Actualité (clinique) en placentologie Les insertions placentaires anormales

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1 Actualité (clinique) en placentologie Les insertions placentaires anormales Pr Pascale Hoffmann Département universitaire de Gynécologie obstétrique et Médecine de la procréation CHU Grenoble Alpes

2 De l implantation au placenta

3 CHAMBRE INTERVILLEUSE Artères spiralées PLAQUE BASALE Trophoblastes extravilleux DECIDUE Artère basale Artère radiaire MYOMETRE Artère arquée PERITOINE

4 Artère spiralée

5 Dans la villosité flottante

6 En face du placenta 7 SA 30 SA Myomètre opposé

7 Echanges materno-fœtaux: Les SHUNT Schaaps et al

8 Echographie 2eme T et Prise en charge du placenta praevia Facteurs de risques de placenta praevia à l échographie Placenta complètement ou partiellement recouvrant sur l OI par échographie vaginale Facteurs de risque de placenta accreta ATCD de césarienne Grossesse intra-cicatricielle (1 er T ) Echographie vaginale à SA Confirme le diagnostic de PP (avec ou sans suspicion de accreta) Evoque le diagnostic de PBI ou de Vaisseau praevia par doppler couleur PP confirmé (+/- Accreta) ou grossesse poursuivie dans la cicatrice PBI ou vaisseau praevia: voir les autres propositions Mesure de la longueur cervicale toutes les 1-2 semaines et l épaisseur placentaire (sur OI) Si longueur du col > 30mm et épaisseur 1cm: Poursuite de la grossesse jusqu à SA si PP seul et Sa si PP accreta Si longueur 30 mm ou placenta > 1 cm: cure corticoïdes et attendre les saignements Si longueur de col < mm, risque augmenté de accreta, hospitalisation et césarienne vers SA Vintzileos AM et al

9 Echographie 2 ème T et Prise en charge du placenta bas inséré Facteur de risque échographique de placenta bas inséré Distance OI/bord placenta entre 0 et 2cm par échographie vaginale Echographie vaginale à SA Pour re-mesurer la distance OI/bord placenta Distance < 2cm refaire échographie à SA distance> > 2cm: accouchement VB autorisé Distance > 2cm: accouchement VB autorisé Distance entre 1 et 2cm: mesure de la distance OI/bord placenta, de l épaisseur du bord placentaire et de la longueur cervicale toutes les 1-2 semaines Distance < 1cm et/ou épaisseur bord > 1 cm: prise en charge comme un praevia Si longueur du col 25mm et épaisseur du bord placentaire 1cm: hospitalisation, attendre les saignements, sinon césarienne à 37-28SA Si longueur > 25 mm et/ou placenta < 1 cm: accouchement voie basse autorisé, à terme Vintzileos AM et al

10 Echographie du 2 ème T et Prise en charge d un vaisseau praevia Facteurs de risques de Vaisseau praevia à l échographie Insertion vélamenteuse, cotylédon aberrant, PBI, grossesses multiples, grossesses issues de FIV Echographie Vaginale avec doppler couleur pour éliminer un vaisseau praevia Vaisseau praevia présent (<2cm de l OI) Échographie de contrôle à SA pour confirmatin Mesurer le risque de RPM Échographie de mesure du col toutes les 1-2 semaines Pas de vaisseau praevia: Surveillance de RCIU si insertion vélamenteuse Attention au risque d hémorragie post partum si cotylédon aberrant ou PBI Si longueur du col 25mm : naissance vers SA Si longueur < 25 mm : hospitalisation et cure corticoïdes et attendre la RPM Si longueur de col < mm: hospitalisation et naissance Vintzileos AM et al

11 Echographie 2 ème T et Prise en charge d une insertion vélamenteuse du cordon Facteurs de risques d insertion vélamenteuse à l échographie Impossibilité de visualiser l insertion au sein de la masse placentaire Si insertion vélamenteuse Si pas de d insertion vélamenteuse: Prise en charge classique Surveillance de la croissance fœtale à partir de 28 SA toutes les 4 semaines Si RCIU: ERCF et mesure de l index amniotique 2x/semaine ERCF continu pendant le travail Echographie vaginale pour éliminer un vaisseau praevia (<2cm OI) vaisseau praevia: voir proposition précédente (RPM) Vintzileos AM et al

12 Facteurs de risque d insertion vélamenteuse du cordon Césarienne antérieure < Tabac <fœtus fille <âge+40 <AMP (OR 2,16 IC 95 1,94-2,41) PLoS One. 2013; 8(7): Prevalence, Risk Factors and Outcomes of Velamentous and Marginal Cord Insertions: A Population-Based Study of 634,741 Pregnancies C.Ebbing et al