Anémies ferriprives. F. Bauduer CH Côte Basque & Université Bordeaux 2

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1 Anémies ferriprives F. Bauduer CH Côte Basque & Université Bordeaux 2

2 Cas clinique 1: Sophie 27ans Institutrice et mère de 2 enfants (6 et 4 ans) Consulte pour fatigue et essoufflement aux efforts modérés Examen clinique: pâleur, RAS par ailleurs Données biologiques: Hb: 78 g/l VGM: 65 fl CCMH: 30 % Reste de l hémogramme normal Ferritine: 5 μg/l Enquête étiologique: Radio pulmonaire normale Bilan gynécologique: règles très abondantes depuis la pose d un stérilet t il y a 3 ans (durée 8 j avec caillots les 4 premiers j, cycles réguliers) Bilan digestif non pratiqué Diagnostic d anémie ferriprive en relation avec une déperdition sanguine d origine gynécologique

3 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q1: Quelle attitude thérapeutique proposez p vous chez cette patiente?

4 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q1: Quelle attitude thérapeutique ti proposez vous chez cette patiente? Soustraction de la cause favorisante = ablation du stérilet Correction de l anémie par traitement martial La pratique d une transfusion de culots globulaires n est pas justifiée dans ce contexte: t pas de signes majeurs d intolérance, de plus femme jeune en âge de procréer (penser au risque d allo-immunisation)

5 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q2: Rédigez l ordonnance en précisant la spécialité, la dose quotidienne, la voie d administration et la durée minimale de traitement (poids: 50 kgs)

6 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q2: Rédigez l ordonnance en précisant la spécialité, la dose quotidienne, la voie d administration et la durée minimale de traitement (poids: 50 kgs) Sels de fer: sulfate (Tardyféron*, Ferograd*) ou fumarate (Fumafer*): 100 à 200 mg de fer métal/j à prescrire en priorité PO Ex: Tardyféron*: 2 cp/j pour un minimum de 4 mois Le taux d absorption (autour de 10 %) est meilleur à jeun mais les effets secondaires sont moindres en cas de prise lors des repas L arrêt du traitement s effectue lorsque les réserves sont restaurées et la cause de la déperdition corrigée

7 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q3: Quels sont les effets secondaires associés au traitement dont vous devez informer la patiente?

8 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q3: Quels sont les effets secondaires associés au traitement dont vous devez informer la patiente? Coloration des selles en noir (systématique) Troubles du transit: constipation (ou diarrhée) Brûlures d estomac Douleurs abdominales Nausées

9 Cas clinique 1: Sophie 27ans Q4: Quel est parmi les paramètres suivants l indicateur de correction de la carence martiale que vous utiliserez dans le suivi: A: taux d Hb B: fer sérique C: ferritinémie D: VGM E: réticulocytose

10 Cas clinique 1: Sophie 27ans A: taux d Hb B: fer sérique C: ferritinémie D: VGM E: réticulocytose

11 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Athéi Asthénie, anorexie, perte de poids (passage de 50 à 44 kgs en quelques mois) Antécédent d insuffisance cardiaque Induration profonde du flanc droit à la palpation Hémogramme GR: 3,8 x 10 6 /µl Hb: 84 g/l VGM: 66 fl TCMH: 25 pg Réticulocytes: 2 % GB: 8 Giga/L PNN: 70 % - lympho: 16 % Plaquettes: 710 Giga/L Urée: 0,6 g/l créatinine: 8 mg/l

12 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q1: décrivez les anomalies biologiques de l hémogramme: GR: 3,8 x 10 6 /µl Hb: 84 g/l VGM: 66 fl TCMH: 25 pg Réticulocytes: 2 % GB: 8 Giga/L PNN: 70 % - lympho: 16 % Plaquettes: 710 Giga/L

13 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q1: décrivez les anomalies biologiques de l hémogramme: A é i i t i h h Anémie microcytaire hypochrome peu régénérative et hyperplaquettose

14 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q2: Quel est le mécanisme le plus probable de l anémie? Comment le prouver?

15 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q2: Quel est le mécanisme le plus probable de l anémie? Comment le prouver? Anémie ferriprive i (anémie inflammatoire i acceptable) Dosage de la ferritine (o fer + CST o CTF) Dosage de la ferritine (ou fer + CST ou CTF) et CRP (+/- électrophorèse des protides)

16 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q3: Quelle(s) est(sont) parmi les étiologies suivantes d anémies celle(s) qui ne s associe(nt) habituellement pas à une hyperplaquettose? A: Anémie ferriprive B: Anémie inflammatoire C: Anémie réfractaire de type 5q- D: Anémie par carence en vitamine B12 E: Anémie hémorragique au cours d une thrombocytémie essentielle

17 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q3: Quelle(s) est(sont) parmi les étiologies suivantes d anémies celle(s) qui ne s associe(nt) habituellement pas à une hyperplaquettose? A: Anémie ferriprive B: Anémie inflammatoire C: Anémie réfractaire de type 5q- D: Anémie par carence en vitamine B12 E: Anémie hémorragique au cours d une thrombocytémie essentielle

18 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q4: Quel est l examen à demander en priorité dans l enquête étiologique? gq Quel est le diagnostic le plus probable?

19 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q4: Quel est l examen à demander en priorité dans l enquête étiologique? gq Quel est le diagnostic le plus probable? Coloscopie Cancer colique

20 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Vous revoyez la patiente t quelques jours plus tard. Votre confrère gastro-entérologue a retrouvé une tumeur du colon droit dont l histologie est en faveur d un adénocarcinome. Une indication chirurgicale est retenue. La patiente est beaucoup plus pâle et désormais dyspnéique au repos (arrive avec une oxygénothérapie). Le taux d Hb est à 70 g/l. Q5: Quelle mesure thérapeutique préconisez vous et quel possible effet indésirable immédiat est à redouter chez cette patiente?

21 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Transfusion de culots globulaires (en principe 2 CG dans un premier temps) Cette patiente âgée présente des signes d intolérance majeurs à l anémie et de plus doit avoir un taux d Hb correct pour tolérer les stress de l anesthésie et de la chirurgie La transfusion n est pas un acte anodin et doit s effectuer sous surveillance médicale (obligation médico-légale). l Ainsi, i elle est réservée é aux cas où l anémie est cliniquement mal tolérée, avant une intervention chirurgicale (taux d Hb souhaitable 100 g/l) ou lors de processus hémorragiques massifs Il faut veiller sur ce terrain à l apparition d éventuels signes de surcharge par hypervolémie (notion d insuffisance cardiaque connue) Cette complication peut être prévenue par une vitesse réduite de transfusion, une position plutôt semi-assise du patient, l auscultation des bases pulmonaires et l utilisation de diurétiques d action rapide (furosémide) si nécessaire Dans ce contexte ne jamais transfuser plus de 2 culots globulaires consécutivement (répéter plutôt si nécessaire la transfusion le jour suivant)

22 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q6: Quels sont les 2 examens biologiques à pratiquer avant d effectuer cette transfusion de culots globulaires (groupage excepté)?

23 Cas clinique 2: Claudine 77 ans Q6: Quels sont les 2 examens biologiques à pratiquer avant d effectuer cette transfusion de culots globulaires (groupage excepté)? Sérologies virales (hépatites B et C, VIH) Recherche d agglutinines irrégulières

24 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Cette jeune personne, fille unique, d origine corse consulte pour anomalies de l hémogramme (examen prescrit pour explorer une asthénie) Données de l hémogramme d il y a 1 mois: Hb: 96 g/l - GR:522x10 5,22 6 /µl CCMH: 27 % - VGM: 62 fl GB: 7 Giga/L - PNN: 60 % - lympho: 34 % Plaquettes: 400 Giga/L

25 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Q1: Quelle(s) étiologie(s) se cache(nt) possiblement derrière ces anomalies?

26 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Q1: Quelle(s) étiologie(s) se cache(nt) possiblement derrière ces anomalies? T it th l é i t/ é i Trait thalassémique et/ou anémie par carence martiale

27 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Q2: Quelles sont les deux/trois questions qui, à l interrogatoire, peuvent vous permettre d orienter votre diagnostic étiologique?

28 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Q2: Quelles sont les deux/trois questions qui, à l interrogatoire, peuvent vous permettre d orienter votre diagnostic étiologique? Avez-vous en votre possession des hémogrammes effectués durant votre enfance? (avant l arrivée des règles) Quelle est la durée et l intensité des règles? Existe-t-il t il des cas de thalassémie mineure dans la famille? (hémogrammes des parents?)

29 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Dans un 2ème temps la patiente vous présente un autre examen de laboratoire effectué récemment: ferritinémie: 2 μg/l et électrophorèse de l Hb: normale Elle décrit des règles étalées sur 8 jours et qualifiées d abondantes da Q3 Q elle(s) est(sont) désormais Q3: Quelle(s) est(sont) désormais votre(vos) diagnostic(s) étiologique(s)?

30 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Dans un 2ème temps la patiente vous présente un autre examen de laboratoire effectué récemment: ferritinémie: 2 μg/l et électrophorèse de l Hb: normale Elle décrit des règles étalées sur 8 jours et qualifiées d abondantes Q3: Quelle(s) est(sont) désormais votre(vos) diagnostic(s) étiologique(s)? On peut affirmer qu il existe une anémie ferriprive probablement en rapport avec la déperdition hémorragique menstruelle On ne peut exclure l existence concomitante d une thalassémie mineure (absence d élévation de l hémoglobine A2 du fait de la profonde carence martiale)

31 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans La patiente est revue au bout de 6 mois d une thérapeutique martiale per os bien suivie avec sur l hémogramme un taux d Hb à 102 g/l (VGM inchangé), une ferritinémie à 25 μg/l, CST normal et une nouvelle électrophorèse de l hémoglobine qui montre un taux d Hb A2 à 5 %. Q4: Comment interprétez vous ce résultat et quelle est votre conduite à tenir?

32 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans La patiente est revue au bout de 6 mois d une thérapeutique martiale per os bien suivie avec sur l hémogramme un taux d Hb à 102 g/l (VGM inchangé), une ferritinémie à 25 μg/l, CST normal et une nouvelle électrophorèse de l hémoglobine qui montre un taux d Hb A2 à 5 %. Q4: Comment interprétez vous ce résultat et quelle est votre conduite à tenir? Carence martiale corrigée et présence d une β-thalassémie hétérozygote Ce trait ne nécessite aucune thérapeutique spécifique A adresser à un gynécologue pour prise en charge des ménorragies

33 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Un peu plus d un an plus tard elle revient à votre consultation avec de nouveau des signes de carence martiale. Le gynécologue a prescrit une pilule oestro-progestative qui n a eu aucun impact sur l intensité du flux menstruel. Vous apprenez de plus qu elle saigne facilement du nez, qu elle fait des bleus au moindre choc et qu elle a une tante du côté paternel qui présente une «tendance aux hémorragies». Q5: Quel type d examen complémentaire demander et quel diagnostic sous-jacent soupçonnez vous?

34 Cas clinique 3: Laetitia 17 ans Bilan d hémostase: TP, TCA, fibrinogène, temps de saignement, dosage du facteur Willebrand On soupçonne en premier lieu un problème de déficit de l hémostase et plus particulièrement une maladie de Willebrand Chez cette patiente un diagnostic de maladie de Willebrand de type 1 a pu être porté et les ménorragies ont été atténuées grâce à la prise d un dun nouveau type de pilule et ponctuellement l utilisation d agents prohémostatiques Moralité: il faut être systématique, rigoureux et jusqu au boutiste dans sa démarche diagnostique

35 Quand rechercher une carence martiale? Devant des anomalies de l hémogramme : anémie microcytaire Circonstances épidémiologiques à haute incidence de carence : Grossesse (14% en Europe / 20-40% aux USA) Hémogramme de 6 mois trop tardif pour dépistage (besoins accrus dès M4) USA: supplémentation systématique en Fer dès M4 (bénéfice douteux) France: Hémogramme et ferritine recommandés avant 3 mois Femme adulte non enceinte (6-12%) Problèmes gynécologiques, grossesses antérieures, régimes hypocaloriques Hémogramme et ferritine systématiques, recommandés tous les cinq ans Enfants (12-21%) Milieux défavorisés,,petit poids de naissance,,p prématurité,,jumeaux Dons du sang Incidence augmente avec le nombre de dons / an Ferritine recommandée lors du premier don, puis 1x/an (EFS assure) Autres: sport intensif, régime végétalien

36 Comment rechercher une carence martiale? Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine ii12-30 sérique éi : <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires N à et nycthémérales é Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut pas une carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine N à i d et à la détermination du CST Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%)

37 Anémie microcytaire (hypochrome) Ferritine Ou fer + transferrine + CST Ferritine N ou Ou fer + transferrine N ou +CST N ou VS,CRP normales VS, CRP élevéesé VS,CRP normales Carence martiale Anémie inflammatoire Électrophorèse Hb Exploration digestive +/- gynécologique Explorations

38 Besoins en fer Besoins < apports (sauf pays en voie de développement) Accroissement des besoins : cause habituelle dans pays développés Saignements chroniques Grossesse, activité génitale Croissance Besoins quotidiens en Fer (mg) Dons du sang 3-12 mois 9 Insuffisance d apport : cause beaucoup + rare (sauf pays en voie de développement) Biodisponibilité du Fer alimentaire: % Alimentation de type occidental suffit à couvrir les besoins, sauf pour certains sujets dont les besoins sont particulièrement (nourrissons, femmes en période d activité génitale) 1-12 ans Adolescent Homme Femme Femme ménopausée é Femme enceinte Femme allaitante

39 Génétique Hb

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