DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Année : 2016

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1 DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Année : 2016 Renseignements et informations : Secrétariat des sports et de la vie associative : * * * * * * Dossier à renvoyer dument complété avant le 11 janvier 2016 à : DIRECTION EDUCATION JEUNESSE SPORT ET VIE ASSOCIATIVE 17 rue Delapierre VERNEUIL-SUR-SEINE Cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION NOM DE L ASSOCIATION : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :.. ADRESSE POUR ENVOI DU COURRIER (si différent) : SITE INTERNET :. ADRESSE ÉLECTRONIQUE :...@... NOM, PRÉNOM ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE EN CHARGE DU PRÉSENT DOSSIER :. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DATE DE DÉCLARATION EN PRÉFECTURE : DATE DE PUBLICATION AU JO :.. NUMÉRO RNA OU RÉCEPISÉ PRÉFECTURE : NUMÉRO DE SIREN/SIRET :..... ETES-VOUS AFFILIES À UNE FÉDÉRATION : départementale régionale nationale NOM DE LA FÉDÉRATION :... Association reconnue d utilité publique : oui non Association agréée Jeunesse et Sports : oui non Si oui numéro et date de l agrément :. Votre association dispose-t-elle d un expert comptable? oui non Si oui, lequel (nom et coordonnées) :.. Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Si oui, lequel (nom et coordonnées) :... 1

2 LES DIRIGEANTS DE L ASSOCIATION Président :... Téléphone :. Adresse électronique : Trésorier : Portable :... Téléphone :. Adresse électronique : Secrétaire : Portable :... Téléphone :. Adresse électronique : Membre du bureau :.. Portable :.. Fonction : Membre du bureau :.... Fonction : Membre du bureau :.... Fonction : Membre du bureau :.... Fonction : Membre du bureau :.... Fonction : Membre du bureau :.... Fonction :

3 FONCTIONNEMENT DE L ASSOCIATION DESCRIPTION DU PROJET ASSOCIATIF ET DES ACTIVITÉS HABITUELLES DE L ASSOCIATION : TERRITOIRE D ACTION DE L ASSOCIATION : Communal Intercommunal Autre (à préciser). Montant de la licence pour les associations sportives :. MONTANT DE LA COTISATION : Adultes Adhésion Assurance Jeunes (moins de 18 ans) Demandeurs d emplois De plusieurs membres d une même famille Extras Muros Autres (précisez) :... LES ADHERENTS DE L ASSOCIATION POUR LA SAISON 2014/2015 NOMBRE D ADHÉRENTS DE L ASSOCIATION NOMBRE D AHÉRENTS VERNOLIENS Nombre total d adhérents ENFANTS DE 0 À 12 ANS Verneuil-sur-Seine Vernouillet Triel-sur-Seine Communes extérieures Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL.. Nombre total d adhérents JEUNES DE 13 À 17 ANS Verneuil-sur-Seine Vernouillet Triel-sur-Seine Communes extérieures Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL.. Nombre total d adhérents ADULTES DE PLUS DE 18 ANS Verneuil-sur-Seine Vernouillet Triel-sur-Seine Communes extérieures Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL.. Nombre total d adhérents RECAPITULATIF Verneuil-sur-Seine Vernouillet Triel-sur-Seine Communes extérieures Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL Garçons Filles TOTAL.. 3

4 LES ENCADRANTS, SALARIES ET BENEVOLES INDEMNISES DE L ASSOCIATION NOM PRÉNOM FONCTION AU SEIN DE L ASSOCIATION / DU CLUB DIPLÔMES (pour les encadrants, intervenants, entraîneurs) Montant annuel des salaires / indemnisations TOTAL DES REMUNERATIONS ET INDEMNISATIONS PAYEES PAR L ASSOCIATION NOMBRE DE BENEVOLES NOMBRE DE SALARIÉS NOMBRE DE TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS AIDE EN NATURE ACCORDEE A L ASSOCIATION 1) MISE À DISPOSITION ANNUELLE DE LOCAUX PAR LA VILLE : oui non SI OUI, PRÉCISEZ LES UTILISATIONS : Lieu / salle Jour (s) d utilisation Horaires d utilisation Type de public accueillis (enfants, ados, adultes, seniors) 2) AUTRES AIDES : (photocopies, matériels, ).. 4

5 NATURE DE LA DEMANDE DE SUBVENTION DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT (un budget prévisionnel détaillé de l association devra être annexé) MONTANT SOLLICITÉ : ELEMENTS COMPLEMENTAIRES : Vous avez peut être bénéficié l année précédente, ou demandé pour l année en cours, d autres aides publiques ou subventions. Dans ce cas, vous devez remplir le tableau ci-dessous. Subventionneur Etat Conseil régional IDF Conseil général 78 Ville de Verneuil Ville de.. Ville de.. Centre National pour le Développement du Sport Autres (préciser) (prévues ou demandées) Montant Motif de l aide Montant Motif de l aide PARTICIPEZ VOUS À DES MANIFESTATIONS DE LA VILLE : oui non Si oui, lesquelles et de quelle(s) façon(s) :... PARTICIPEZ VOUS À DES ACTIONS / INITIATIVES DES STRUCTURES DE LA VILLE : oui non Si oui, lesquelles et avec quelles structures : (petite enfance, enfance, jeunesse, sports, social, culture, seniors ).. 5

6 COMPTE DE RESULTATS : du 01/01/2015 au 31/12/2015 DÉPENSES RECETTES Achats Alimentation Produits entretien Fournitures administratives Fournitures petit équipement Carburant Autre fournitures et marchandises Services extérieurs Location mobilière et immobilière Chauffage / électricité Entretien et réparation Assurance Documentation Autres (à préciser) Produits En caisse au 01/01/2015 En banque au 01/01/2015 Sur CCP au 01/01/2015 Autres au 01/01/2015 (à préciser) Produits de gestion courante Cotisations / licences des adhérents Sponsors partenaires Autres (à préciser) Autres services extérieurs Rémunération intermédiaires et honoraires Déplacements, missions et réceptions Frais postaux et télécommunications Frais financiers / bancaires Impôts et taxes Charges de personnel Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel Charges exceptionnelles Subventions accordées par l association (préciser le bénéficiaire) Subventions Subvention Ville de Verneuil Subvention Ville de Vernouillet Subvention Autres villes Subvention Conseil général Subvention Conseil régional Subvention Etat (dispositif à préciser) Autres subventions (à préciser) Recettes provenant des initiatives de l association Produits financiers Intérêts Autres Divers Résultat de l exercice (Bénéfice) TOTAL DEPENSES Résultat de l exercice (Déficit) TOTAL RECETTES SOLDE CAISSE AU 31/12/2015 : SOLDE BANQUE OU CCP AU 31/12/2015 :... AUTRE (compte, épargne, SICAV ) AU 31/12/2015 (à préciser) : 6

7 BUDGET PREVISIONNEL 2015 : du 01/01/2016 au 31/12/2016 DEPENSES Montant RECETTES Montant Solde débiteur année 2015 Solde créditeur année 2015 Achat Fournitures d entretien, de petit équipement, administratives,... Services extérieurs Location, entretien, réparations, assurances, documentation,... Autres services extérieurs Déplacements, missions, réceptions, frais postaux, services bancaires,... Impôts et taxes Charges de personnel Rémunération et charges sociales Autres charges de gestion courante Charges exceptionnelles Charges financières Autres charges TOTAL DES CHARGES Ventes de produits : Produits finis, marchandises, services Subventions d exploitation : Dons et legs : De la ville de Verneuil Du conseil général Du conseil régional Autre (à préciser ) Autres produits de gestion courante Cotisations Produits exceptionnels Produits financiers Autres produits TOTAL DES PRODUITS ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné (e), (Nom et Prénom)..., Président (e) de l Association,. - Certifie que l association est régulièrement déclarée, - Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, - Demande une subvention de : au titre du fonctionnement courant de l association au titre d une action ou d un projet spécifique - M engage à satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l attribution éventuelle d une subvention (notamment à fournir la justification de l emploi des fonds accordés et à tenir à la disposition des fonctionnaires qualifiés tous livres et pièces comptables), - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association. Fait à Le. Signatures : Le Président Le Secrétaire Le Trésorier 7

8 PARTIE RÉSERVÉE AUX ASSOCIATIONS SPORTIVES PALMARES SPORTIF DE LA SAISON 2014 / 2015 TITRES DEPARTEMENTAUX NOM PRÉNOM FÉDÉRATION TITRE DATE LIEU TITRES REGIONAUX NOM PRÉNOM FÉDÉRATION TITRE DATE LIEU TITRES NATIONAUX NOM PRÉNOM FÉDÉRATION TITRE DATE LIEU 8

9 DEMANDE DE SUBVENTION ACTION ou PROJET Année : 2016 Renseignements et informations : Secrétariat des sports et de la vie associative : * * * * * * Dossier à renvoyer dûment complété à : DIRECTION EDUCATION JEUNESSE SPORT ET VIE ASSOCIATIVE 17 rue Delapierre VERNEUIL-SUR-SEINE Cocher la case correspondant à votre situation : Nouvelle action Renouvellement d une action NOM DE L ASSOCIATION PORTEUSE DE L ACTION / DU PROJET: PERSONNE RESPONSABLE DE L ACTION / DU PROJET : Nom : Prénom : Fonction au sein de l association :... Téléphone : Courriel Accord du bureau ou du Président lors de l Assemblée du :./../. PRESENTATION DE L ACTION INTITULÉ : OBJECTIF(S) DE L ACTION : A quel(s) besoin(s) cela répond-il? Qui a identifié ce besoin? 9

10 DESCRIPTION DE L ACTION PUBLIC BÉNÉFICIAIRE : catégories - Sociales, âges, sexe, nombre, MOYENS MIS EN OEUVRE : Moyens humains :.. Moyens matériels :. Moyens financiers :.. DATE (S) DE MISE EN OEUVRE PREVUE : 10

11 Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, canton, communauté d agglomération, département, ). Préciser le nom du territoire concerné (s) : DURÉE PRÉVUE (nombre de mois ou d années) : INFORMATION COMPLÉMENTAIRE ÉVENTUELLE : BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION DEPENSES Montant RECETTES Montant Achat Fournitures d entretien, de petit équipement, administratives,... Services extérieurs Location, entretien, réparations, assurances, documentation,... Autres services extérieurs Déplacements, missions, réceptions, frais postaux, services bancaires,... Subventions d exploitation : De la ville de Verneuil Du conseil général 78 Du conseil régional IDF Autre (à préciser) Impôts et taxes Charges de personnel Rémunération et charges sociales Autres charges de gestion courante Charges exceptionnelles Charges financières Autres charges TOTAL DES CHARGES Autres produits de gestion courante Cotisations Produits exceptionnels Produits financiers Autres produits TOTAL DES PRODUITS La subvention de représente. % du total des produits. (montant attribué / total des produits) x 100 Si en 2015 vous avez reçu une subvention d action de la ville de Verneuil, la demande de subvention d action 2016 ne sera pris en compte qu après réception du bilan détaillé et chiffré de l action réalisée en 2015 accompagné des justificatifs de l emploi des fonds accordés au titre de l action prévue. 11

12 LISTE DES PIECES A JOINDRE A TOUT DOSSIER DE DEMANDE DE SUVENTION statuts, parution aux JO, récépissé de la sous préfecture (pour les premières demandes), compte-rendu de l Assemblée Générale de 2015, copie des modifications éventuelles des statuts de l association, dernier rapport d activité (moral et financier), un RIB, pouvoir donné au signataire si le représentant légal ne peut signer lui-même, comptes approuvés du dernier exercice clos, justificatif non nominatif des licenciés provenant de votre fédération ( pour les associations sportives). documents présentant les tarifs de l association. Tout dossier de demande de subvention incomplet ou hors délai (11 janvier) ne sera pas recevable. 12