comporte, un volet consacré aux MSF, 3 grandes orientations ont été choisies pour les trois prochaines années. Sensibiliser, d abord. Cela passe par une meilleure information à destination des professionnels, et du grand public. La brochure d information «Agir face aux MSF», a été actualisée en L accès à l information des femmes et des jeunes filles primo-arrivantes reste une priorité. Faire évoluer la législation. Un qualificatif juridique spécifique pour les faits de mutilation sexuelle est à l étude. La formation des professionnels confrontés aux problématiques des violences et des mutilations sexuelles à travers les formations initiales et continues spécifiques. 72

91 4.2 Les Associations de lutte contre les MSF a) Le GAMS Le Groupe pour l'abolition des Mutilations Sexuelles et autres pratiques affectant la santé des femmes et des enfants est constitué de femmes africaines et françaises ayant des compétences dans les champs de la santé, du social, de l'éducation et une longue expérience de prévention des MSF [4, 11]. Il a été crée en 1982 et est financé par le service des Droits des Femmes et de l'egalité et le FASILD. Il mène des actions de prévention auprès des populations immigrées en France, de sensibilisation et d'information des professionnels sociaux et médicaux, éducateurs et enseignants. Il organise également des journées de réflexion, des séminaires, participe à des émissions radiophoniques, télévisées et met à la disposition des personnes intéressées des ressources documentaires. Il est la section française du comité interafricain. b) La CAMS La Commission pour l'abolition des Mutilations Sexuelles a été créée en 1982 par une Sénégalaise, Awa Thiam, auteur de "La parole aux négresses". La CAMS mène également un combat judiciaire en se portant partie civile lorsque des cas d'excisions sont connus en France. Ainsi une vingtaine de procès ont eu lieu devant la Cour d'assises. La CAMS poursuit aussi un but éducatif et a produit différents matériels pédagogiques. c) Le MFPF Le Mouvement Français pour le Planning Familial est un mouvement féministe d'éducation populaire qui accueille et informe le public sur les questions de sexualité. Il est agrée comme organisme formateur de personnels concernés par ces thèmes et lutte également au niveau national, européen et mondial pour l'abolition des MSF. d) L association GSF L association Gynécologie Sans Frontière a été créée en 1995 par des gynécologues et des sages-femmes dans le but de promouvoir le développement, la santé et la dignité de la femme. En collaboration avec les autres associations, elle organise des conférences régionales sur les MSF. Elle édite régulièrement des plaquettes et des ouvrages destinés 73

92 aux professionnels de santé ou au grand public. Le guide «Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines» édité en juillet 2010, est destiné à aider les professionnels de santé à prévenir, dépister et prendre en charge ou orienter les femmes victimes de mutilations sexuelles féminines ou leurs filles. e) Tostan France L'ONG " Tostan" a initié une campagne de sensibilisation, en collaboration avec l'unicef et le gouvernement du Sénégal [42]. Des femmes et des hommes des groupes ethniques «Mandé» et «Peul» ont été initiés aux modules sur les droits humains, le processus de résolution de problèmes, l'hygiène de base, la santé de la personne et le développement du jeune enfant. Ils procèdent à leur tour à une sensibilisation et à une mobilisation sociale sur le sujet de l'excision dans les villages environnants. En octobre 2001, 140 villages du Sénégal Oriental ont fait une déclaration commune d'abandon de l'excision. Le film «l appel de Diégoune» issu de cette action, est régulièrement utilisé comme support pédagogique. 4.3 Personnels de santé Les centres de protection maternelles et infantiles (PMI) sont un lieu privilégié et efficace de la lutte contre les MSF. En dehors des PMI, tous les professionnels de santé en particulier, les médecins généralistes, les pédiatres, les gynécologues obstétriciens, les médecins de crèche, de santé scolaire, les sages-femmes, les puéricultrices et auxiliaires en puériculture doivent investir cette mission. Cependant et face à la persistance de certaines difficultés : formation insuffisante des médecins, réticences face au signalement, l'académie Nationale de Médecine a mis en place, en juin 2004, un ensemble de recommandations visant à l'éradication des MSF (cf. annexe 4). Mais une démarche pédagogique classique serait insuffisante pour lutter contre ces pratiques inscrites dans un contexte socio-culturel particulier. Les étudiants en médecine autant que leurs aînés sont limités dans l abord de ce sujet par des freins relationnels et sont aussi confrontés à un dilemme éthique. 74

93 Ainsi l enseignement facultaire de ce thème devrait appliquer les notions multidimensionnelles du «bon médecin» pour favoriser l acquisition de compétences non seulement techniques, mais aussi relationnelles et éthiques [43]. En effet une rectification de certaines représentations est indispensable afin d établir le lien entre les étudiants et les patientes mutilées. Une approche transculturelle est également nécessaire aux étudiants pour qu ils puissent dépasser leurs propres réticences, et les préjugés liés aux poids des coutumes, afin de briser le tabou des MSF sans que leurs patientes se sentent contraintes ou jugées. Toutefois, quand les mesures préventives échouent, et malgré la réticence des médecins à remplir cette obligation, le signalement reste de vigueur et constitue un autre bras de la lutte contre les MSF. 75

94 CONCLUSION Les MSF sont des pratiques qui affectent la santé physique, psychique, sexuelle et reproductive des femmes. De plus, elles constituent une violation des droits humains des fillettes et des femmes. Elles restent prépondérantes dans certains pays, et on assiste actuellement à une exportation de ce problème sanitaire dans les pays qui accueillent les flux migratoires des populations concernés. En France, la lutte contre les MSF connaît actuellement une nouvelle impulsion dans le cadre du plan triennal de lutte contre les violences faites aux femmes. Dans ce cadre, l amélioration des pratiques des professionnels de santé constitue l une des principales orientations. Notre enquête réalisée auprès des étudiants en médecine d Ile de France a montré qu il y avait une réticence à aborder le thème des MSF avec les patientes en consultation. Les freins au projet d abord pouvaient relever de plusieurs aspects : d une part, les étudiants se sentaient démunis faute de connaissances suffisantes théoriques et pratiques. D autre part, certains freins relationnels constituaient un obstacle dans l abord du thème avec les patientes. Enfin, des considérations éthiques pouvaient limiter les actions à mener en pratique. En effet, les MSF s inscrivant dans un contexte culturel identitaire, l impression de commettre une intrusion dans les coutumes des patientes influait de manière négative sur le projet d abord des étudiants. Donc, l optimisation des connaissances et des pratiques des étudiants dans la prévention et le dépistage des MSF devrait concerner les différentes dimensions de l exercice médical. Sur le plan technique, une harmonisation de la formation théorique de ce thème est nécessaire. De plus, une meilleure sensibilisation au cours des stages hospitaliers et en ville permettrait une prise de conscience précoce chez les internes en formation. Sur le plan relationnel, un accompagnement des étudiants est indispensable afin d ajuster leurs représentations et de promouvoir la communication avec les patientes mutilées et leurs entourages. Enfin, sur le plan moral, l enseignement académique pourrait se heurter à une barrière socioculturelle forte dans ce thème. Il est donc nécessaire d intégrer également cet aspect dans l approche pédagogique proposée aux étudiants. 76

95 Ainsi, il semble que seule une prise en compte des aspects multidimensionnels de cette problématique permettrait d assurer les différentes actions nécessaires à une prévention, un dépistage et à un accompagnement des femmes victimes de MSF en France. Une telle réflexion s inscrirait alors dans une démarche respectueuse de la dignité des femmes. 77

96 BIBLIOGRAPHIE 1. Groupe international d experts, HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, Eliminer les mutilations sexuelles féminines, déclarations inter-institutions, publications OMS, A Andro, M Lesclingand, E Cambois Les mutilations sexuelles féminines : Premiers résultats de l enquête excision et handicap, INED, Décembre 2009, Fiche d actualité n 10, 3p 3. République Française, Code Pénal. Paris: Dalloz, 2005, 2477p. 4. M Wehenkel, Dépistage et prévention des mutilations sexuelles féminines et de leurs complications en médecine générale, thèse de médecine générale, Paris 6 Pierre et Marie Curie, A C Poulain d Hauthville, Les mutilations sexuelles féminines : les pratiques professionnelles dans les maternités de Seine-Saint-Denis, thèse de médecine générale, Paris 12 Creteil, A Remy, Analyse des pratiques des médecins généralistes face aux mutilations sexuelles féminines : enquête dans le département de Seine-et-Marne, thèse de médecine générale, Paris 6 Pierre et Marie Curie, A Kaplan-Marcusan et al., Perception of primary health professionals about female genital mutilation: from healthcare to intercultural competence, BMC Health Services Research 9 (2009): Ministère des solidarités et de la cohésion sociale, Journée internationale contre les mutilations sexuelles féminines, discours, 14 Février Disponible sur le site : 9. P Kamina, Anatomie opératoire gynécologie et obstétrique, Ed. Maloine, Gynécologie Sans Frontières, GAMS, CNGOF, Ministère de la Sante Et De La Solidarité, Mutilations sexuelles féminines, brochure d information, Gynécologie Sans Frontières, Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines, ouvrage, D G Barstow, Female genital mutilation: the penultimate gender abuse, Child Abuse & Neglect 23, no. 5 (Mai 1999): J Black, Female genital mutilation: a contemporary issue, and a Victorian obsession, Journal of the Royal Society of Medicine 90, no. 7 (Juillet 1997):

97 14. J Cariou, Mutilations sexuelles féminines: état des lieux et devenir obstétrical dans les maternités de la région Rouennaise, thèse de médecine générale, Faculté de médecine et de pharmacie de Rouen, S Zaidi et al., Sexual rights and gender roles in a religious context, International Journal of Gynaecology and Obstetrics: the Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 106, no. 2 (Août 2009): X Carcopino, R Shojai, et L Boubli, [Female genital mutilation: generalities, complications and management during obstetrical period], Journal De Gynécologie, Obstétrique Et Biologie De La Reproduction 33, no. 5 (Septembre 2004): A Andro, M Lesclingand, Les mutilations sexuelles féminines : le point sur la situation en Afrique et en France, Population et Sociétés, Octobre 2007, no. 438, 4p. 18. K Missailidis et M Gebre-Medhin, Female genital mutilation in eastern Ethiopia, Lancet 356, no (Juillet 8, 2000): N Arbona Marhoz, Les mutilations sexuelles féminines, thèse de médecine générale, Aix Marseille, D Amara, Pratique des médecins de protection infantile de Seine St. Denis en matière de prévention des mutilations sexuelles féminines, thèse de médecine générale, Bobigny-Paris 13, K F Dandash, A H Refaat, et M Eyada, Female genital mutilation: a descriptive study, Journal of Sex & Marital Therapy 27, no. 5 (Décembre 2001): K F Dandash, A H Refaat, et M Eyada, Female genital mutilation: a prospective view, Journal of Sex & Marital Therapy 27, no. 5 (Décembre 2001): I Ma Hassanin et al., Prevalence of female genital cutting in Upper Egypt: 6 years after enforcement of prohibition law, Reproductive Biomedicine Online 16 Suppl 1 (Mars 2008): W. Wakabi, Africa battles to make female genital mutilation history, Lancet 369, no (Mars 31, 2007): A Andro, M Lesclingand, E Cambois, C Cirbeau Volet quantitatif du projet Excision et Handicap (ExH) : Mesure des lésions et traumatismes et évaluation des besoins en chirurgie réparatrice, INED, Mars 2009, rapport final. 26. M H el-defrawi et al., Female genital mutilation and its psychosexual impact, Journal of Sex & Marital Therapy 27, no. 5 (Décembre 2001): N. M. Nour, Female genital cutting: clinical and cultural guidelines, Obstetrical & Gynecological Survey 59, no. 4 (avril 2004):

98 28. OMS, Mutilations génitales féminines et devenir obstétrical Étude prospective concertée dans six pays africains, publications OMS, Ministère des solidarités et de la cohésion sociale Protégeons nos petites filles de l excision, plaquette d information, (voir aussi Annexe III) Disponible sur le site : on.pdf 30. M Horoks, Mutilations sexuelles féminines : vécu des femmes mutilées et prise en charge médicale, thèse de médecine générale, Paris 6 Pierre et Marie Curie, Article du code pénal Français, Loi n du 4 avril Disponible sur le site : djo15v_3?idsectionta=legiscta &cidtexte=legitext &datetexte= L Weil-Curiel, Aspects judiciaires: l excision et la loi, Supplément de l académie nationale de médecine, 2004, 188, N 6, , séance du 10 Juin Pierre Foldes, [Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilation sexuelle], Progrès En Urologie: Journal De l'association Française D'urologie Et De La Société Française D'urologie 14, no. 1 (Février 2004): P Foldes, C Louis-Sylvestre, [Résultats de la réparation chirurgicale du clitoris après mutilation sexuelle : 453 cas], Gynécologie, Obstétrique & Fertilité 34, no. 12 (Décembre 2006): A H Refaat et al., Attitudes of medical students towards female genital mutilation, Journal of Sex & Marital Therapy 27, no. 5 (Décembre 2001): N Zaidi et al., Knowledge of female genital mutilation among healthcare professionals, Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 27, no. 2 (Février 2007): M F Allam et al., Factors associated with the condoning of female genital mutilation among university students, Public Health 115, no L Livermore, R Monteiro, et J Rymer, Attitudes and awareness of female genital mutilation: a questionnaire-based study in a Kenyan hospital, Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 27, no. 8 (Novembre 2007): Female genital mutilation. ACOG Committee Opinion No. 151, ACOG Committee Opinion No. 151 (Janvier 1995): 1 p. 80

99 40. Els Leye et al., Female genital mutilation: knowledge, attitudes and practices of Flemish gynaecologists, The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care: The Official Journal of the European Society of Contraception 13, no. 2 (Juin 2008): Préfecture de la région d Ile de France Préfecture de Paris, Délégation régionale aux droits des femmes et de l égalité, Prévention des mutilations sexuelles féminines en Ile de France. Où en-est-on? Bilan et perspectives, Actes de la demi journée de réflexion, 1 Février Disponible sur le site : urn%c3%a9e_f%c3%a9vrier2010.pdf 42. Tostan France, Journée Internationale Pour L abandon De L excision, communiqué de presse, 3 Février Disponible sur le site : G. Ibanez, P. Cornet et C. Minguet, Qu est-ce qu un bon médecin?, Pédagogie Médicale 11, no. 3 (2010): Bibligraphie Arabe 45. A. Cordier, Ethique et professions de santé. Rapport du Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées Paris, mai M. Mousseau, aspects éthiques soulevés par la mort en pratique médicale université Joseph Fourier de Grenoble, cours R Saurel, Bouches cousues. les mutilations sexuelles féminines et le milieu médical, Ed. Tierce

100 48. J Wiens, Female circumcision is curbed in Egypt, BMJ (Clinical Research Ed.) 313, no (Août 3, 1996):

101 ANNEXE I : EXTRAIT DU PLAN CONTRE LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES 83

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103 ANNEXE II: QUESTIONNAIRE PROFIL DES ETUDIANTS 1- Vous êtes? Un homme Une femme 2- Votre âge? 3- Vous êtes? T1 T2 T3 En année de thèse 4- A quelle faculté de médecine appartenez-vous? Paris 6 ST Antoine, Pitié Salpetrière Paris 13 Bobigny Paris 13 KB 5- Avez-vous déjà effectué un stage de? Gynécologie Pédiatrie Unité mère-enfant, PMI, planning familial Chez le praticien niveau 1 Chez le praticien niveau 2 DU de gynécologie ou d obstétrique Aucune des propositions déjà citées 6- Quelle est votre orientation professionnelle future? Médecine générale en ville Médecine d urgence Gériatrie Activité hospitalière (autre qu urgence et gériatrie) Activité mixte (ville + vacations à l hôpital) Poste dans un dispensaire, PMI, planning familial 7- De quel pays êtes vous originaire? 8- Avez-vous des enfants? Oui, fille(s) Oui, garçon(s) Oui, fille(s) et garçon(s) Non EXPERIENCES ET CONNAISSANCES DES ETUDIANTS SUR LES MUTLATIONS SEXUELLES FEMININES (MSF) 9- Avez-vous des connaissances théoriques sur les MSF? Plutôt oui Plutôt non 10- Avez-vous déjà rencontré, au moins une fois dans votre pratique, des femmes ayant subi des mutilations sexuelles féminines (MSF)? Oui Non 11- Au jour d aujourd hui, pensez-vous être capable de reconnaître à l examen clinique des mutilations sexuelles féminines? Plutôt, oui Plutôt non 12- Avez-vous abordé personnellement le sujet avec des patientes? Oui, de manière occasionnelle Oui, de manière fréquente Non, jamais 13- Vos connaissances sur les MSF, de quelle manière les avez-vous acquises (plusieurs réponses possibles)? D une manière théorique au cours de vos études en 2 ème cycle D une manière théorique au cours de vos études en 3 ème cycle Dans le cadre des stages, encouragé par un médecin généraliste Dans le cadre des stages, encouragé par un autre médecin (en gynéco, PMI..) De manière personnelle, en examinant des fillettes excisées De manière personnelle, en assistant à des accouchements de femmes excisées De manière personnelle, autrement que les 4 propositions ci dessus Par un(des) proche(s) concerné(s) Par les médias Autre : 14- Pensez-vous aborder le thème des MSF avec vos futures patientes? Plutôt oui, spontanément, dès que la patiente sera à risque (retour «au pays» ) Plutôt non, sauf si une patiente/sa famille souhaite des informations sur cette question Jamais, je l orienterai vers les services compétents le cas échéant 85

104 15- Quelles sont les raisons qui vous empêcheraient d aborder le thème de l excision avec vos futures patientes? Par respect des coutumes Les patientes sont réticentes Vous ne vous sentez pas assez formé et compétent Vous pensez que votre action sera vaine et sans aboutissement Les MSF sont un sujet tabou et gênant Les MSF ne relèvent pas de l action du MG La présence du mari vous gène Par manque de temps pendant la consultation La barrière de langue est souvent importante Vous ne pensez pas toujours à faire de la prévention Aucune de ces raisons, autre : 16- D après vous à quel âge les patientes subissent les MSF? A la naissance Entre 1 mois et 2 ans Entre 3 et 12 ans Au moment de la puberté A l âge adulte 17- D après vous, selon la loi française, les MSF? Relèvent d une juridiction civile qui les reconnaît comme illégales Relèvent d une juridiction pénale qui les reconnaît comme illégales Sont passibles d une contravention pour l acteur des MSF Sont un délit Sont un crime jugé par la cour d assise 18- Selon vous quelle attitude faut-il adopter face à une fille mineure présentant une MSF? Ne rien faire En parler à la patiente En parler aux parents En parler à un confrère En parler à une association de lutte contre les MSF Avertir les services sociaux Contacter le parquet des mineurs du tribunal de grande instance Faire un signalement au procureur de la république Appeler la police Ne sait pas Autre : 19- Selon vous quelle attitude faut-il adopter face à une fille mineure dans une situation à risque de MSF (ex voyage «au pays», antécédents de MSF dans la fratrie )? Ne rien faire En parler à la patiente En parler aux parents En parler à un confrère En parler à une association de lutte contre les MSF Avertir les services sociaux Contacter le parquet des mineurs du tribunal de grande instance Faire un signalement au procureur de la république Appeler la police Ne sait pas Autre : 20- Selon vous quelle attitude faut-il adopter face à une femme majeure présentant une MSF? Ne rien faire En parler à la patiente En parler à un confrère Parler à une association de lutte contre les MSF Avertir les services sociaux Faire un signalement au procureur de la république Ne sait pas Autre : 21- COMMENTAIRES, SUGGESTIONS, VECU SUR LES MSF 86

105 ANNEXE III: PLAQUETTE «PROTEGEONS NOS PETITES FILLES DE L EXCISION» 87