VASCULARISATION DES LAMBEAUX
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- Jean-Claude Bruneau
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1 VASCULARISATION DES LAMBEAUX Marc Revol Jean-Marie Servant 1. Vascularisation de la peau 2. Lambeaux cutanés 3. Lambeaux musculo-cutanés 4. Lambeaux fascio-cutanés 5. Classification des lambeaux DIU d anatomie appliquée à la chirurgie plastique Vascularisation de la peau Epiderme : avasculaire Hypoderme :voie de transit pour les vaisseaux Derme :plexus dermiques et sous-dermiques, base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau distributeur alimenté par des artères Cutanées directes (> lambeaux cutanés axiaux) Musculo-cutanées (> lambeaux musculo-cutanés) Septo-cutanées (> lambeaux fascio et septo-cutanés) Neuro-cutanées (?) Nakajima 1986 Nakajima H, FujinoT, AdachiS :A new concept of vascularsupplyto the skin and classification of skin flaps according to their vascularization. Ann Plast Surg, 1986, 16: A. Cutanées directes B. Septo-cutanées directes (grosses) C. Cutanées directes d artères musculaires D. Perforantes d artères musculaires (gros calibre) E. Septo-cutanées (petites, échelonnées) F. Perforantes musculo-cutanées (petit calibre) Les plexus dermiques et sous dermiques sont alimentés par les plexus sous-cutanés et fasciaux, qui recoiventeux-mêmes leur vascularisation des muscles et des septapar l intermédiaire de 6 types d artères. B et E passent par un septum D et F traversent d abord un muscle A, B, C, E vont directement à la peau 1
2 2. Lambeaux cutanés Chaque artère cutanée vascularise 3 territoires Territoire cutané propre (anatomique, au repos) Territoire dynamique (chirurgical ou à l effort) Territoire potentiel (maximum) Entre deux territoires cutanés voisins (Taylor) : Anastomoses artérielles à plein canal ou rétrécies (choke-vessels) Anastomoses veineuses avalvulées(oscillantes) Deux sortes de lambeaux cutanés : Lambeaux cutanés «au hasard» Lambeaux cutanés «axiaux» Notion de point pivot Notion de BPV Notion de réseau vasculaire anastomotique Lambeaux cutanés «au hasard» Tracés selon des règles géométriques (et non anatomiques), ils survivent par les plexus dermiques sile rapport L/l < 1,5 (sauf tête et cou : 3) 3 types de lambeaux cutanés «au hasard» Milton S.H.Pedicledskin flaps: the fallacyof the length: width ratio. BrJ Plast Surg, 1970, 57: Avancement 2. Rotation 3. Transposition L élément déterminant de la survie du lambeau est sa surface totale. Avancement Triangles de Burrow Lambeaux en «H» Plasties en V-Y ou Y-V 2
3 Rotation Transposition Plastie en Z Plastie en Z asymétrique Plastie en IC A. Série parallèle et continue B. Série parallèle et discontinue C. Série opposée 3
4 Plastie en trident = 2 plasties en Z asymétriques + une plastie en Y-V Lambeau latéro-losangique (LLL) de Dufourmentel (1963) = variante du «Limberg flap» (1966) Lambeaux cutanés «axiaux» Survivent grâce à un axe vasculaire anatomique, avec un rapport L/l très supérieur à 1,5 Trois exemples historiques : Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne, 1946) Lambeau delto-pectoral (Backamjian, 1965) Lambeau inguinal (Mc Gregor et Jackson, 1972) Mc Gregor IA, Morgan G. Axial and randompattern flaps. BrJ Plast Surg, 1973, 26: ,5 Artère et veine satellites (Ex. Lambeaux frontaux ABCD, lambeau inguinal E) «Raquette» possible : augmente la longueur améliore le point pivot Désépidermisation du pédicule («îlot» cutané en un seul temps) Trois sortes de lambeaux cutanés axiaux (Servant) : artère et veine satellites artère prédominante veine prédominante Pédicule sous-cutané «Ilot vasculaire» vrai (et possibilité de lambeau libre) Artère prédominante (Ex. lambeau temporo-frontal, Littler) Veine prédominante (Ex. lambeau en drapeau ABC, frontal émissaire DE) La mise en raquette (désépidermisée ou non) fait courir un risque de nécrose distale La désépidermisation proximale ne fait pas courir de risque si la largeur du pédicule est conservée Le risque de nécrose est majeur lorsque le lambeau est levé en îlot vasculaire (survie possible uniquement par retour veineux forcé) Transfert libre viable à condition d assurer une anastomose veineuse distale si elle est possible «Raquette» possible, mais à manche large «Drapeau» possible, mais à hampe large Désépidermisation possible (un seul temps) Pédicule sous-cutané possible (lambeaux frontaux médians) Ilot vasculaire parfois possible 4
5 Notion de «point pivot» Notion de basse pression veineuse Situé à la base du pédicule, du côté opposé au sens de la mobilisation La découpe en raquette ne présente que des avantages lorsqu elle est possible BPV distale : où les veines profondes se jettent dans les veines superficielles (saphènes, céphalique, basilique) BPV proximale : où les veines superficielles se jettent dans les veines profondes (orbites, base du cou, aisselles, sternum, régions inguinales) BPV secondaire : retour veineux du territoire cutané propre d une artère musculaire (perforantes musculocutanées) Conséquences pratiques +++ : curage inguinal (résection cutanée) extension cutanée des lambeaux (éviter les zones à BPV) Notion de réseau vasculaire anastomotique 3. Lambeaux musculo-cutanés P1 : Point de fin de réseau vasculaire anastomotique efficace (PFRVAE) Autonomisation de la portion distale d un très long lambeau cutané = déplacement distal de son PFRVAE Classification de Matheset Nahai(1981) : classique, mais sans intérêt pratique. Type 1 : un seul pédicule vasculaire (TFL, gastrocnémiens) Type 2 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires incapables de vasculariser tout le muscle (gracilis, soléaire, trapèze) Type 3 : deux pédicules dominants (rectus abdominis, gluteus maximus) Type 4 : pédicules segmentaires multiples (sartorius, tibialis anterior) Type 5 : un pédicule dominant, des pédicules accessoires capables de vasculariser tout le muscle (latissimus dorsi, pectoralis major) 5
6 Lambeaux musculocutanés avec un pédicule dominant (grand dorsal, grand pectoral) Lambeaux musculo-cutanés avec plusieurs pédicules étagés (gracilis, soléaire) Lambeaux musculo-cutanés avec 2 pédicules opposés anastomosés (rectus abdominis) 4. Lambeaux fascio-cutanés PontenB.The fascio-cutaneousflap: itsuse in soft tissue defects of the lower leg. BrJ Plast Surg, 1981, 34: HaertschP.The surgicalplane in the leg. BrJ Plast Surg, 1981, 34: Le réseau vasculaire périfascial est situé de part et d autre du fascia, mais surtout à sa face superficielle. Il est alimenté par 3 sortes d artères : 1. Branches cutanées (rares, et satellites de nerfs sensitifs) 2. Branches perforantes musculo-cutanées (moins rares) 3. Branches septo-cutanées (les plus nombreuses, étagées le long des septa intermusculaires et provenant des axes principaux du membre) La préservation du fascia (5) permet de préserver l arcade vasculaire anastomotique longitudinale (4)qui relie les vaisseaux perforants musculo-cutanés. 1. Epiderme. 2. Derme. 3. Hypoderme. 4. arcade vasculaire. 5. fascia. 6. Muscle 6
7 5. Classification des lambeaux Cas particulier : les lambeaux «à méso vasculaire axial» (Servant) (ex. antibrachial radial, ulnaire, interosseux postérieur, péronier) Particularités : 1. Flux très faible ( > pontage artériel dangereux) 2. Pression de perfusion identique en tous points du lambeau ( > sevrage dangereux) Multiples classifications. Aucun consensus. Jean-Luc Cariou(1995) a proposé d associer les 5 critères suivants : Préparation éventuelle Site donneur Structure tissulaire Mode de prélèvement du pédicule Mode de transfert sur la zone receveuse nulle, doppler, angiographie, expansion, autonomisation Artère d origine Cutané, graisseux, fascial, musculaire, osseux, pluritissulaire Cutané, graisseux, fascial, musculaire, vasculaire, vasculo-nerveux Pédiculé (îlot antérograde ou rétrograde) ou revascularisé 7
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