Audipog : la présentation du siège à terme

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1 Audipog : la présentation du siège à terme Vendittelli F et les obstétriciens Réseau AUDIPOG, faculté RTH Laennec, Lyon CHU de clermont-ferrand Réseau de Santé périnatale d Auvergne

2 La morbi-mortalité néonatales estelle plus importante en cas de voie basse acceptée pour un siège à terme? Vendittelli F et al. The term breech presentation: neonatal results and obstetric practices in France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006

3 Introduction Le contexte de l époque : Hannah ME et al. Lancet 2000!!! AUDIPOG : étude des pratiques en France avant la publication de Hannah et al.??? 2 volets complémentaires : - Volet 1 : analyse banque morbi-mortalité néonatale et siège? - Volet 2 : enquête de pratique critères de sélection français? - Volet 3 : recherche «homogénéité attitude»

4 Volet 1 «Evolution des pratiques en France» et analyse des résultats néonatals en fonction des pratiques obstétricales, à partir du Réseau Sentinelle AUDIPOG Vendittelli et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002

5 Objectif 1 Comparaison des cns néonatales précoces selon la décision obstétricale initiale en cas de présentation du siège : c est à dire entre les groupes «césa prophylactique» et «voie basse acceptée» quel que soit le mode effectif d accht.

6 Objectif 2 Comparaison des cns néonatales selon la décision obstétricale initiale, au sein d un sous-groupe de de la cohorte précédente se présentant comme à «bas risque» obstétrical en fin de grossesse, et cela en référence à un groupe témoin «à bas risque» à terme dont le fœtus est en céphalique lors de l accht

7 Matériel et méthode (1) Fichier Réseau AUDIPOG = grossesses entre 1994 et Critères d inclusion des femmes ayant un fœtus en siège : - grossesse unique, à terme, ayant eu un AVB (W spontané ou non) ou une césa (programmée ou en urgence), avec ou sans rupture des membranes.

8 Matériel et méthode (2) Critères d exclusion des femmes ayant un fœtus en siège : MFIU, IMG, présentations fœtales autres que siège n = 2136 femmes accouchant à terme avec un siège

9 Matériel et méthode (3) Constitution d 1 sous-groupe à bas risque ayant un fœtus en siège à terme : n = 448 femmes Constitution d 1 sous-groupe à bas risque ayant un fœtus en céphalique à terme : au sein fichier AUDIPOG, chez avec AVB accepté n =

10 Issues relevées Décès enfant Nécessité réanimation en salle de naissance Apgar à 5 mn Traumatisme à la naissance Transfert immédiat ou différé (réa, chir, néo)

11 Critères de jugement Critère principal = morbi-mortalité néonatale précoce grave comprenant le décès de l enfant (per ou post partum) ou le transfert Ire ou IIre dans une unité de réa ou de chirurgie Critère secondaire = morbi-mortalité néonatale précoce (décès, tout transfert Ire ou IIre dans une unité)

12 Résultats (1) : comparaison de la morbimortalité néonatale précoce entre les avec VB acceptée et celles avec césa prophylactique

13 Résultats (2) : comparaison caractéristiques initiales entre 2 grpes NS : âge, atcd néonataux, type de siège p < 0,05 : Parité, BMI, patho de la grossesse, UC, SA à l accht

14 Résultats (3) : comparaison de la morbi-mortalité néonatale précoce entre les avec VB acceptée et celles avec césa prophylactique Décès per ou post-partum immédiat : NS Tout transfert, Apgar à 5 mn < 4 : NS

15 Résultats (3) : suite Grpe A: VBA (n = 1194) % GrpeB : Césa pr (n = 870) % - Réa 9,4 5,8 0,003 mater - Apgar 1,17 0,46 0,09 5 < 7 - CJ1 2,3 1,9 0,59 - CJ2 9,2 10,5 0,35 p

16 Résultats (4) : OR bruts et ajustés (âge mère, BMI, patho g, type siège) du risque de cns lié à la décision obstétricale initiale OR (IC 95 %) CJ 1 1,19 (0,63-2,27) CJ 2 0,87 (0,65-1,16) ORa (IC 95 %) 1,33 (0,63-2,80) 0,93 (0,67-1,29)

17 Résultats (5) : comparaison des cns néo précoces en fonction des pratiques dans un sousgrpe sièges à bas risque et groupe de céphaliques à bas risque Le groupe céphalique = référence limitations aux céphaliques à bas risque qui ont eu une VB acceptée

18 Femmes à bas risque obstétrical à terme Présentation en siège (n = 448) Décès ou transfert en réa/chirurgie = 0,93% Décès ou tout transfert = 5,36% Céphalique (n = ) Nombre de décès et transferts réa ou chirurgie = 0,80% Nombre de décès ou tout transfert = 5,31% AVB acceptée (n = 296) Décès ou transfert en réa/chirurgie = 1,04% Décès ou tout transfert = 5,74% Césa prophylactique (n = 152) Décès ou transferts en réa/chirurgie = 0,70% Décès ou tout transfert = 4,61% Voie basse acceptée (n = ) Décès transfert réa/chir = 0,76 % Décès ou tout transferts = 5,24%

19 Volet 2 et Volet 3 «La présentation du siège à terme : enquête sur les pratiques obstétricales en France et recherche d une homogénéité d attitudes associées à un moindre risque néonatal» Vendittelli et al. J Gynecol Biol Repr 2002

20 Objectifs Préciser les pratiques face à un siège à terme Repérer les critères d acceptation de la voie basse les plus fréquemment utilisés pour définir une «attitude consensuelle» Si homogénéité repérable : comparer les cns néonatales précoces selon appartenance au groupe des maternités «consensuelles ou non»

21 Matériel et méthodes (1) Questionnaire confidentiel en cas de siège à terme : du 23/05/01 au 15/08/01 Construit autour de 4 grpes de questions (37) : - AVB accepté? - Pratiques préalables à AVB - Gestion obstétricale de l accht - Environnement médical lors accht et accord préalable femme

22 Matériel et méthodes (2) Questions fermées à choix xltiple : «jamais, parfois, souvent, et systématiquement» 2 rappels 175 questionnaires envoyés

23 Matériel et méthodes (3) Identification / tous les participants (sauf 2) Il a été proposé de définir une attitude consensuelle et d analyser la morbimortalité néonatale en fonction appartenance aux maternités consensuelles ou non (anonyme): 15/09/01

24 Matériel et méthodes (4) Définition «attitude consensuelle» : questions où une réponse donnée > 80 % «attitude consensuelle globale» = homogénéité des pratiques au sein de maternités classées en 2 grpes

25 Résultats (1) Réponses : 149 maternités (/ 175) = 85 % Soit 150 questionnaires (1 mat = 2) Un CHU = non réponse car pas consensus 4 maternités (2,7 %) = césa systématique C. administratives et juridiques des répondantes = celles banque AUDIPOG

26 Résultats (2) - Accord AVB? : - primi - Césa ant - Myomect - Rupture PM - RCIU - Macrosomie Js et Pfs (%) 7,8 46,5 89,6 94,4 72,5 85,3 95,8 Svt et syst (%) 92,2 53,5 10,4 5,6 27,5 14,7 4,2

27 Résultats (3) Réalisez-vous? - Radiopelvi? - Poids bébé? * / écho * / clinique - Déflexion? * / écho? * contenu ut. Js et Pfs (%) 4,9 3,5 7,8 25,7 7 32,6 41,3 Svt et syst (%) 95,1 96,5 92,20 74, ,4 58,7

28 - Déclencht w - APD - Direction w - R tardive mbs - Aide expulsion - Episio - P: - anesthésiste - pédiatre - senior - Salle césa - Forceps Résultats (4) Js et Pfs (%) 87,5 7,1 28,5 12,7 18,2 7 4,2 21,1 5,4 78,7 16,1 Svt et syst (%) 12,5 92,9 71,5 87,3 81, ,8 78,9 94,6 21,3 83,9

29 Résultats (5) Repérage des critères définissant une attitude consensuelle au sein des maternités : - Cicatrice utérine (js ou pfs : 89,6 %) - RxPM (syt : 87,4 %) - Déflexion tête (syst : 80 %) - Poids fœtal (syst 83,7) - Rupture tardive Mb (svt ou syst : 80 %) - Aide expulsion (svt ou syt 81,8 %)

30 Résultats (6) Grpe maternités «consensuelles» = 63 (sur 149 maternités) = 42,3 %. Comparaison dans les 2 gpes : gpe «consensuel» = 755 gpe «non consensuel» = 1067 NS : âge, parité, atcd néonat, terme... p < 0,05 : BMI, patho Grossesse NS : césa proph («cons» = 41,5 % vs. 39,7 %)

31 Résultats (7) Critère jugement 1 pour ensemble sièges: 1,24 % pour grpe «consensuel» vs. 3,20 % (p < 0,009) Critère jugement 1 pour sièges AVB acceptés : 1,18 % vs 3,48 % (p < 0,022) Oraj 1 (BMI et patho g) = 0,40 (IC: 0,18-0,92) ORaj2 = 0,27 (IC:0,27-0,85)

32 Résultats (8) Résultats non explicables par: - pratique transferts : gpre «cons» = 11,2 % vs. 12,8 % - césariennes : 15,5 % vs. 15,6 % - grpe cons = + mat < 1000 acchts/an, + de privés ou CHG, + de niveau 1

33 Conclusion étude AUDIPOG 1 Analyse base AUDIPOG : pas de surrisque Enquête : variation des pratiques Taux de cns moindre ds le grpe «consensuel»

34 Conclusion étude AUDIPOG 2 L analyse de la banque de donnée Audipog a été rapidement possible suite à la publication de Hannah et réalisée sans subvention. Les résultats de ces études ont été proches de l enquête de cohorte nationale prospective réalisées par la suite.

35 Etude nationale prospective Inclusion : MFIU et ITG Témoins Déroulement étude : 1/6/ /05/02 Réalisation : par région ex: Alpes = 16 centres

36 CS avt travail (59,1%) CS pdt travail (18,4%) Voie basse (22,5%) CS programmées avec travail débutd buté 704 (8,7%) CS pdt travail (avec accord voie basse?) 786 (9,6%) Groupe césarienne c programmée (67,8%) Groupe tentative de Voie basse (32,3%)

37 Morbidité néonatale (naissances vivantes hors malformations léthales) tentative de césarienne voie basse programmée p n = n = Apgar à 5 mn < 4 4 (0,2) 1 (0,02) 0,02 AUDIPOG (0,09) (0,24) 0,58 Apgar à 5 mn < 7 37 (1,5) 26 (0,5) <0,01 AUDIPOG (1,18) (0,47) 0,09 Intubation 27 (1,1) 31 (0,6) 0,01 > 24 h 10 (0,4) 21 (0,4) NS Convulsion 4 (0,2) 7 (0,1) NS > 24 h 1 (0,2) 4 (0,1) NS HIV I-II 1 (0,04) 2 (0,04) NS

38 Exclusions : Mauvais état néonatal = variable de synthèse = variable dans Hannah et al Malformations léthales / les 3 accouchements à domicile Au moins un de ces critères présents = Décès per-partum ou néonatal Score d Apgar < 4 à 5 mn Lésions neurologiques post-traumatiques Intubation > 24 h Convulsion > 24 h HIV quel que soit le grade Alimentation parentérale ou par sonde gastrique > 4 j Réanimation NN > 4 j

39 Mauvais état néonatal (naissances vivantes hors malformations léthales et accouchements à domicile) tentative de césarienne voie basse programmée p n = n = Mauvais état néonatal 38 (1,5) 73 (1,3) 0,51 Mauvais état néonatal 38/ /5143 (hors motifs = 1,5 % 1,0% 0,05 patho fœtale et mater) Décès per-partum hors malf. 0 0 Décès NN hors malf. 0 1 Décès per post partum immédiat Audipog 0,08 0,11 0,99

40 Mauvais état néonatal comparaison avec les résultats de Hannah et al. et AUDIPOG tentative de césarienne RR voie basse programmée [IC 95 %] % % Hannah total 5,0 1,6 3,0 [1,8-5,3] Hannah pays «développés» 5,7 0,4 14,3 [3,4-50,0] Hannah «pays en voie de développt» 4,4 2,9 1,5 [0,8-2,9] PREMODA 1,5 1,3 1,1 [0,8-1,4] AUDIPOG 2,3 1,9 1,2 [0,63-2,27] aor 1,33 [0,63-2,80]

41 Conclusion Global sur le mode d accouchement en cas de siège à terme On ne peut pas affirmer qu il n existe pas un surrisque faible lié à la tentative de voie basse mais La différence entre les deux groupes et le niveau du risque néonatal en cas de tentative de voie basse sont très différents des résultats de Hannah et al dans les études françaises

42 Les études Françaises ont-elles eu un impact sur les pratiques?

43 Taux de césariennes entre 1994 et RPC 2002 Pourcentage (%) Global (p<0,0001) (p<0,0001) Césa prophyl. siège à terme Année

44 La présentation du siège à terme est-elle plus fréquente en cas d utérus cicatriciel? Vendittelli F et al. Am J Obstet 2008

45 Introduction (1) Le nombre de césariennes ne cesse Le % global de césariennes, en France, était de 16,3% en 1999, 17,6% en 2001 et 18,7% 2003 et 19,2% en 2005 ( Le % de césarienne prophylactique en présence d un UC était de 34,2% en 1999, 36% en 2001, 37,7% en 2003 et 42,7% en 2005.

46 Introduction 2 Parmi les principales indications des césariennes on retrouve l antécédent de césarienne, la dystocie, la souffrance foetale et la présentation du siège. L objectif de cette étude était de déterminer si la présentation du siège à terme était plus fréquemment retrouvée parmi les femmes ayant eu antérieurement une césarienne.

47 Matériel et méthodes (1) Cette étude de cohorte historique (n = ) a inclus des femmes avec une grossesse unique, à terme (> 37 SA) et ayant eu au moins un accouchement auparavant, entre 1994 et Critères d exclusion : mort fœtale in utero, fœtus porteur d une malformation congénitale notamment cérébrale, un fœtus en présentation autre que céphalique ou siège et les IMG.

48 Matériel et méthodes (3) Autres exclusions : Les femmes présentant un antécédent de chirurgie utérine (autre qu une césarienne) ou une tumeur praevia (fibrome, kyste de l ovaire) ou une malformation utérine congénitale. Les femmes pour lesquelles des données essentielles étaient manquantes.

49 Résultats (1) 2,46% des femmes ont eu un enfant en présentation du siège à terme 14,91% des femmes avaient eu une césarienne antérieure, ou plus

50 Résultats (2) Le RR d avoir un enfant en présentation du siège à terme pour les femmes ayant eu une césarienne dans leurs antécédents était de 2,18 (95%CI: 1,98-2,39). Ce RR ne différait pas selon le nombre de césariennes antérieures. La régression logistique prenant en compte les facteurs confondants (âge gestationnel, âge maternel, parité, poids de naissance et hydramnios) était de 2,12 (CI95%: 1,91-2,36).

51 Résultats (4) Quand on limitait l analyse multivariée aux femmes n ayant pas eu de version par manœuvre externe (n=52 350), l OR ajusté était de 2,52 (IC95%: 2,18-2,91).

52 Conclusion Ainsi, en dehors des placentas accreta ou percreta, des grossesses ectopiques, des ruptures utérines en cours de travail lors de grossesses suivant une césarienne, qui sont des facteurs de risques à long terme connus des césariennes, l augmentation de la présentation du siège à terme peut y être ajoutée. Il serait cependant souhaitable que ce résultat soit confirmé par d autres travaux.

53 Conclusion finale Une base de données comme celle de l Audipog permet de répondre à une question avant que les pratiques ne soient modifiées suite à une RPC ou une publication. Rapidement et à un moindre coût. Pour autant, des études prospectives seront toujours nécessaires pour répondre à des questions dont les variables ne sont pas relevées en routine dans les bases de données existantes.