Recidive hémorragique dans les 24 h suivant l embolisation des artères utérines pour hémorragie grave du post-partum (HPP) :

Transcription

1 Recidive hémorragique dans les 24 h suivant l embolisation des artères utérines pour hémorragie grave du post-partum (HPP) : existe-t-il des critères prédictifs? S. Bros, P. Chabrot, A. Kastler, L. Ouchchane, A. Diop, L. Cassagnes, A. Ravel, D. Gallot, L. Boyer JFR 2010

2 OBJECTIF Resaignements après embolisation pour HPP : peu fréquents mais préoccupants. Dégager rétrospectivement des facteurs de risque de récidive hémorragique dans les 24h suivant l embolisation des artères utérines pour HPP.

3 MATERIEL ET METHODES Etude monocentrique, rétrospective, sans consentement, entre Aout 1999 et Avril Embolisations artérielles utérines, réalisées 24h/24 par un groupe de 6 opérateurs entrainés par cathétérisme fémoral bilatéral rétrograde (en règle : gélatine résorbable de synthèse). Introducteurs laissés systématiquement en place pendant les 24 premières heures de surveillance en salle de réveil.

4 MATERIEL ET METHODES Méthodologie statistique : analyse univariée puis multivariée avec calcul d un Odd Ratio grâce au test de Wald. critères étudiés : o date d embolisation o âge o terme o comorbidités (HTA, pré-éclampsie, éclampsie, diabète gestationnel) o atonie utérine o mode d accouchement (voie basse vs césarienne) o antécédents gynéco-obstétricaux (utérus cicatriciel (IVG, fibrome, césarienne) et ATCD d HPP) o troubles de la coagulation o primiparité o placenta accreta o variantes anatomiques de la vascularisation utérine o existence ou non d une plaie cervico-vaginale

5 RÉSULTATS 148 patientes inclues parmi194 patientes (données incomplètes pour les 46 autres). Variable N Mean Std Error Minimum Maximum age ,3 0, Parite 148 1,86 0, terme ,69 0, Recidive age ,29 0, Parite ,93 0, terme ,59 0, age 12 31,42 1, Parite ,08 0, terme 12 38,74 0,71 32,3 41,1

6 RÉSULTATS Etiologies du saignement : 78% atonie utérine 8% lacération vaginale ou cervicale 12% placenta accreta 14% trouble de l hémostase Délai moyen accouchement / première embolisation : 254 min 94 accouchements par césarienne

7 RÉSULTATS 12 patientes ont présenté une récidive hémorragique dans les 24h suivant l embolisation : âge moyen : 31,4 ans terme 37SA 10 ont été réembolisées avec succés 2 ont nécessité une hystérectomie d hémostase en raison d un état hémodynamique très précaire.

8 Caractéristiques de nos récidives Age Etiologie Terme Gesticité /parité 1 31 Atonie, polype endocol Mode d accouchement Trouble de la coagulation 41SA G2P1 Voie basse Non Modale Vascularisation utérine 2 32 Placenta accreta 41SA G2P2 voie basse CIVD Collatérales ovariennes 3 29 Placenta accreta 41SA G2P1 Césarienne Non modale 3 33 Atonie 39SA G2P1 Césarienne CIVD modale 5 21 Atonie 41SA G1P1 Césarienne Non Collatérales vésicales 6 28 Atonie 41SA G1P1 Césarienne CIVD Collatérales hypogastrique 7 29 Atonie 37SA G1P1 Césarienne Non Collatérales fémorales et ovariennes 8 29 Atonie, plaie cervicovaginale et résidu placentaire 38SA G1P1 Voie basse Non modale 9 37 Atonie 38SA G1P1 Césarienne CIVD Collatérales hypogastrique Atonie et résidu placentaire 40SA G1P1 Voie basse Non Collatérales illiaque interne Atonie 37SA G2P1 Césarienne CIVD Collatérales ovariennes Atonie 39SA G2P1 Voie basse CIVD modale

9 RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE : FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE - placenta accreta OR 1,5 (IC : 0,3-7,47) p=0,621 - atonie utérine OR 3,39 (IC : 0,42-27,23) p=0,252 - primiparité OR 17,23 (IC : 2,16-137,33) p=0,007

10 RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE : FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE - terme supérieur à 39SA OR 1,72 (IC : 0,52-5,69) p=0,374 - troubles de l hémostase OR 8,07 (IC : 2,31-28,23) p=0,001 - variantes anatomiques de la vascularisation utérine OR 11,6 (IC : 3,19-42,17) p 0,00 -comorbidités : HTA gravidique, pré-éclampsie, éclampsie OR 1,24 (IC : 0,31-4,99) p=0,954

11 RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE CRITÈRES NE SEMBLANT ÊTRE NI PRÉDICTIFS, NI PROTECTEURS DE RÉCIDIVE : - antécédents gynéco-obstétricaux à type d HPP OR 0,86 (IC : 0,1-7,21) p=0,89 - diabète gestationnel OR 1,09 (IC : 0,13-9,56) p=0,954 - plaies cervicovaginales OR 1,03 (IC : 0,12-8,76)p=0,976 - date de l embolisation avec une embolisation après Novembre 2004 OR de 1,2 (IC : 0,34-4,19) p =0,775.

12 RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE TROIS CRITÈRES SEMBLENT PROTECTEURS DE LA RÉCIDIVE : - âge supérieur à 32 ans OR 0,65 (IC : 0,2-2,16) p=0,486 - antécédents gynéco-obstétricaux à type d utérus cicatriciel OR de 0,49 (IC : 0,13-1,9) p=0,302 - césarienne OR de 0,79 (IC : 0,24-2,62) p=0,698

13 RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE Tous les critères dont l intervalle de confiance contient la valeur 1 et p>0,05 ne sont pas significatif et doivent être Manipulés avec prudence.

14 RÉSULTATS : ANALYSE MULTIVARIÉE seuls trois critères persistent = facteurs de risque de récidive hémorragique après embolisation significatifs (p 0,05) : 1.Primiparité 2.troubles de l hémostase 3.variantes anatomiques de la vascularisation artérielle utérine

15 RÉSULTATS : ANALYSE MULTIVARIÉE la primiparité OR=18,84 (IC : 1,81-195,74 ; p=0,014) - grande vigilance chez ces patientes, surtout si celles-ci ont accouchées par voie basse, puisqu il semble exister un tendance à la diminution des récidives en cas de césarienne et qu il ne semble pas exister de lien avec les antécédents gynéco-obstéricaux notamment d HPP. Ainsi une patiente primipare sans antécédent obstétrical doit faire l objet d une surveillance toute particulière après embolisation pour d HPP, du fait du risque accru de récidive.

16 RÉSULTATS : ANALYSE MULTIVARIÉE les troubles de l hémostase OR=12,08 (IC : 2,07-70,43 ; p=0,006) -la présence de trouble de l hémostase n est pas associée à la présence d une éclampsie ou d une pré éclampsie. -lien de causalité renforcé entre troubles de l hémostase et risque de récidive hémorragique, et qui exclut le rôle de l HTA.

17 28 patientes présentaient une variante anatomique de la vascularisation utérine Variantes artérielles anatomiques Population générale (136) Ovariennes 14 3 Hypogastriques 2 2 Vésicales 2 1 Tronc antérieur de 0 1 l hypogastrique Vulvaire 1 0 Circonflexe 2 0 Récidives (12)

18 Collatérales ovariennes EXEMPLE DE VARIANTE ANATOMIQUE DE LA VASCULARISATION UTÉRINE

19 RÉSULTATS : ANALYSE MULTIVARIÉE les variantes artérielles anatomiques de la normale OR=9,83 (IC=2,13-45,32 ; p=0,003) Il paraît logique que la présence de collatérales vascularisant l utérus augmente le risque de récidive hémorragique. Cette étude vient confirmer l importance vient confirmer l importance de la surveillance des patientes avec collatérales, et l importance de l embolisation

20 RESULTATS : SYNTHÈSE Variable Univariate Multivariate OR [IC95%] p-value OR [IC95%] p-value ACCRETA 1,5 [0,3-7,47] 0,621 AGEO (>32) 0,65 [0,2-2,16] 0,486 0,34 [0,06-1,76] 0,197 ATCDGYN (utérus cicatriciel) 0,49 [0,13-1,9] 0,302 ATCDGYN (HPP) 0,86 [0,1-7,21] 0,89 ATONIE 3,39 [0,42-27,23] 0,252 CESARIENNE 0,79 [0,24-2,62] 0,698 HTA gravidique, pré-éclampsie, éclampsie Diabète gestationnel Primiparité 1,24 [0,31-4,99] 0,954 1,09 [0,13-9,56] 17,23 [2,16-137,33] 0,007 18,84 [1,81-195,74] 0,014 PLAIE 1,03 [0,12-8,76] 0,976 TERME (>39SA) 1,72 [0,52-5,69] 0,374 Troubles hémostase 8,07 [2,31-28,23] 0,001 12,08 [2,07-70,43] 0,006 VARANAT 11,6 [3,19-42,17] 0 9,83 [2,13-45,32] 0,003 YEAREMBOLO ,2 [0,34-4,19] 0,775

21 CONCLUSION : MOTS CLÉS Nos facteurs de risque d échec après embolisation pour HPP sont : - La présence de collatérales de la vascularisation artérielle utérine : la recherche systématique de variantes anatomiques devrait permettre de réduire les échecs de la première embolisation (OR=9,83 ; p=0,003) - les troubles acquis de l hémostase (OR=12,08 ; p=0,006), - la primiparité (OR=18,84 ; p=0,014). Dans ces situations, nous préconisons une exigence toute particulière sur la qualité du résultat de l embolisation!!