Lésions pelvi-périnéales induites par l accouchement

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1 Lésions pelvi-périnéales induites par l accouchement R. Desbrière, R. Shojaï, L. Boubli et C. d Ercole Les facteurs de risque d un prolapsus sont nombreux : l âge et la parité sont des facteurs de risque indépendants. Les facteurs de risque obstétricaux sont représentés par la parité et les accouchements avec extraction instrumentale. Les lésions musculaires et nerveuses induites par l accouchement sont plus fréquentes après accouchement de gros enfants par voie basse. L extraction instrumentale ne semble pas être un facteur de risque indépendant. Les anomalies du tissu conjonctif, en particulier la diminution de la concentration en collagène au niveau vaginal est peut-être un facteur de risque de prolapsus génital. INTRODUCTION Le prolapsus génital est une pathologie relativement fréquente, en particulier chez la femme en période péri- et postménopausique. Dans les pays développés, elle serait responsable de 20 % des interventions majeures de chirurgie gynécologique (1). Au Québec, entre 1981 et 1988, cette pathologie était responsable de 13 % de l ensemble des hystérectomies et représentait la première cause d hystérectomie chez les femmes de plus de cinquante ans (2). Les mécanismes étiopathogéniques aboutissant à la constitution des troubles de la statique pelvienne et en particulier au prolapsus génital sont encore mal connus. Cela s explique par un temps de latence important entre l exposition aux facteurs de risque et l apparition de ces troubles, limitant la réalisation d études de cohorte bien conduites. Les facteurs de risque habituellement invoqués sont : l âge, le statut ménopausique, le nombre de grossesses et d accouchements, les antécédents de traumatisme obstétrical (extraction instrumentale, épisiotomie et déchirures périnéales, accouchement d enfant ayant un poids de naissance élevé ), les conditions favorisant une hyperpression intra-abdominale (obésité, tabagisme, pathologie pulmonaire chronique, constipation ), une hyperlaxité ligamentaire congénitale ou acquise du plancher pelvien, des antécédents de chirurgie pelvienne (notamment l hystérectomie) ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES Les études épidémiologiques dont nous disposons actuellement pour l étude des facteurs de risque des troubles de la statique pelvienne sont de faible niveau de preuve. Il s agit essentiellement d études cas-témoins (niveau de preuve 4), d études épidémiologiques transversales (niveau de preuve 5) et d une seule étude de cohorte (niveau de preuve 3). Le délai important entre l exposition aux facteurs de risque et l apparition des symptômes de prolapsus (jusqu à plusieurs dizaines d années) rendent impossible la réalisation d études prospectives randomisées. L étude épidémiologique idéale dans ce cas est l étude de cohorte prospective, de réalisation difficile et de coût élevé puisqu elle nécessiterait un suivi sur plusieurs dizaines d années. Une seule étude de ce type a été réalisée à ce jour, il s agit de l extension d une étude de cohorte anglaise initiée en 1968 pour la surveillance des patientes sous contraception œstroprogestative (3). Nous avons choisi d étudier séparément d un côté les études épidémiologiques transversales et l étude de cohorte, et de l autre les études cas-témoins.

2 252 Pelvi-périnéologie Études épidémiologiques transversales et étude de cohorte Les principales caractéristiques de ces études sont résumées dans le tableau I. Les différences concernant les populations, les critères étudiés et les façons de les recueillir rendent difficiles les comparaisons entre ces différentes études. Dans la plupart des études la distribution de l âge des patientes n est pas connue. Quatre études (3, 4, 6, 7) sont sujettes à des biais importants. Lorsque le critère principal étudié est une intervention pour prolapsus (3, 7), on risque de sous-estimer la prévalence du prolapsus dans cette population (une certaine proportion de femmes présentant un prolapsus peuvent ne pas consulter ou refuser une intervention). Lorsque les informations concernant le critère étudié sont recueillies par interrogatoire uniquement (3, 4), on peut surestimer ou sous-estimer la prévalence de ce critère. Une étude exclut les patientes hystérectomisées (6) et par conséquent une proportion non négligeable de patientes hystérectomisées pour prolapsus (environ 10 % en Italie (6)), sous-estimant la prévalence du prolapsus dans cette étude. Dans un but de comparaison entre ces études, nous avons choisi d étudier chaque facteur de risque séparément. Facteurs de risque étudiés Prévalence du prolapsus génital Dans l étude australienne (4), 46,2 % de l ensemble des femmes étudiées présentent ou ont présenté un trouble de la statique pelvienne défini par l existence d au moins un des symptômes suivants : incontinence urinaire, incontinence anale, prolapsus génital, antécédents de cure chirurgicale de prolapsus et/ou d incontinence, antécédent d hystérectomie par voie vaginale (ce type d hystérectomie serait pratiquée en Australie, essentiellement en cas de prolapsus génital). Les prévalences de prolapsus génital, d incontinence urinaire et d incontinence anale sont respectivement de 8,8 %, 35,3 % et 3,5 %. Dans l étude anglaise (3), la prévalence des prolapsus génitaux ayant nécessité une intervention est de 6,35 % (597/9 401), correspondant à une incidence de 2,04 (95 % IC 1,8-2,22) pour femmes-années d observation. Dans l étude suédoise (5), la prévalence du prolapsus génital (cystocèle et/ou rectocèle et/ou hystérocèle) est de 30,8 % pour l ensemble des patientes (95 % limités au stade I). Elle passe de 6,6 % chez les femmes âgées de 20 à 29 ans à 55,6 % chez les femmes âgées de cinquante à cinquanteneuf ans. Dans cette même étude la prévalence Type Nb de Âge Critère Recueil des Auteur d étude Population patientes moyen principal informations Mc Lellan (4) Transversale Population générale ans Troubles de la Interrogatoire Australie (DS : 19,04) statique pelvienne ( 15 ans) Mant (3) Cohorte Femmes suivies NP Intervention pour Interrogatoire Angleterre dans centres de (45-59 ans) prolapsus génital Dossier planning familial médical Samuelsson (5) Transversale Population générale ans Prolapsus génital Interrogatoire Suède (DS : 12,68) Examen gynécologique PMISG (6) Transversale Femmes en NP Prolapsus Interrogatoire Italie périménopause non utérin Examen hystérectomisée gynécologique Olsen (7) Transversale Femmes appartenant NP Intervention pour Registre de USA à une même (> 20 ans) prolapsus génital la mutuelle mutuelle de soins +/ IUE Dossier médical Nb : nombre ; DS : déviation standard ; NP : non précisé ; IUE : incontinence urinaire d effort. Tableau I Résumé des caractéristiques des différentes études.

3 Lésions pelvi-périnéales induites par l accouchement 253 des prolapsus limités à l utérus est nettement inférieure : 4,6 % pour l ensemble des patientes, autour de 8 % pour les patientes entre cinquante et cinquante-neuf ans. Dans l étude italienne (6), la prévalence du prolapsus utérin est de 5,5 % (1 182/21 449) dont 65,3 % sont limités au stade I. Dans l étude américaine (7), l incidence des interventions pour prolapsus et/ou incontinence urinaire est de 2,63 pour femmesannées. Dans cette population, le risque pour une femme de subir au moins une fois ce type d intervention dans sa vie a été estimé par les auteurs à 11,1 % (pour une espérance de vie de soixantedix-neuf ans). Les comparaisons sont difficiles entre ces différentes études pour les raisons que nous avons évoquées auparavant. Les prévalences de prolapsus génital sont relativement similaires, excepté pour l étude suédoise (5) qui présente une prévalence nettement supérieure (30,8 %). Cette dernière, avec l étude italienne (6) fait partie des deux seules études évaluant la prévalence du prolapsus par l intermédiaire d un examen gynécologique. La différence de prévalence entre ces deux dernières s explique probablement par le fait que l étude italienne (6) ne prend en compte que les prolapsus utérins alors que l étude suédoise (5) évalue également les cystocèles et les rectocèles. Il est à noter que pour ces deux études, la grande majorité des prolapsus est limitée aux stades I. Âge Après élimination des facteurs de confusion en analyse multivariée (dans quatre des cinq études (3-6)), l âge est identifié comme un facteur de risque indépendant de prolapsus génital. Dans l étude australienne (4), les femmes âgées de plus de cinquante-quatre ans présentent un risque significativement augmenté de troubles de la statique pelvienne par rapport aux femmes de quinze à trente-quatre ans (OR 3,1 [IC 95 % 2,1-4,5] p < 0,001 en analyse multivariée). Dans l étude anglaise (3), les femmes âgées de cinquante-cinq à cinquante-neuf ans présentent un risque significativement augmenté de prolapsus génital nécessitant une intervention par rapport aux femmes de vingt-cinq à trente-quatre ans (RR 1,93 [1,26-2,96] p = 0,08 en analyse multivariée). Dans l étude suédoise (5), l âge est corrélé de manière significative à l existence d un prolapsus génital (coefficient de corrélation de Spearman = 0,46 p < 0,0001). Après analyse multivariée, l âge est confirmé comme un facteur de risque indépendant de prolapsus génital. Dans l étude italienne (6), les femmes âgées de plus de cinquante-cinq ans présentent un risque significativement augmenté de prolapsus utérin par rapport aux femmes de moins de cinquante-deux ans (OR 1,7 [IC 95 % 1,5-2,0] en analyse multivariée). Dans l étude américaine (7), le risque pour une femme de subir au moins une fois une intervention pour prolapsus et/ou incontinence urinaire augmente progressivement avec l âge : 0,9 %, 2,8 %, 4,7 %, 7,5 %, 11,1 % pour les tranches d âge respectives de ans, ans, ans, ans, ans (les auteurs ne précisent pas si cette augmentation est significative). Parité Tout comme l âge, la parité est identifiée comme un facteur indépendant de prolapsus génital dans les quatre publications où elle a été analysée (3-6). Dans l étude australienne (4), l augmentation de la parité est significativement associée à l existence de troubles de la statique pelvienne (en analyse univariée). En analyse multivariée, l augmentation de la parité après le premier enfant n est plus significativement associée à l existence de troubles de la statique pelvienne (données chiffrées non fournies). Dans l étude anglaise (3), parmi les facteurs de risque étudiés, la parité est le facteur de risque le plus fortement associé à un prolapsus génital ayant nécessité une intervention. Les femmes ayant eu au moins quatre enfants présentent un risque significativement augmenté de prolapsus génital ayant nécessité une intervention par rapport aux nullipares (RR 10,85 [4,65-33,81] p < 0,001 en analyse multivariée). Ce risque relatif augmente avec chaque enfant : 4,2, 8,4 et 9 après respectivement un, deux et trois enfants (intervalles de confiance non précisés). Dans l étude suédoise (5), la parité est corrélée de manière significative à l existence d un prolapsus génital (coefficient de corrélation de Spearman = 0,52 ; p < 0,0001). Après analyse multivariée, la parité est confirmée comme un facteur de risque indépendant de prolapsus génital. Dans cette étude, 44 % des femmes ayant au moins un enfant présentent un prolapsus génital (98 % de stade I) contre 5.8 % des nullipares. Dans l étude italienne (6), les femmes ayant eu un enfant ou plus de deux enfants présentent un risque significativement augmenté de prolapsus utérin par rapport aux nullipares : OR

4 254 Pelvi-périnéologie 2,6 [IC 95 % 1,8-3,8] et OR 3,0 [IC 95 % 2,1-4,3] respectivement, en analyse multivariée). Obésité Les liens entre obésité et prolapsus génital sont moins nets, et contradictoires entre les études. Dans l étude australienne (4), les femmes obèses présentent un risque significativement augmenté de troubles de la statique pelvienne par rapport aux femmes ayant un indice de masse corporelle (BMI inférieur à la normale (OR 2,6 [IC 95 % 1,6-4,3] ; p < 0,001 en analyse multivariée)) ; les limites de BMI ne sont pas précisées. Dans l étude anglaise (3), un BMI 28 kg/m 2 n est pas significativement associé à un prolapsus génital nécessitant une intervention, mais le poids retenu pour l analyse est celui mesuré lors de l inclusion dans l étude (20 à 25 ans auparavant). Dans l étude suédoise (5), le poids des patientes est corrélé de manière significative à l existence d un prolapsus génital (coefficient de corrélation de Spearman = 0,11 p < 0,05). Après analyse multivariée, le poids n est pas identifié comme un facteur de risque indépendant de prolapsus génital. Dans l étude italienne (6), un BMI > 27,2 kg/m 2 est significativement associé à un risque augmenté de prolapsus utérin par rapport à un BMI < 23,8 kg/ m 2 (OR 1,6 [IC 95 % 1,3-1,9] en analyse multivariée). Tabagisme, toux chronique, pathologies respiratoires Comme l obésité, les pathologies respiratoires associées à une toux chronique peuvent être responsables d une hyperpression intra-abdominale. L hypothèse de troubles de la statique pelvienne induits par une hyperpression intra-abdominale a amené beaucoup d auteurs à prendre en compte ce facteur de risque. Dans l étude australienne (4), les femmes souffrant d une toux chronique présentent un risque significativement augmenté de troubles de la statique pelvienne par rapport aux femmes ne toussant pas ou occasionnellement (OR 1,6 [IC 95 % 1,1-2,3] p = 0,023 en analyse multivariée). Dans l étude anglaise (3), le tabagisme n est pas significativement associé à un risque augmenté de prolapsus génital nécessitant une intervention (RR 0,78 [0,57-1,07] p = 0,047 en analyse multivariée). Dans l étude suédoise (5), le tabagisme n est pas corrélé à l existence d un prolapsus génital (coefficient de corrélation de Spearman = 0,02). Dans l étude italienne (6), les femmes fumant plus de 20 cigarettes par jour ne présentent pas un risque significativement augmenté de prolapsus utérin par rapport aux femmes ne fumant pas : OR 1,1 [IC 95 % 0,8-1,5] en analyse univariée). Le tabac n a donc pas été identifié comme un facteur de risque de prolapsus dans les études où il a été analysé (3, 5, 6). Dans l étude australienne (4) une toux chronique est identifiée comme un facteur de risque de troubles de la statique pelvienne, mais il est à noter que dans cette étude l incontinence urinaire d effort est incluse dans les troubles de la statique pelvienne. Facteurs de risque obstétricaux Seules deux études sur cinq (4, 6) ont étudié les facteurs de risque obstétricaux. Seule l étude australienne (4) a étudié de manière relativement détaillée ces facteurs de risque. Ces deux études sont sujettes à des biais importants puisque toutes les données (y compris les données obstétricales) ont été recueillies par interrogatoire des patientes. Dans l étude australienne (4), la prévalence des troubles de la statique pelvienne augmente de façon croissante dans les groupes suivants de patientes : nullipares (12,4 %) ; accouchement par césarienne uniquement (43 %) ; accouchement spontané par voie basse +/ césarienne (58 %) ; extraction instrumentale au moins une fois (64 %). Le très faible taux de troubles de la statique pelvienne chez les nullipares n est pas surprenant dans cette étude puisque elle intéresse des patientes adultes à partir de quinze ans, il est très probable qu une forte proportion des nullipares soit des femmes jeunes (28 % de nullipares et 36 % de femmes de moins de trente-quatre ans dans cet échantillon de population). On retrouve cette notion en analyse multivariée ; par rapport au groupe des nullipares le risque de troubles de la statique pelvienne augmente progressivement en fonction de la voie d accouchement : accouchements par césarienne uniquement (OR 2,5 [IC 95 % 1,5-4,3] p < 0,001) ; accouchements spontanés par voie basse uniquement (OR 3,4 [IC 95 % 2,4-4,9] p < 0,001) ; au moins une extraction instrumentale (OR 4,3 [IC 95 % 2,8-6,6] p < 0,001) ; patientes ayant accouché par césarienne et par voie basse (OR 4,7 [IC 95 % 2,3-9,3] p < 0,001). En excluant les nullipares de l analyse multivariée, on ne retrouve pas de différence significative entre les femmes ayant accouché uniquement par césarienne et celles

5 Lésions pelvi-périnéales induites par l accouchement 255 ayant accouché uniquement par voie basse (OR 1,4 [IC 95 % 0,8-2,2]) ; il existe en revanche une différence significative entre les femmes ayant accouché uniquement par césarienne et celles ayant eu au moins une extraction instrumentale (OR 1.8 [IC 95 % 1,1-2,9]). En combinant les deux types d accouchement par voie basse (spontané et instrumental) et en les comparant avec le groupe des femmes ayant uniquement accouché par césarienne, seule la prévalence des mictions impérieuses est significativement augmentée dans le groupe voie basse (OR 2,2 [IC 95 % 1,1-4,5] p = 0,02). Tous les autres types d incontinence ne sont pas significativement augmentés dans le groupe voie basse : incontinence urinaire d effort (OR 1,5 [IC 95 % 0.9-2,3] p = 0,09) ; incontinence anale aux gaz (OR 1,8 [IC 95 % 0,8-3,8] p = 0,12) ; incontinence anale (aux selles liquides et solides) (OR 1,5 [IC 95 % 0,5-4,9] p = 0,51). Dans le groupe des femmes ayant uniquement accouché par césarienne, la prévalence des troubles de la statique pelvienne n est pas significativement différente selon que la césarienne ait été faite en dehors ou pendant le travail (38,8 % vs 45,3 % respectivement, χ 2 = 0,47 ; p = 0,52). Dans l étude italienne (6), les femmes ayant accouché par césarienne ne présentent pas un risque significativement diminué de prolapsus utérin par rapport à celles ayant accouché par voie basse (OR 0,6 [IC 95 % 0,5-0,8] ; en analyse univariée) ; il n est pas précisé si le groupe césarienne est constitué de femmes ayant accouché uniquement par césarienne. Les femmes ayant accouché d au moins un enfant de plus de g ne présentent pas un risque significativement augmenté de prolapsus (OR 1,2 [IC 95 % 1,0-1,5] ; en analyse univariée). Études cas-témoins Nous avons étudié cinq études cas-témoins rétrospectives (8-12). Trois études ont été exclues de l analyse en raison, soit d un trop faible nombre de cas (8), soit d une définition imprécise des caractéristiques des populations exposées et témoins (9, 10), soit d une absence d analyse multivariée (8-10). L étude de Chiaffarino et al. (11) a comparé 108 femmes de moins de soixante-quinze ans présentant un prolapsus génital de stade 2 ayant nécessité une intervention à 100 femmes de moins de soixantequinze ans indemnes de prolapsus et d incontinence urinaire. Ces dernières, constituant le groupe témoin, ont été admises dans le même centre et pendant la même période en urgence pour des causes autres que gynécologiques ou cancérologiques et ont toutes subi un examen gynécologique. L âge moyen est comparable dans les deux groupes. En analyse multivariée, les facteurs de risque suivants sont associés à un risque significativement augmenté de prolapsus génital de stade 2 : antécédent d au moins deux accouchements par voie basse (OR 4,5 [IC 95 % 1,6-13,1]), antécédents familiaux de prolapsus génital chez la mère (OR 3,2 [IC 95 % 1,1-7,6]). En revanche, les autres facteurs de risque étudiés ne sont pas associés à une modification significative du risque de prolapsus génital de stade 2: antécédent d un seul accouchement par voie basse (OR 3,0 [IC 95 % 1,0-9,5]), antécédent d une (OR 2,2 [IC 95 % 0,7-7,3]) ou d au moins deux grossesses (OR 2,8 [IC 95 % 0,9-8,5]) comparativement aux patientes nullipares, enfant de poids de naissance supérieur à g (OR 0,9 [IC 95 % 0,5-1,6]) ; antécédent d au moins une extraction par forceps (OR 1,3 [IC 95 % 0,6-3,1]) ; antécédent d au moins une césarienne (OR 0.3 [IC 95 % 0,1-1,0]) ; tabagisme (OR 0,7 [IC 95 % 0,4-1,2]), prise d un traitement hormonal substitutif (OR 0,7 [IC 95 % 0,3-1,4]) ; IMC > 26 kg/m 2 (OR 0,9 [IC 95 % 0,5-1,7]). L étude de Moalli et al. (12) a comparé sur une même période deux groupes de patientes ayant toutes accouché du premier enfant dans la même maternité : 80 femmes opérées pour un prolapsus génital associé ou non à une incontinence urinaire d effort et 176 femmes indemnes de troubles de la statique pelvienne pendant les trois ans précédents et ne présentant pas de prolapsus génital supérieur au stade 1 à l examen gynécologique. L âge moyen, la gestité et la parité sont comparables dans les deux groupes. En analyse multivariée, les facteurs de risque suivants sont associés à un risque significativement augmenté de prolapsus génital nécessitant une intervention : extraction du premier enfant par forceps (OR 5,4 [IC 95 % 1,6-18,4]) ; âge maternel < 25 ans lors du premier accouchement (OR 4,0 [IC 95 % 1,9-8,2]), IMC > 26 kg/m 2 (OR 3,0 [IC 95 % 1,6-5,7]), antécédent de chirurgie gynécologique (OR 3,9 [IC 95 % 1,8-8,8]). Dans cette étude, l accouchement spontané par voie basse au cours du premier accouchement n augmente pas significa-

6 256 Pelvi-périnéologie tivement le risque de prolapsus nécessitant une intervention par rapport à la césarienne (OR 2,9 [IC 95 % 0,9-10]) et la prise d un traitement hormonal substitutif pendant au moins 5 ans est un facteur protecteur sur la survenue d un prolapsus utérin (OR 0,1 [IC 95 % 0,03-0,3]). LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE DE PROLAPSUS GÉNITAL D autres facteurs de risque potentiels de prolapsus génital ont été étudiés. Il s agit essentiellement des lésions musculaires et nerveuses du plancher pelvien (objectivées par histologie et/ou études électromyographiques) et des anomalies congénitales ou acquises du tissu conjonctif. Lésions musculaires et nerveuses induites par l accouchement Smith et al. (13) ont comparé les lésions de dénervation du muscle pubococcygien de 105 femmes présentant un prolapsus génital et de 69 femmes asymptomatiques. Ces auteurs ont démontré que les lésions de dénervation du plancher pelvien augmentent avec l âge chez les patientes asymptomatiques et sont significativement augmentées chez les femmes présentant un prolapsus et/ou une incontinence urinaire d effort. Les auteurs n ont pas noté de corrélation entre le degré de dénervation et le nombre de grossesses ou le poids du plus gros enfant à la naissance. Allen et al. (14), dans une étude sur 75 primipares ont montré qu il existait dans les jours suivants un accouchement une diminution significative de la force de contraction de la musculature pelvienne, qui récupère en augmentant de manière significative deux mois après l accouchement, mais sans atteindre les valeurs mesurées en anténatal. Cette même étude a montré qu il existe après l accouchement des lésions de l innervation des muscles du plancher pelvien, objectivées par enregistrement électromyographique (EMG). Gilpin et al. (15), ont comparé les fibres musculaires du muscle pubococcygien chez 16 patientes présentant un prolapsus génital associé ou non à une IUE et chez 11 patientes asymptomatiques. Ces auteurs ont montré qu il existe chez les patientes présentant un prolapsus, une augmentation significative de la proportion des fibres musculaires présentant des lésions histologiques (en relation selon ces auteurs avec des lésions de dénervation partielle). Sultan et al. (16), ont réalisé une étude prospective chez 108 femmes enceintes avant et après accouchement (primipares et multipares). Dans cette étude, l accouchement par voie basse (89 patientes) est associé à une augmentation significative des latences motrices distales du nerf pudendal (LMDNP) et du degré de descente périnéale à l effort sept semaines après l accouchement. Les auteurs notent une corrélation significative entre le degré de descente périnéale et l augmentation des LMDNP. Un faible nombre de patientes a été réévalué à six mois (n = 22) : parmi celles qui présentent des LMDNP anormalement augmentées (> 2 DS) sept semaines après l accouchement (n = 12), deux tiers (8/12) récupèrent des LMDNP dans les limites de la normale. Ceci suggère qu une faible proportion de patientes présente des lésions nerveuses définitives. Les auteurs n ont pas retrouvé de relation significative entre l augmentation des LMDNP et l existence de symptômes d IUE, ni entre le degré de descente périnéale et l existence de symptômes d incontinence anale sept semaines après l accouchement. Il n y a pas non plus de différence significative entre les LMDNP des patientes ayant accouché spontanément par voie basse (n = 74) et celles des patientes ayant bénéficié d une extraction instrumentale (n = 15). Les LMDNP et la descente périnéale à l effort sont significativement augmentées après césarienne en cours de travail (9 patientes) alors qu elles ne sont pas significativement modifiées après césarienne programmée (7 patientes). L accouchement d un enfant de plus de 4 kgs (5 patientes) et une phase d expulsion supérieure à 30 min sont associés à une augmentation significative des LMDNP. Une étude récente (17) a montré que l âge, le statut ménopausique et un antécédent d au moins un accouchement par voie basse sont significativement associées à une diminution de la résistance des ligaments utérosacrés (LUS) (obtenus après hystérectomie abdominale) chez 85 patientes. Cette résistance n est pas significativement différente chez les patientes n ayant accouché qu une fois et celles ayant accouché deux fois ou plus par voie basse.

7 Lésions pelvi-périnéales induites par l accouchement 257 Anomalies du tissu conjonctif Norton et al. (18) ont réalisé une étude chez 108 femmes de plus de trente-cinq ans vues en consultation de gynécologie. Parmi elles, les patientes qui présentent une hyperlaxité ligamentaire (n = 39) ont une prévalence significativement augmentée de cystocèle (89 % vs 58 % ; p = 0,002), de rectocèle (84 % vs 48 % ; p = 0,0002), de prolapsus utérin (66 % vs 29 % ; p = 0,0002). Jackson et al. (9) ont étudié le métabolisme du collagène chez 18 femmes ayant subi une hystérectomie en période périménopausique, dont 8 pour prolapsus. Ces auteurs ont retrouvé une diminution significative de la concentration de collagène au niveau de l épithélium vaginal des patientes présentant un prolapsus génital, associée à une augmentation significative de l activité collagénolytique. CONCLUSION À une époque où les taux de césarienne augmentent dans les pays développés et où le souhait de bénéficier d une césarienne programmée dans la crainte de troubles de la statique pelvienne est exprimé par un nombre croissant de patientes, il est important de collecter un maximum d informations afin d évaluer clairement les facteurs de risque de troubles de la statique pelvienne. Certains facteurs sont nettement identifiés comme facteurs de risque indépendants de prolapsus génital : c est le cas de l âge et de la grossesse. Le risque d être opéré d un prolapsus génital augmente progressivement avec l âge des femmes. Dans l étude de Olsen et al. (7), plus de 10 % des patientes âgées de soixante-dix à soixante-dixneuf ans ont été opérées au moins une fois pour prolapsus et/ou incontinence urinaire d effort. La grossesse augmente également de manière significative le risque de prolapsus génital, il semblerait que la responsabilité de la première grossesse soit prépondérante (4). Il est cependant actuellement impossible de préciser les responsabilités respectives de la grossesse en elle-même et de l accouchement dans la genèse des lésions pelvipérinéales qui vont conduire au développement d un prolapsus génital. Des lésions nerveuses et musculaires périnéales ont été observées par certains auteurs après un accouchement par voie basse ou une césarienne en cours de travail (14, 16), elles n ont pas été observées après une césarienne programmée en dehors du travail (16). Un nombre important de ces lésions vont récupérer à distance de l accouchement (16). L existence d une relation entre ces lésions du post-partum et le développement ultérieur de troubles de la statique pelvienne n est pas connu. Les facteurs de risque obstétricaux sont donc encore mal évalués. On ne dispose actuellement pas de données suffisamment fiables permettant d affirmer qu une césarienne programmée protège contre la constitution ultérieure d un prolapsus génital. Les données sont contradictoires concernant les extractions instrumentales (4, 11, 12). Le poids de naissance ne semble pas être associé de manière indépendante à un risque augmenté de prolapsus génital (6, 11). Le tabagisme n a pas été identifié comme un facteur de risque indépendant de troubles de la statique pelvienne (3, 5, 6, 11). Les données sont contradictoires concernant l obésité (3-6). L existence d une hyperlaxité ligamentaire pourrait favoriser la survenue d un prolapsus génital (18), cette donnée peut être mise en parallèle avec la notion de risque augmenté en cas d antécédent familiaux de prolapsus retrouvé dans une étude (11). L âge et la parité sont donc les deux seuls facteurs de risque de prolapsus génital clairement identifiés. La relative importance des autres facteurs de risque et notamment les facteurs obstétricaux n est toujours pas connue. La plupart des auteurs s accordent sur l origine certainement multifactorielle de ces troubles de la statique pelvienne. Références 1. Allard P, Rochette L (1991) The descriptive epidemiology of hysterectomy, province of Quebec, Ann Epidemiol 1: Cardozo L (1995) Prolapse. In: Whitfield CR, editor. Dehurst s Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. Oxford: Blackwell Science Mant J, Painter R, Vessey M (1997) Epidemiology of genital prolapse : observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 104: Mac Lennan AH, Taylor AW, Wilson DH et al. (2000) The prevalence of pelvic floor disorders and their

8 258 Pelvi-périnéologie relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 107: Samuelsson EC, Arne Victor FT, Tibblin G et al. (1999) Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 180: Progetto Menopausa Italia Study Group (2000). Risk factors for genital prolapse in non-hysterectomized women around menopause. Results from a large cross-sectional study in menopausal clinics in Italy. Eur J Obs Gyn Reprod Biol 93: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO et al. (1997) Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89: Gurel H, Gurel SA (1999) Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 78: Swift SE, Pound T, Dias JK (2001) Case-Control study of etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 12: Rinne KM, Kirkinen PP (1999) What predispose young women to genital prolapse? Br J Obstet Gynaecol 84: Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M et al. (1999) Reproductive factors, family history, occupation and risk of genital prolapse. Eur J Obs Gyn Reprod Biol 82: Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA et al. (2003) Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol 101: 869: Smith ARB, Hosher GL, Warrel DW (1989) The role of partial denervation of the pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine ; a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 96: Allen RE, Hosker GL, Smith ATB et al. (1990) Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 97: Gilpin SA, Gosling JA, Smith ARB et al. (1989) The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine ; a histological and histochemical study. Br J Obstet Gynaecol 96: Sultan AH, Kamm MA, Hudeson CN (1994) Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 101: Reay Jones NHJ, Healy JC, King LJ et al. (2003) Pelvic connective tissue resilience decreases with vaginal delivery, menaupose and uterine prolapse. Br J Surg 90: Norton PA, Baker JE, Sharp HC et al. (1995) Genito urinary prolapse and joint hypermobility in women. Obstet Gynecol 85: Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF et al. (1996) Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 347: