Travail effectué sous la direction du Pr Gilles ORLIAGUET et du Dr Nadège SALVI (C.H.U. Necker Enfants Malades)

Transcription

1 ACADEMIE DE PARIS Année 2011 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Mr le Professeur Marc SAMAMA Présenté et soutenu le 29/04/2011 par Malika OMARJEE SEJOURS PROLONGES IMPREVUS EN SSPI PEDIATRIQUE : ANALYSE DE L INCIDENCE ET DES CAUSES Travail effectué sous la direction du Pr Gilles ORLIAGUET et du Dr Nadège SALVI (C.H.U. Necker Enfants Malades)

2 Table des matières Table des matières Résumé Introduction Contexte Historique Mortalité Morbidité Evaluation post-anesthésique Objectifs de l étude Objectif principal Objectif secondaire Matériel et méthodes Données descriptives Définitions Population étudiée Critères d inclusion Critères de non inclusion Organisation de l étude Recueil de données Données colligées Analyse des causes de prolongation du séjour en SSPI Analyse statistique Résultats

3 7. Discussion Analyse des causes médicales Analyse des «causes organisationnelles» Limites de l étude Conclusion Annexes Bibliographie Formulaire d information des patients inclus dans l étude Lettre d information et de consentement remis aux parents des enfants inclus...32 Liste des abréviations utilisées

4 1. Résumé Introduction : Depuis le décret du 5 décembre 1994, tout acte opératoire sous anesthésie, qu elle soit générale ou loco-régionale, doit bénéficier d une surveillance en Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). Cette dernière a pour rôle de s assurer du confort et de la sécurité des patients, dans une période où ce dernier cumule les conséquences de l acte chirurgical et les effets résiduels des médicaments anesthésiques. Ce séjour en SSPI peut parfois se prolonger du fait de multiples raisons (médicales, chirurgicales ou organisationnelles), ralentissant la rotation sur les emplacements de réveil et à terme l activité chirurgicale, en raison des possibles difficultés pour sortir les patients des blocs opératoires que cela peut engendrer. L objectif principal de cette étude est d évaluer l incidence des séjours prolongés (SP) imprévus en SSPI pédiatrique. L objectif secondaire est de déterminer les causes de SP chez l enfant. Matériel et méthodes : Il s agit d une étude prospective, observationnelle débutée après accord du Comité de Protection des Personnes de la Pitié-Salpêtrière. Nous avons analysé tous les passages consécutifs en SSPI sur une période de 6 mois et inclus tous les patients dont la durée de séjour était supérieure à une médiane préalablement définie + 2DS. Les caractéristiques du patient, le type et la dose d agents anesthésiques reçus, l évaluation de la douleur postopératoire (DPO) et des nausées-vomissements (NVPO) ainsi que la survenue d autres évènements indésirables ont été recueillis. Une cause à la prolongation du séjour en SSPI a été recherchée pour chaque patient inclus. Les résultats sont exprimés en pourcentage (%) ou en médiane. Résultats : L incidence des SP imprévus en SSPI pédiatrique est de 9,7 % (332 sur 3423 passages). Il s agit de patients d âge médian 5 ans et 8 mois [ mois], majoritairement des garçons (61,8 %) et de statut ASA 1-2 dans 72,6 % des cas. Une cause médico-chirurgicale est retrouvée dans 216 cas, une cause organisationnelle dans 223 cas et des causes multiples dans 92 cas. 4

5 Conclusion : Cette étude est la première à évaluer l incidence et les causes de SP en SSPI pédiatrique. Elle montre que moins de 10 % des séjours en SSPI pédiatrique se prolongent de façon imprévue et que les causes organisationnelles sont à l origine de la majorité des SP. Peu de causes chirurgicales sont concernées et parmi les causes médicales, de nombreux SP sont en lien avec l anesthésie chez des enfants le plus souvent en bonne santé. La diminution du nombre de séjours prolongés imprévus en SSPI pédiatrique passe par une réflexion sur l organisation du travail et la gestion des flux de patients, ainsi que par une amélioration de certaines de nos pratiques, notamment celles concernant la prise en charge de la DPO et des NVPO. 5

6 2. Introduction La période du réveil anesthésique est une période à risque de complications [1-9]. Au cours de cette phase, le patient cumule les conséquences de l acte chirurgical et les effets résiduels des médicaments anesthésiques. Tout patient doit donc être surveillé après une anesthésie afin de contrôler l élimination complète des agents anesthésiques et de détecter des complications éventuelles liées à l intervention ou à l anesthésie. Cette surveillance est régie par différents textes réglementaires et s'effectue en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Les objectifs fondamentaux de la surveillance post-interventionnelle sont donc d'assurer, outre le confort du patient opéré, une sécurité et une qualité optimale des soins. Le passage en SSPI est ainsi l étape de sécurité indispensable après tout acte sous anesthésie. Cependant, la SSPI peut parfois représenter un goulot d étranglement et ralentir l activité chirurgicale, en particulier lorsque le débit de patients devant y entrer excède le débit de patients pouvant en sortir. Dès lors, il est utile de s intéresser aux raisons pouvant retentir sur les durées de séjour en SSPI. Les causes de séjour prolongé peuvent en effet être multiples. D un point de vue organisationnel, les défauts de programmation opératoire, ne prenant pas en compte les capacités d accueil en SSPI peuvent s associer aux problèmes de brancardage [10], de densité de personnel médical ou paramédical [10, 11] ou d attente d interprétation d examens complémentaires [11]. De plus, la stratégie anesthésique peut elle-même être à l origine de séjours prolongés : effets secondaires éventuels liés aux techniques [10-12] et aux agents anesthésiques [13, 14], au volume de soluté perfusé en peropératoire [11], à la douleur postopératoire [10, 15], aux nausées et vomissements postopératoires (NVPO) [10]. Peu de travaux ont été réalisés dans ce domaine chez l adulte et encore moins de données sont disponibles chez l enfant [3, 4, 8, 16, 17]. L objectif de ce travail est de mesurer l incidence des séjours se prolongeant de façon imprévue en SSPI pédiatrique et d en déterminer les causes, afin de pouvoir mettre en place des moyens de prévention. L hypothèse principale est que les complications respiratoires sont les causes principales identifiées en SSPI pédiatrique. 6

7 3. Contexte 3.1. Historique Mortalité En France, la première analyse de la mortalité imputée à l anesthésie est issue de l'enquête INSERM de 1980 [18]. Le taux de décès totalement liés à l'anesthésie était alors de 1/12 000, comparable à celui des pays de même niveau médical. Les taux publiés par la suite sont de 1 décès sur anesthésies en Australie [19, 20], 3/ en Grande Bretagne à partir de déclarations volontaires [21]. Depuis cette enquête INSERM, des recommandations permettant de renforcer la sécurité en anesthésie ont été adoptées par plusieurs pays et la France, afin d en réduire la mortalité. Presque 20 ans après, en 1996, la SFAR décide de faire le point sur la réalité de la mortalité anesthésique en France. En 1980, il y avait 273 décès sur les 3,6 millions d'actes d'anesthésie tandis qu en 1996, le nombre de décès se situe autour de 53 pour 8 millions d'anesthésies. Sur les 8 millions d anesthésies pratiquées en France en 1996, 1 million concernait les enfants de moins de 15 ans [22]. La tendance concernant la mortalité est identique en anesthésie pédiatrique. La mortalité liée à l anesthésie était de 1,8/ anesthésies entre 1954 et 1966 chez des enfants de moins de 10 ans, et de 0,8/ anesthésies entre 1966 et 1978 dans la même tranche d âge [23]. En 1989, une enquête anglaise sur la mortalité péri-opératoire chez l enfant de moins de 10 ans retrouve 5 décès totalement liés à l anesthésie sur les 417 rapportés [21] Morbidité La période postopératoire est source de morbidité pour les patients. Une enquête publiée en 1992 [2] déclare 27% de complications per et postopératoires sur un collectif de patients adultes opérés. Les évènements indésirables prédominants sont représentés par les NVPO (9,8 %), suivis par les complications respiratoires (6,9 %) et circulatoires (2,7 %). Dans une analyse de anesthésies pratiquées entre 1978 et 1982 chez des enfants, Tiret rapporta 27 complications majeures (cardio-vasculaires et respiratoires), soit une incidence 7

8 de 0,7 pour 1000 anesthésies [4]. Parmi elles, les auteurs notent un décès par arrêt cardiorespiratoire survenant en SSPI, mettant bien en évidence la période critique que peut être le postopératoire. En postopératoire, les enfants présentent plus de complications que les adultes (35 % versus 17 %) mais l incidence d évènements graves semble inférieure à 1% [16]. Le registre POCA (Pediatric Perioperative Cardiac Arrest) a été crée en 1994 afin de déterminer les facteurs de risque et le pronostic associés aux arrêts cardiaques survenant chez des enfants ayant subi une anesthésie. Les données initiales concernent la période [5] et retrouvent une incidence de 1,4 pour anesthésies avec un taux de mortalité de 26 %. Plus de la moitié (52 %) de ces arrêts cardiaques ont été jugés en lien avec l anesthésie. Parmi eux, 37 % étaient d origine médicamenteuse, en rapport avec une dépression cardio-vasculaire causée par l halothane. Les patients étaient âgés de moins de un an dans plus de la moitié des cas (55 %). Deux facteurs prédictifs de mortalité ont été mis en évidence : le statut ASA 3 à 5 et la chirurgie en urgence. La période 1998 à 2004 [17] retrouve une incidence similaire avec un changement dans les causes identifiées, du fait d un abandon progressif de l halothane, au profit du sévoflurane. Les causes les plus fréquemment détectées étaient cardio-vasculaires en per-opératoire, et respiratoires en postopératoire. Dans une analyse de anesthésies d enfants entre 2000 et 2002 [8], Murat et al. retrouvent une morbidité globale (per et postopératoire) de 7 %, avec 53 % d évènements respiratoires et 12,5 % d évènements cardiaques sans mortalité associée. Si l on s intéresse plus spécifiquement à la période postopératoire en SSPI, les évènements indésirables respiratoires et cardiaques surviennent avec une incidence de 22 % et 0,36 % respectivement. En France, la notion de sécurité des malades anesthésiés est mise en avant dès le début des années 70 par la circulaire N 394 du 30 avril 1974 à l origine de la création de la SSPI. Celle-ci constitue la première référence à laquelle toutes les constructions futures se conformeront et sera suivie par les circulaires N 340 du 23 mars 1982 et N 341 du 27 juin 1985 qui insisteront sur l importance de la SSPI et préciseront le rôle donné au personnel. En 1990, la SFAR émet des recommandations ayant pour but de contribuer à une qualité des soins optimale et tenant compte notamment des normes formulées par des sociétés d anesthésie d autres pays (critères de surveillance, personnel, structure, équipements). 8

9 Le décret du 5 décembre [36] ne fait que préciser les recommandations de la SFAR et sa publication imposera à tous les établissements de soins une «salle de surveillance post-interventionnelle» jouxtant chaque site de chirurgie. Ce décret exprime de façon détaillée les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l anesthésie : «Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes : Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée, qui a lieu plusieurs jours avant l intervention. Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient. La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie : L'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite pré-anesthésiques mentionnés. Le patient doit bénéficier d'une surveillance clinique continue (contrôle continu du rythme cardiaque, de la saturation et de la pression artérielle). Le matériel d'anesthésie et de suppléance doit être adapté au protocole anesthésique retenu (arrivée de fluides médicaux, aspiration par le vide, administration de gaz et de vapeurs anesthésiques, matériel de ventilation artificielle, contrôle continu du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé, des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé. 9

10 Le patient doit faire l objet d une surveillance continue après l'intervention ; La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé : l'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide, le contrôle continu du rythme cardiaque, l'affichage du tracé électrocardioscopique, le contrôle de la saturation du sang en oxygène, la surveillance périodique de la pression artérielle par des appareils munis d'alarme, les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient. La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée : D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l'état d'un patient ; D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement. Les personnels exerçant dans cette salle doivent pourvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation. La salle de surveillance post-interventionnelle doit être située à proximité d'un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement doit être favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d'endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d'état formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'état. Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale doit comporter au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier diplômé d'état formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier anesthésiste diplômé d'état. 10

11 Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai. Ce médecin : Décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert ; Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.» Les dernières recommandations concernant la SSPI ont été émises par la SFAR et l ADARPEF en septembre 2000 et concernent l anesthésie en secteur pédiatrique [24]: «Le matériel doit y être adapté à l âge de l enfant, le nombre d emplacement supérieur à 1,5 par salle d opération (probablement 2), et en tout cas adapté au flux de patients (en particulier dans les structures ORL et ambulatoire). Le nombre d agents reste conforme aux recommandations de 1990 (une I.D.E. pour 3 patients). Toutefois, un enfant d âge préscolaire a fréquemment besoin, en phase de réveil, d un surcroît d attention et de soins comparativement aux patients plus âgés, aussi le nombre d agents doit être adapté à cette particularité. Les qualifications restent conformes aux recommandations de 1990 (personnel entrainé à reconnaitre une défaillance vitale et à y pallier en attendant l arrivée du médecin). Cependant, lorsqu une SSPI est affectée spécifiquement à la chirurgie pédiatrique, il semble utile d adjoindre une infirmière puéricultrice qui amène la spécificité de sa formation.» Evaluation post-anesthésique La récupération complète d une anesthésie doit être évaluée régulièrement pendant cette période à risque de complications, dans ce cadre sécurisé qu est la salle de surveillance postinterventionnelle. L appréciation de la récupération post-anesthésique s appuie sur différents scores, comme le score d Aldrete, publié en 1970 [25]. Inspiré du score d Apgar en néonatologie, son objectif est d évaluer l état clinique du patient émergeant d une anesthésie et de suivre le processus de réveil. Les paramètres suivants : mobilité des membres, pression artérielle (PA), coloration cutanée, conscience, respiration, sont cotés de 0 à 2 selon leur présence complète, partielle ou leur absence. Ce score sera nommé «score d Aldrete modifié» à partir 1995, car la SpO2 remplace le paramètre «coloration» [25-28] (annexe). 11

12 Un score > à 9 témoigne d un patient apte à sortir de SSPI et autorise le retour en chambre. Plusieurs écueils ont été toutefois reprochés à ce score car il ne prend pas en compte le désagrément des patients en termes de douleur, NVPO, ou de confort vésical. En chirurgie ambulatoire, le score PADSS ou Post Anaesthetic discharge scoring system [29, 30] a été proposé et est employé actuellement de façon courante pour autoriser le retour à domicile. Il s agit d un score intégrant la récupération des paramètres vitaux et du statut neurologique antérieur, l absence de douleur, de NVPO, ou de complication chirurgicale hémorragique, la reprise alimentaire et mictionnelle spontanée (annexe). Le MPADSS ou «modified PADSS» ne prend pas en compte la reprise alimentaire et mictionnelle et considère qu un patient est apte à rentrer à domicile sans avoir bu, mangé et présenté une miction. Les exceptions concernent les patients d âge extrême chez qui il est important de s assurer que la boisson est possible sans être affectée par les NVPO, afin de prévenir le risque de déshydratation d installation rapide et dangereuse sur ces terrains. En anesthésie pédiatrique, Zetlaoui a également proposé en 1994 un score, le «sco ped II», adapté aux enfants de 1 à 6 ans, comprenant une évaluation subjective de la douleur associée à des critères cliniques objectifs (FC, PA, SpO2, FR, T et réflexes protecteurs) [37]. Pour l équipe de Bicêtre, ce score est le plus adapté à l enfant de 1 à 6 ans. Ce score reste cependant très peu utilisé. Il est clair que l application de scores de sortie de SSPI intégrant des critères objectifs précis a montré ses preuves quant à la réduction des durées de séjour en SSPI. En effet, Brown et al. ont montré que leur utilisation pouvait diminuer la durée de séjour de 24 % [31]. 12

13 4. Objectifs de l étude 4.1. Objectif principal Le but de l étude est de mesurer l incidence des séjours prolongés imprévus en SSPI pédiatrique Objectif secondaire L objectif secondaire est d identifier leurs causes principales. 13

14 5. Matériel et méthodes 5.1. Données descriptives L étude s est déroulée en SSPI pédiatrique du C.H.U Necker-Enfants-Malades où le bloc opératoire central accueille 7000 actes chirurgicaux/an, répartis sur 7 salles d intervention. On y dénombre 10 emplacements de «réveil», avec 1 IDE pour 3 emplacements et 1 AS pour 5 emplacements. L activité chirurgicale programmée débute à 08h00 et se termine à 18h00. Deux ascenseurs sont dédiés au bloc opératoire et disponibles pour remonter les patients opérés. Les enfants pris en charge en SSPI sont habituellement âgés de 0 à 18 ans et de classe ASA variable de 1 à 4. L activité chirurgicale regroupe différentes spécialités : ORL, maxillo-facial, viscéral, orthopédie, neurochirurgie, endoscopies, radiologie interventionnelle et pose de cathéters. La SSPI est ouverte 24h/24 et reçoit, en plus du programme opératoire «froid», les urgences de traumatologie lourde et les urgences vitales ORL. Cette SSPI reçoit donc un peu plus de 7000 passages /an Définitions Pour cette étude : La durée de séjour en SSPI a été définie par la durée entre l admission en SSPI et la sortie effective de SSPI. La durée de séjour médicalement appropriée a été définie par la durée entre l admission et la sortie jugée possible de SSPI (heure d autorisation de sortie par un médecin). Un séjour prolongé imprévu en SSPI (SP) a été défini comme un séjour se prolongeant audelà de la médiane de durée de séjour habituelle + 2 DS. Cette durée de séjour médiane a été mesurée pour chaque type de chirurgie pratiquée dans notre centre lors d une étude pilote conduite sur 1 mois avant le début de l étude (annexe). Les critères autorisant la sortie de SSPI retenus ont été : un score d Aldrete > 9 (annexe), un score de douleur adapté à l âge (annexe) indiquant que la douleur est contrôlée (EVA < 3, EDIN < 5, CHEOPS < 8) et l absence de vomissements actifs. 14

15 5.3. Population étudiée Critères d inclusion Tout patient, quel que soit son âge, qui séjourne en SSPI dans les suites d un acte réalisé sous anesthésie générale ou loco-régionale Critères de non inclusion Refus des patients ou des parents. Patient hébergé en SSPI, pour lequel était prévu une admission dans une unité de réanimation ou de surveillance continue, mais en attente de place. Patient pour lequel une surveillance prolongée en SSPI était prévue (anciens prématurés d âge corrigé < 46 semaines, patients bénéficiant d une analgésie par rachi-morphine ou péridurale) Organisation de l étude Cette étude a été débutée après accord du Comité de Protection des Personnes (annexe). Tous les patients inclus (ou leurs parents pour les enfants mineurs) ont été informés de façon écrite et orale sur la nature et le but de cette étude (annexe). Nous l avons menée de façon prospective, observationnelle, sur une période de 6 mois (de septembre 2009 à février 2010), en analysant quotidiennement tous les passages consécutifs en SSPI et en incluant tous les séjours prolongés en SSPI. Il s agit d une étude non interventionnelle puisqu il n existe pas de modification des pratiques habituelles concernant la prise en charge en SSPI de ces patients (absence de prélèvements sanguins nécessaires, absence d examens paracliniques autres que ceux recommandés par la surveillance post-opératoire habituelle). L information concernant le début de cette étude a été faite de façon orale et écrite aux différents acteurs de la période du réveil post-anesthésique (anesthésistes séniors, internes, I.A.D.E., I.D.E. de SSPI). Un tableau récapitulant les durées médianes de séjour en fonction des interventions chirurgicales a été affiché en SSPI, au pied de chaque emplacement de réveil et distribué à chaque I.D.E (annexe). La durée de l'étude a été limitée à la durée de séjour en SSPI et l analyse s arrêtait à la sortie du patient de SSPI. 15

16 5.5. Recueil de données Données colligées Les éléments suivants ont été consignés sur une fiche de recueil de données (annexe): Caractéristiques du patient : sexe, âge et poids, classe ASA, antécédents médicochirurgicaux. Caractéristiques de la chirurgie et de l anesthésie : prémédication et nature, type de chirurgie, degré d urgence, agents anesthésiques utilisés, utilisation d un curare, type d anesthésie : AG /AG + ALR, durée de chirurgie et d'anesthésie, volume de sang transfusé, volume de soluté de remplissage perfusé. Paramètres de surveillance en SSPI : horaire d arrivée en SSPI, valeur et horaire du calcul du premier score d Aldrete, température à l arrivée et à la sortie de SSPI, NVPO en SSPI ( nombre d épisodes, nécessité de traiter), douleur postopératoire (DPO) en SSPI (score de douleur à l arrivée en SSPI, score de douleur maximal en SSPI, score de douleur à la sortie, traitement antalgique utilisé). Survenue d évènements indésirables en SSPI : hypotension artérielle, saignement, désaturation, déficit moteur, trouble de conscience, administration de médicaments inotropes ou vasopresseurs. Horaires : auquel la sortie de SSPI est jugée médicalement possible et horaire de sortie effective de la SSPI Analyse des causes de prolongation du séjour en SSPI Une cause à la prolongation du séjour en SSPI a été recherchée pour chaque patient inclus. Les causes de séjour prolongé ont été classées en : Causes chirurgicales : saignement anormal au niveau du site opératoire ou des drains notamment. Causes médicales : respiratoires, circulatoires, neurologiques, douleur, retard de réveil, agitation au réveil. Causes organisationnelles : IDE de SSPI trop occupées pour préparer le transfert, AS de SSPI trop occupés pour préparer le transfert, problèmes de brancardage, problèmes de 16

17 disponibilité de lit dans le service d hospitalisation, IDE du service d accueil non disponibles, attente de l interprétation d un examen complémentaire ou de l avis d un chirurgien Analyse statistique L analyse statistique comprend une mesure de l incidence des séjours prolongés et une identification de leurs causes par l intermédiaire du logiciel Microsoft office EXCEL. Les résultats seront présentés sous forme de pourcentages et de médiane. 17

18 6. Résultats Trois mille quatre cent vingt trois patients ont séjourné en SSPI pendant la durée de l étude. Ce chiffre tient compte des urgences et de l activité de garde. Trois cent trente deux patients ont présenté un séjour prolongé et ont été inclus sur une période de 6 mois. Il s agissait de patients d âge médian 5 ans et 8 mois [ mois], majoritairement des garçons (61,8 %) et de statut ASA 1-2 dans 72,6 % des cas. Quatre pourcent de ces patients présentaient une douleur chronique préexistante à l intervention chirurgicale. Soixante dix sept pourcent d entre eux avaient été prémédiqués avant l anesthésie. La durée médiane de chirurgie était de 40 min [10 min-325 min], celle de l anesthésie de 70 min [15 min-345 min]. Il s agissait d urgences dans 9,8 % des cas. Une anesthésie loco-régionale (ALR) avait été pratiquée chez 27 % des patients, toujours associée à une anesthésie générale. 18

19 19

20 L incidence des séjours prolongés en SSPI pédiatrique est de 9,7 % (332 sur 3423 passages). La durée de séjour appropriée médiane était de 120 min, tandis que la durée de séjour réelle médiane était de 150 min (1 er quartile : 125 min, 3è quartile : 195 min). Une cause médicale était retrouvée dans 200 cas (60%), une cause organisationnelle dans 223 cas (67%) et une cause chirurgicale dans 16 cas (5%). Des causes multiples ont été identifiées dans 92 cas (29%) (cause double dans 76 cas (24%) et cause triple dans 16 cas (5%)). Les principales causes de SP sont présentées dans la figure numéro 5. 20

21 21

22 7. Discussion L incidence des séjours prolongés imprévus (SP) en SSPI pédiatrique est mesurée à moins de 10 %. Les causes de ces SP se répartissent de façon clairement dichotomique, avec néanmoins des causes mixtes chez certains patients, associant une étiologie médico-chirurgicale et une étiologie organisationnelle. Les causes médicales représentent 60% des SP et sont majoritairement de la douleur postopératoire et des NVPO. Les causes organisationnelles représentent 67% des SP, en rapport avec des problèmes de brancardage ou de médecin indisponible pour autoriser la sortie du patient de SSPI. Nos résultats concernant les causes sont complètement concordants avec les données de la littérature adulte. Dans une analyse prospective de 1088 patients, Pavlin montre que, outre la technique anesthésique et le choix des agents anesthésiques, les causes de sortie retardée de SSPI sont la douleur postopératoire, les NVPO et les causes organisationnelles [10]. Nous retrouvons des résultats similaires dans notre étude. Dans une étude observationnelle de 340 patients sur une période de six mois, Waddle et al. font la distinction entre «durée appropriée de séjour» (durée jusqu au moment où la sortie de SSPI est jugée médicalement possible) et «durée réelle de séjour» (durée jusqu à la sortie effective du patient de SSPI). Il montre que certains facteurs affectent la durée appropriée de séjour : l emploi d une technique d ALR diminue la durée de séjour tandis qu une durée d anesthésie prolongée ou l emploi d un volume de soluté per-opératoire important l allonge. De plus, les facteurs modifiant la durée réelle de séjour sont dans la moitié des cas organisationnels (absence de signature d un médecin dans 40 %), responsables de sortie retardée de SSPI et de coûts supplémentaires à long terme.[11]. Dans notre étude, nous ne pouvons établir de lien entre la durée de séjour en SSPI et la technique ou la durée d anesthésie puisqu il s agit d une étude observationnelle sans groupe contrôle. Par ailleurs, en anesthésie pédiatrique, l ALR est systématiquement associée à une anesthésie générale. Elle pourrait néanmoins permettre de diminuer les durées de séjour en SSPI grâce à une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire et à l épargne morphinique per-opératoire réalisée. 22

23 7.1. Analyse des causes médicales Dans le groupe «causes médicales», malgré l utilisation de scores visuels de douleur (hétéro-évaluation) adaptés à l âge (EDIN, CHEOPS), la douleur postopératoire apparait comme insuffisamment contrôlée chez 70,7 % des patients et est ainsi responsable d un quart des séjours se prolongeant de façon imprévue. Ceci suggère que l analgésie postopératoire n est pas correctement anticipée alors qu elle fait partie des facteurs limitant la récupération après une anesthésie de façon clairement établie depuis de nombreuses années [10, 15]. La mise en place de protocoles d analgésie multi-modale per-opératoire parait capitale. De même, il apparait important d avoir davantage recours à des techniques d ALR. Celles-ci ont été réalisées chez 27 % des patients. Ce chiffre est certainement insuffisant. Une des explications concernant le peu d ALR centrale péri-médullaire est le frein que représente la nécessité de garder un patient 24h en SSPI pour les rachianesthésies à la morphine ou la méconnaissance de la gestion des cathéters d analgésie péridurale par les I.D.E. de salle. Ceci sous-entend une organisation sans faille afin de ne pas empiéter sur des emplacements précieux de SSPI et la formation en aval du personnel paramédical tant pour les techniques d ALR périphérique que centrale. Dans notre étude, les NVPO survenant chez 17,5 % des patients en postopératoire sont responsables de 10,5 % des séjours prolongés. Les NVPO avaient déjà été considérées comme les complications les plus fréquentes après anesthésie générale [2, 32]. Leur incidence a été évaluée à 9,8 % chez les adultes [2] et à 20% chez les enfants de 1 à 5 ans [16]. Nos résultats sont donc en accord avec la littérature et mettent en évidence un désagrément évitable si des moyens de prévention sont correctement appliqués. Par ailleurs, nos résultats montrent que les retards de réveil allongent la durée de séjours en SSPI chez 9 % des patients. L hypothèse principale initiale était que les complications respiratoires sont les causes principales de SP imprévu en SSPI pédiatrique, avec une incidence de 4 à 5% retrouvée dans une étude de 1991[33]. De façon surprenante dans notre échantillon, on ne dénombre que 19 évènements indésirables de nature respiratoire (encombrement, désaturations ou obstruction des VAS) soit 0,55 % de tous les passages en SSPI et 5,7 % des SP. On peut y voir une amélioration des pratiques comme le respect des règles de jeûne évitant les inhalations ou une meilleure gestion des laryngospasmes. De plus, les apnées postopératoires des anciens prématurés n étaient pas inclues car ces patients étaient gardés de façon prévue 12h en SSPI selon les recommandations, s ils n avaient pas atteint 46 semaines d âge corrigé [34, 35]. Il 23

24 n y a pas de biais saisonnier (pas moins de viroses que la normale) puisque l étude s est déroulée entre septembre 2009 et février Enfin, rares sont les autres causes : hypothermie (1,8%), agitation (1,2%). Les causes chirurgicales sont peu présentes (4,8% au total). Parmi elles, 12 saignements ont été identifiés dont 1 seul nécessitant une transfusion et la moitié seulement responsables d un SP Analyse des «causes organisationnelles» Des causes organisationnelles avaient déjà été présentées comme allongeant la durée de séjour en SSPI [11]. En effet, Waddle et al. montraient déjà en 1998 que plus de la moitié des sorties retardées en SSPI adulte l étaient du fait de causes organisationnelles. Quarante pourcent de ces sorties étaient retardées puisqu aucun médecin n était disponible pour les autoriser. Dans notre étude, l absence de brancardage disponible pour libérer les emplacements de réveil est une contrainte majeure puisqu elle est responsable de 27,7 % des SP. En effet, le même brancardier assure la descente des patients au bloc et leur remontée de SSPI. Aussi, l attente du brancardier peut être longue, ce qui explique la différence de 30 min constatée entre la «durée médiane de séjour appropriée» et la «durée médiane de séjour réelle». Le 2 ème élément qui se dégage des causes organisationnelles est l absence de médecin disponible pour autoriser la sortie de SSPI (17,2% des SP). Or, l autorisation de sortie de SSPI par un médecin est incontournable puisque médico-légale (décret du 5 décembre 1994) [27]. Par ailleurs, l attente de bilan, d interprétation d examens complémentaires ou d avis chirurgicaux est également pourvoyeuse de SP (11%). Il s agit essentiellement de radiographies de contrôle d ostéosynthèse ou d absence de saignement constaté par le chirurgien ORL après amygdalectomie. Notre SSPI dispose du matériel adapté et nécessaire et rassemble un personnel de nombre et de qualification convenable, comme le préconisent les recommandations [24]. Cependant, les 10 emplacements de «réveil» pour 7 sites anesthésiques sont nettement insuffisants car cette SSPI accueille également les patients polytraumatisés arrivant en salle de déchocage et 24

25 pouvant monopoliser un emplacement et du personnel soignant en cas d instabilité, en attendant l imagerie, le passage au bloc opératoire ou en réanimation chirurgicale Limites de l étude Cette étude est la première à évaluer l incidence des SP en SSPI pédiatrique. Un des biais que nous pouvons souligner est l utilisation de grilles de médiane de séjour (annexe) afin d inclure les patients, ce qui a peut être davantage renforcé notre attention sur les durées de séjour. De ce fait, notre équipe a peut être été plus vigilante concernant les durées de séjour, ce qui a permis une inclusion plus scrupuleuse des patients. Notre incidence de 9,7 % est ainsi probablement sous-estimée. Par ailleurs, la définition d un SP comme la durée médiane de séjour + 2DS est complètement arbitraire et n est pas celle employée dans d autres études. Concernant les causes de SP retrouvées, on ne peut pas parler de «facteurs de risques» de SP car il s agit d une étude prospective observationnelle incluant tous les séjours répondant à la définition de SP, sans groupe contrôle. Tous les facteurs identifiés dans cette étude sont évitables et nous ont amené à proposer des solutions en modifiant nos pratiques médicales. 25

26 8. Conclusion Dans cette étude, nous avons observé que moins de 10 % des séjours se prolongent de façon imprévue en SSPI pédiatrique. La plupart de ces séjours prolongés imprévus sont évitables car en lien avec l anesthésie ou l organisation du personnel soignant et surviennent chez des enfants le plus souvent en bonne santé. Les causes organisationnelles sont majoritaires, suivies de près par des causes médicales marquées par la douleur au réveil et les NVPO. Finalement, peu de complications chirurgicales nécessitent une surveillance prolongée imprévue. Même s ils sont imperceptibles ou noyés dans le reste des dépenses, ces SP sont sans nul doute à l origine de coûts supplémentaires Ces résultats ont aboutit à une réflexion sur une meilleure organisation du bloc opératoire et une amélioration des pratiques de prévention des NVPO et d anticipation de la douleur postopératoire. Nous avons ainsi mis en place différents moyens de prévention : présence quotidienne d un médecin dédié à la gestion et à la coordination des flux en SSPI ; protocoles de prévention des NVPO instauré dès l induction anesthésique au bloc opératoire, adapté au niveau de risque de chaque patient ; protocoles d analgésie stéréotypés en fonction de chaque type d intervention. Certains paramètres, identifiés dans ce travail comme facteurs de SP, soulignent l importance de disposer d un nombre nécessaire de personnel (IDE, AS, brancardiers) et de locaux adaptés (ascenseurs en nombre suffisant, fonctionnels, et dédiés uniquement au transport des malades). Nos résultats soulignent l importance de penser à cette logistique lors de la création de nouveaux bâtiments dédiés aux soins opératoires. Au total, les conclusions de cette étude sont importantes et montrent bien la nécessité d une anticipation des principaux effets secondaires postopératoires (DPO et NVPO) et d une organisation sans faille, dans une France où l hôpital public doit plus que jamais suivre son activité et maitriser ses dépenses de santé. 26

27 9. Annexes Bibliographie Consentement Lettre d information aux parents Echelle CHEOPS Echelle EDIN Durée médiane de séjour en fonction du type d intervention Feuille de recueil de données Score d Aldrete modifié Score PADSS Autorisation AFSSAPS Abréviations utilisées 27

28 9.1. Bibliographie 1. Bines, A.S. and S.L. Landron, Cardiovascular emergencies in the post anesthesia care unit. Nurs Clin North Am, (3): p Hines, R., et al., Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg, (4): p Tiret, L., et al., Complications associated with anaesthesia--a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J, (3 Pt 1): p Tiret, L., et al., Complications related to anaesthesia in infants and children. A prospective survey of anaesthetics. Br J Anaesth, (3): p Morray, J.P., et al., Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry. Anesthesiology, (1): p Morray, J.P., Cardiac arrest in anesthetized children: recent advances and challenges for the future. Paediatr Anaesth. 7. Morray, J.P., Anesthesia-related cardiac arrest in children. An update. Anesthesiol Clin North America, (1): p. 1-28, v. 8. Murat, I., I. Constant, and H. Maud'huy, Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth, (2): p Odom, J.L., Airway emergencies in the post anesthesia care unit. Nurs Clin North Am, (3): p Pavlin, D.J., et al., Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg, (4): p Waddle, J.P., A.S. Evers, and J.F. Piccirillo, Postanesthesia care unit length of stay: quantifying and assessing dependent factors. Anesth Analg, (3): p Liu, S.S., et al., A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, (6): p Murphy, G.S., et al., Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg, (1): p , table of contents. 14. Tessler, M.J., A.G. Rochon, and I. Shrier, Desflurane does not accelerate recovery from operations of short duration: a practice audit. Can J Anaesth, (3): p Pavlin, D.J., et al., Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg, (3): p , table of contents. 16. Cohen, M.M., C.B. Cameron, and P.G. Duncan, Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period. Anesth Analg, (2): p Bhananker, S.M., et al., Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg, (2): p Vourc'h, G., et al., [Epidemiologic study of anesthesia complications in France]. Bull Acad Natl Med, (8): p

29 19. Warden, J.C., C.L. Borton, and B.F. Horan, Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, Med J Aust, (10): p Warden, J.C. and B.F. Horan, Deaths attributed to anaesthesia in New South Wales, Anaesth Intensive Care, (1): p Lunn, J.N., et al., Editorial II--the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Br J Anaesth, (3): p Laxenaire, M.C., et al., [Organization and techniques of anesthesia]. Ann Fr Anesth Reanim, (11): p Holzman, R.S., Morbidity and mortality in pediatric anesthesia. Pediatr Clin North Am, (1): p Aknin, P., et al., [Recommendations for hospital units and instrumentation in pediatric anesthesia]. Ann Fr Anesth Reanim, (9): p. fi Aldrete, J.A. and D. Kroulik, A postanesthetic recovery score. Anesth Analg, (6): p Aldrete, J.A., The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth, (1): p Aldrete, J.A., Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs, (3): p Aldrete, J.A., Post-anesthetic recovery score. J Am Coll Surg, (5): p. e3-4; author reply e Chung, F., Are discharge criteria changing? J Clin Anesth, (6 Suppl 1): p. 64S- 68S. 30. Chung, F., V.W. Chan, and D. Ong, A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth, (6): p Brown, I., et al., Use of postanesthesia discharge criteria to reduce discharge delays for inpatients in the postanesthesia care unit. J Clin Anesth, (3): p Patel, R.I. and R.S. Hannallah, Anesthetic complications following pediatric ambulatory surgery: a 3-yr study. Anesthesiology, (6): p Patel, R. and L.J. Rice, Special considerations in recovery of children from anesthesia. Int Anesthesiol Clin, (2): p Cote, C.J., et al., Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology, (4): p Walther-Larsen, S. and L.S. Rasmussen, The former preterm infant and risk of postoperative apnoea: recommendations for management. Acta Anaesthesiol Scand, (7): p Décret n du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique. 37. Meymat Y, Zetlaoui p, élaboration d un score de réveil adapté à l enfant de 1 à 6 ans.39è congrès de la SFAR.p

30 9.2. Formulaire d information des patients inclus dans l étude Je, soussigné(e), (nom, prénom en lettres majuscules) déclare que le docteur Salvi m a informé que des données cliniques et paracliniques acquises durant mon passage en Salle de Surveillance Post- Interventionnelle (CHU Necker-enfants malades, Paris) entre le 01/09/09 et le 01/03/10 allaient être utilisées dans une étude intitulée «Etude des patients présentant un séjour prolongé imprévu en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI).». J ai été informé du but et de la nature de l étude. J ai eu le temps nécessaire et la possibilité de me renseigner sur cette étude et toutes les questions que j ai posées ont reçu une réponse satisfaisante. J ai été informé que les données nécessaires à cette étude pourront faire l objet d un traitement informatisé par les médecins menant cette étude. J ai été informé que la présentation de ces données ne pourra pas permettre mon identification directe ou indirecte. J ai bien noté que mon droit d accès à ces données, ainsi que de rectification, s exerce à tout moment auprès du médecin en charge de l étude conformément à la loi «informatique et libertés» (article 40). J ai été informé que les données médicales me concernant resteront strictement confidentielles. Leur consultation, y compris la consultation de mon dossier médical, est restreinte aux seuls médecins impliqués dans cette étude, ainsi qu aux Autorités Sanitaires Françaises. Je pourrai à tout moment demander des informations complémentaires au Docteur Salvi. L information qui m est délivrée ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi. 30

31 Je conserverai un exemplaire de ce formulaire d information signé et daté personnellement par les deux parties. Signature du patient : Date (écrite manuellement) :.. Signature de l investigateur Date (écrite manuellement) :.. Nom et prénom de l investigateur : 31

32 9.3. Lettre d information et de consentement remis aux parents des enfants inclus Madame, Monsieur, Dans les suites de votre intervention chirurgicale, votre enfant sera hospitalisé transitoirement dans l unité de Surveillance Post-Interventionnelle (CHU Necker-Enfants Malades, Paris) pour une surveillance réglementaire visant à obtenir un réveil et une analgésie postopératoires de qualité optimale. Durant ce séjour dans notre unité et en fonction du déroulement et du type d intervention chirurgicale, un certain nombre d actes peuvent s avérer nécessaires comme la réalisation de radiographie, de bilans biologiques, de transfusion Ceci peut conduire à une durée de séjour parfois prolongée. Or, une étude est actuellement en cours au sein de différents centres hospitaliers prenant en charge des adultes ou des enfants pour analyser plus précisément les raisons qui mènent à ces prolongations de séjour en salle de surveillance postinterventionnelle. Dans le cas où la situation se présenterait, nous serions amenés à réaliser, en accord avec les Comités de Protection de Personnes, un recueil précis de certains critères pouvant expliquer cette situation. Dans un deuxième temps, l analyse de l ensemble des dossiers permettra de déterminer des critères prédictifs de séjours prolongés et de tenter d identifier rapidement les patients ou les raisons pour améliorer la fluidité de l organisation au sein de cette structure. Ces informations pourront faire également l objet d une publication dans un journal médical (destiné aux anesthésistes et réanimateurs adultes et enfants), en 32

33 respectant bien sûr le plus strict anonymat des patients inclus. Pour cela, la loi Française nous demande de recueillir votre consentement et de vous informer de l utilisation de ces données. Nous souhaitons insister particulièrement sur certains points : Aucun nouveau traitement ni aucun nouveau matériel ne seront expérimentés pour les besoins de ce travail Aucune modification de la pratique des soins proposés dans le cadre de cette chirurgie n est réalisée. Seule une amélioration de la qualité des soins est finalement attendue. Veuillez recevoir, madame, monsieur, nos sincères salutations. Pr Orliaguet G. Dr Salvi N. Chef de Service Praticien Hospitalier 33

34 34

35 35

36 INDICATION DES DUREES MEDIANE DE SEJOUR + 2DS EN FONCTION DU TYPE DE CHIRURGIE Dès lors qu'un enfant reste en SSPI au-delà de la durée indiquée ci-dessous, merci de le signaler au Médecin en charge de la Salle de Réveil. Merci Dr Nadège SALVI VISCERAL hernie inguinale/circoncision 1h10 Urétroplastie 1h35 abaissement testiculaire 1h25 intervention de Cohen 2h55 laparotomie 2h20 Néphrectomie 2h50 cœlioscopie 2h10 Pyéloplastie 2h40 appendicectomie 1h55 Cystoscopie 1h10 ORTHOPEDIE AMO 1h15 fracture 1h30 arthrite 1h50 NEUROCHIRURGIE Abcès 2h05 osthéosynthèse 1h25 pose de valve 1h55 doigt de porte/panaris 1h10 ablation de valve 1h25 Plaie 1h25 ventriculostomie 2h50 36

37 ostéotomie 2h15 POSE DE CATHETER 1h40 RADIOLOGIE 1h10 ORL MAXILLO / PLASTIE amygdalectomie 1h40 chéiloplastie 2h15 ATT/VG 1h20 uranostaphylorraphie 2h35 endoscopie 1h25 osthéosynthèse mandibule 1h50 laryngoplastie 1h45 exérèse de nodule 1h25 tympanoplastie 2h00 exérèse de naevus 1h15 chirurgie endonasale 2h05 otoplastie 1h55 37

38 Etiquette Gilda FICHE DE RECUEIL DE DONNEES Etude des patients présentant un séjour prolongé imprévu en SSPI : Comparaison adultes / enfants Date : Durée de séjour en SSPI : Sexe F M Antécédents : Age :.. Poids :...Taille : Score ASA:... Prémédication : midazolam hydroxyzine autre :.. Notion de douleurs chroniques pré-opératoires : oui non Intervention chirurgicale :. Urgence : oui non Durée :. Urgence vitale : oui non Evénement per-opératoire :. 38